Щодо цього питання навіть серед діабетологів немає одностайної думки. Проте люди з предіабетом потребують медичної допомоги, аби їхні історії хвороби частіше перетворювалися на історії одужання.
Наскільки це реальна мета, які медичні втручання і в якому обсязі потрібні, аби її досягти?
Про це «ВЗ» розповідає лікар-ендокринолог, діабетолог, завідувачка науково-консультативним відділом амбулаторно-профілактичної допомоги хворим з ендокринною патологією ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Валерія Орленко.
Діагностика і профілактика предіабету
Валерія Орленко, Лікар-ендокринолог, діабетолог, доктор медичних наук
ВЗ Предіабет — це стан чи захворювання?
— Дотепер вважається, що предіабет — це стан, за якого порушення вуглеводного обміну призводить до високого ризику розвитку цукрового діабету при тих значеннях рівня глюкози плазми крові, яких ще не достатньо для встановлення діагнозу «цукровий діабет».
Однак нині з’являється все більше даних, що змушують вважати предіабет саме захворюванням. Адже ті метаболічні зміни, що їх спостерігаються на початкових етапах порушення вуглеводного обміну (тобто в стані предіабету) можуть призводити до мікро- і макросудинних ускладнень, зокрема з боку серцево-судинної системи та органа зору з розвитком ретинопатії.
У стані предіабету від початку від початку метаболічних змін до клінічної маніфестації цукрового діабету 2 типу (ЦД2Т), приблизно 20% пацієнтів вже мають ті чи інші ускладнення.
Отже, поки ми вживаємо формулювання «стан», але, коли буде накопичено достатньо даних, предіабет, швидше за все, трактуватимуть як захворювання.
ВЗ Які ознаки/симптоми зазвичай вказують на предіабет, хто в групі ризику?
— Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA) 2020 року, можливість обстеження на предіабет і ЦД2Т слід розглянути в безсимптомних дорослих із факторами ризику (ФР) і всіх осіб віком від 45 років. Передусім, перевірити стан вуглеводного обміну (як мінімум!) у пацієнтів цієї групи необхідно у разі наявності наведених нижче факторів:
- Низька фізична активність;
- наявність діабету в родичів першого ступеня;
- жінки, які народили дитину понад 4 кг або мали гестаційний ЦД;
- артеріальна гіпертензія (≥140/90мм рт. ст.) або застосування антигіпертензивної терапії;
- Рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності <0,9 ммоль/л та/або рівень тригліцеридів (ТГ) >2,82 ммоль/л (їх значення важливіше, ніж рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності);
- Інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (ІР) (наприклад, ожиріння, синдром полікістозних яєчників);
- Анамнез серцево-судині захворювання
Потрібно зауважити, що певні захворювання характеризуються поганою чутливістю до інсуліну (або інсулінорезистентністю). Серед них окрім ожиріння — полікістоз яєчників та серцево-судинні захворювання (дисліпідемія, артеріальна гіпертензія тощо).
Хочу наголосити: головною основою для зниження захворюваності на цукровий діабет є популяризація здорового способу життя і раннє виявлення груп ризику щодо предіабету. Брати участь у цьому мають усі лікарі та й самі пацієнти.
Для цього є спеціально розроблені зручні й прості у використанні опитувальні анкети, тести, шкали тощо.
Приміром, тест FINDRISC для оцінки ступеня ризику розвитку цукрового легко знайти у відкритих джерелах, і лікарі можуть рекомендувати його пацієнтам для самостійного проходження. Це всього 8 запитань з легкою інтерпретацією відповідей за сумою балів.
ВЗ Із чого складається лабораторна діагностика?
— Підтвердити або спростовувати припущення предіабетичного стану у пацієнта лікар може за допомогою оцінки вуглеводного обміну:
- аналізу глікованого гемоглобіну (глікогемоглобін, А1с(HbA1c).
Це показник середнього рівня гемоглобіну крові щонайменше за 3 місяці. При предіабеті він перебуватиме у межах 5,7–6,4%.
При цьому варто звернути увагу на те, що рівень глікогемоглобіну ˂5,7 означає відсутність порушень вуглеводного обміну, а от глікований гемоглобін 6,5% уже є підставою для встановлення діагнозу «цукровий діабет»;
- тесту глюкози крові натщесерце.
Відповідно до критеріїв Американської діабетичної асоціації (ADA) 2021 року підтвердженням предіабету є показники 5,6–6,9 ммоль/л (у плазмі крові) на відміну від раніше прийнятих рівнів глюкози крові натще, що коливалися від 6,1 до 6,9 ммоль/л.
Загалом, рівень глюкози крові натщесерце – це один з показників наявності або відсутності інсулінорезистентності;
- глюкозо-толерантного перорального тесту (або тест із глюкозним навантаженням). Рівень глюкози крові визначається натщесерце та через 2 години після вжитих пацієнтом 75 г безводної глюкози.
Показник через 2 години 7,8–11,1 ммоль/л свідчить про порушення толерантності до глюкози або стан предіабету.
Дізнайтеся більше: Ризик розвитку предіабету можна буде визначити за станом кришталика ока
Ускладнення при предіабеті
ВЗ Чи властиві предіабету такі кардіальні та ренальні ризики, як при цукровому діабеті?
— Коли у людини виявляють предіабет, необхідно впливати на всі фактори ризику так само, як і при цукровому діабеті. Тобто акцент потрібно робити на:
- оптимізації маси тіла;
- оптимізації рухової та фізичної активності — не менш ніж 150 хвилин/тиждень індивідуально підібраних фізичних навантажень середньої інтенсивності (частота серцевих скорочень має збільшуватися на 10–15%);
- стабілізації артеріального тиску в межах прийнятих цільових рівнів;
- заходах для покращення ліпідного обміну.
ВЗ Є якісь спеціальні рекомендації щодо виду фізичних навантажень і як оцінити, чи їх достатньо?
— Вибираючи інтенсивність фізичної активності, людина має орієнтуватися на самопочуття (воно не повинне погіршуватися), пришвидшення пульсу до 15% та загальний стан здоров’я. Крім того, хорошою ознакою адекватного навантаження є поява потовиділення під час фізичної активності.
Важливо, аби заняття були комфортними для людини: будуть це піші прогулянки в дещо пришвидшеному темпі чи скандинавська ходьба, пробіжки, плавання, йога, аеробні тренування у фітнес-залі тощо.
У деяких ситуаціях можна і потрібно додати силові навантаження, приміром, при саркопенії (віковій атрофічній дегенеративній зміні скелетних м’язів, що призводить до поступової втрати м’язової маси) потрібно додати силових навантажень шляхом зменшення кардіальних. Тривалість занять при цьому також має бути зменшена.
Так чи інакше, але переоцінити значення фізичної активності при цукровому діабеті неможливо. Не існує кращої та більш фізіологічної й ефективної стратегії для зниження інсулінорезистентності, аніж фізичні навантаження. Адже, коли працюють м’язи, активуються транспортери глюкози, які доправляють її із крові у м’язи.
ВЗ Чи справедливе твердження про те, що єдиною відмінністю предіабету від ЦД є той факт, що предіабет виліковний?
— Предіабет дійсно може не перейти в діабет. Доклавши певних зусиль для модифікації або повного усунення чинників ризику розвитку цукрового діабету, людина може ніколи не захворіти на цукровий діабет!
Деяких із цих чинників можна позбутися повністю, наприклад:
- надмірної маси тіла та ожиріння;
- абдомінального ожиріння;
- низької фізичної активності;
- куріння;
- нераціонального харчування.
На інші ми, на жаль, можемо впливати лише частково:
- порушення сну;
- стрес і депресія;
- склад мікробіоти;
- стійких вплив органічних забруднювачів (розчинників, пестицидів тощо).
За даними різних досліджень, приблизно у 50% людей із предіабетом розвинеться цукровий діабет протягом 10 років. Але, враховуючи, що, за даними Міжнародної діабетичної федерації (IDF), станом на 2020 рік в Україні було щонайменше півтора мільйони осіб із предіабетом, миритися з таким станом речей не можна.
На жаль, свій вклад внесла і пандемія COVID-19. По-перше, через епідеміологічну ситуацію пацієнти відкладали свої візити до лікаря, тож певною мірою погіршилася виявляємість захворювання. По-друге, вимушені обмеження у пересуваннях, відвідуваннях спортивних майданчиків, фітнес-залів тощо у поєднанні з доволі високим рівнем стресу в людей призвели до стрімкого загострення і без того болючої проблеми поширеності надмірної маси тіла та ожиріння серед населення.
Крім того, потрібно враховувати ще й такий аспект, як генетична схильність. Тож людина із генетичною схильністю до цукрового діабету завжди в групі ризику.
Тому ще раз наголошую, що головні засоби профілактики розвитку цукрового діабету — оптимізація маси тіла та фізична активність. Навіть зниження маси тіла на 7–10% від вихідної матиме позитивний вплив, адже в основі предіабету лежить нечутливість до інсуліну, і знизити її або навіть усунути можна абсолютно фізіологічним шляхом — зменшенням маси тіла та збільшенням фізичної активності.
Чинники, що сприяють зростанню захворюваності на цукровий діабет
- подовження середньої тривалості життя людей;
збільшення в структурі населення частки осіб зі спадковою схильністю до ЦД;
-
- інтенсифікація темпів життя;
- погіршення екологічної та соціальної ситуації;
- нераціональне харчування, що у поєднанні з гіподинамією призводить до зростання кількості осіб з ожирінням;
- підвищення частоти хронічних серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, атеросклероз, ішемічна хвороба серця);
- поліпшення виявлення хвороби.
Лікування предіабету
ВЗ Який план дій лікаря щодо пацієнта із встановленим предіабетом?
— Звичайно, пацієнта зі встановленим предіабетом не бажано випускати з поля зору. Надалі необхідно щороку контролювати стан вуглеводного обміну.
Якщо ж людина має фактори ризику, але предіабету виявлено не було, рекомендується кожні три роки проводити тестування на предіабет.
Жінки, у яких був гестаційний цукровий діабет в анамнезі щороку мають проходити відповідні обстеження. Адже вони належать до групи ризику щодо порушення вуглеводного обміну.
ВЗ Чи потрібно лікувати предіабет і як?
— Сьогодні є фармакологічні препарати, дозволені для застосування в лікарській практиці в Україні, які можна рекомендувати для пацієнтів з предіабетом. Найефективнішими вони є для:
- людей з ІМТ ˃30–35 (тобто для пацієнтів з ожирінням);
- людей віком понад 60 років;
- жінок із гестаційним цукровим діабетом в анамнезі.
Але всім пацієнтам з предіабетом, особливо якщо А1с(HbA1c) ˃6%, рекомендоване вживання метформіну. На сьогодні це єдиний препарат, який входить до різних рекомендацій з лікування предіабету.
Починають фармакотерапію з дози 500 мг, а далі титрують залежно від динаміки зниження рівня глікемії натщесерце або постпрандіальної глікемії, або показника А1с(HbA1c).
Дізнайтеся більше: Зміни в алгоритмі лікування цукрового діабету: чого чекати?
ВЗ Чи призначають при предіабеті препарати нових класів НЗКТГ-2 та агоністів ГПП-1?
— Нині тривають клінічні дослідження ефективності застосування цих препаратів для пацієнтів з предіабетом. Ці препарати призначають і пацієнтам без цукрового діабету при серцевій недостатності та хронічній хворобі нирок. Адже їхня ефективність і безпечність для таких пацієнтів доведена результатами багатьох досліджень. Але до рекомендацій відносно корекції стану предіабету вони поки не увійшли.
Час покаже, можливо, вони виявляться ефективними і для корекції вуглеводного обміну на самих ранніх етапах його порушення.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
