Боротьбу з інсультом визнали пріоритетним напрямком Програми медичних гарантій. З липня тариф на цю послугу було підвищено майже у 1, 5 разу. Нині її надають заклади, які відповідають підвищеним вимогам. Чи ж відбулися зміни на краще в діагностиці й лікуванні пацієнтів?
Скільки лікарень «озброєно» на боротьбу?
Інсульти залишаються однією з основних причин смертності українців. Госпітальна летальність таких хворих в Україні три роки поспіль залишалася однією з найвищих у Європі (серед хворих на геморагічний інсульт вона дещо знижувалася, на ішемічний залишалася практично незмінною). Тож завданням номер один було визнано створення мережі закладів, які були б спроможними надавати допомогу при інсульті на сучасному рівні. Основними вимогами до них при контрактуванні з НСЗУ стали наявність обладнання для нейровізуалізації (КТ або МРТ), спеціалістів необхідної кваліфікації, а також можливостей для проведення тромболізису та забезпечення роботи закладу в цілодобовому режимі. В цілому НСЗУ законтрактувала 192 таких заклади. Починаючи з 1 квітня їм вже виплачено 917,2 млн. грн. (з 1 липня ставку за пролікований випадок інсульту збільшено з 19 332 грн до 26 947 грн.). За даними НСЗУ за цей час маршрутизація пацієнтів з інсультами покращилася на 16% (з 1 квітня там проліковано понад 31 тис пацієнтів). Натомість у 2018 році таких хворих госпіталізували до 729 закладів, 584 з яких не мали необхідного обладнання, а належну діагностику могли проводити лише у 145.
На пріоритетну послугу «потрапляють» не всі
На жаль, до сьогодні пацієнтів з підозрою на інсульт не завжди везуть і лікують в профільних закладах, які уклали договори на пріоритетну послугу. «Пощастило» у правильній маршрутизації приблизно 68% хворим (при тому, що у 2020 році їх кількість збільшилася), решта опинилися не в спеціалізованих, а у найближчих до місця проживання чи виклику «швидкої» лікарнях, до яких гроші за пріоритетним тарифом не прийшли, тож і розраховувати на сучасну терапію інсульту там не доводиться. При тому, що у спеціалізованих закладах якість лікування значно підвищилася. Зокрема, у 2020 році зросла кількість тромболітичних терапій у пацієнтів з ішемічним інсультом. У закладах, які законтрактовані за пріоритетним пакетом, їх проводять у 3, 8% випадків ( цільове значення цього показника в розвинених системах охорони здоров’я – 10-15%).
Хоча це питання ще потрібно детальніше аналізувати, адже діагноз інсульту можна встановити виключно через проведення нейровізуалізації, яку найчастіше неможливо зробити в неспеціалізованих закладах. Тому ймовірно, що не всі пацієнти, які потрапили у ці лікарні, дійсно мали інсульт.
Маршрут – чіткий і регламентований у часі
Тому МОЗ України нещодавно затвердило Порядок надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з підозрою на інсульт. Він покликаний скоригувати їх маршрутизацію у спроможні заклади, які відповідають вимогам НСЗУ, а також мінімізувати затримки на кожному її етапі. Тож вказано й вимоги щодо часу роботи бригади лікарів на місці події, необхідний для встановлення попереднього діагнозу та стабілізації стану пацієнта (не більше 20 хвилин, що відповідає європейському стандарту). Тобто хворого мають якнайшвидше спрямувати до лікарні, де забезпечена цілодобова можливість нейровізуалізації, і не в приймальне відділення чи відділення ЕМД, а одразу до кабінету томографії – для проведення диференційної діагностики, після чого передати мультидисциплінарній команді. Тож місцева влада має подбати про розробку відповідних маршрутів на своїй території. Хоча аби всі їх неухильно дотримувалися, потрібно не лише змінити логістику, а й провести відповідне навчання персоналу і зацікавити його в дотриманні «правил руху».
Стимули замість покарання
МОЗ та НСЗУ напрацювали пропозиції щодо змін в ПМГ- 2021, які стимулюватимуть центри ЕМД до правильної маршрутизації – за скерування певної частки пацієнтів з підозрою на інсульт у спеціалізовані заклади вони отримуватимуть підвищувальний коефіцієнт. Водночас планується заохотити й спеціалізовані заклади до більш сучасного лікування. Нині діє єдиний тариф, у наступному році можуть бути запроваджені коригувальні коефіцієнти за проведення тромболізису та тромбекстракції. Також передбачається збільшення загального тарифу на лікування інсульту і видатків на ці послуги в цілому, оскільки заплановано, що кількість охоплених таким лікуванням пацієнтів у наступному році зросте до 134 тис. Водночас НСЗУ заявляє про намір посилити моніторинг готовності закладів до надання пріоритетних послуг, оскільки перші контракти укладалися з великим авансом довіри до заявленої відповідності вимогам та з розумінням того, що закладам необхідно краще підготуватися до нових умов роботи. Час підготовки минув. Тому якщо заклад вирішить обманути НСЗУ чи пацієнтів – можливі штрафи.
Чи доступні ефективні ліки?
Також у 2021 році пропонується розширити програму «Доступні ліки» за рахунок лікарських засобів, необхідних для вторинної профілактики інсульту. Реалізація цієї ініціативи залежить від того, який обсяг фінансування ПМГ буде передбачено в Держбюджеті. Однак забезпечення хворих препаратами тромболітичної терапії є невідкладним вже сьогодні.
Справа в тому, що до тарифу (навіть після його підвищення) не входить вартість кількох препаратів, необхідних для лікування інсульту, в тому числі й дороговартісних тромболітиків, які наразі постачаються закладам за централізованими закупівлями. Лікарі нарікають на нерегулярність й обмежену кількість таких закупівель. Там, де допомагає місцева влада – пацієнти забезпечені ліками, в іншому ж випадку докуповують самі. Отримавши краще фінансування, заклади могли б придбати їх самостійно, але оскільки ці препарати не ввійшли до Нацпереліку, керівники побоюються наражатися на неприємності з контролюючими органами. МОЗ заявляє, що знає про цю ситуацію й ініціює внесення згаданих ліків до Нацпереліку, аби самі заклади могли закуповувати їх у повному обсязі, вчасно й без остраху.
Чому не вистачає «золотих» кадрів
Чимало закладів не змогли укласти договори на лікування інсульту не через відсутність обладнання (його ще якось можна «вибити» у місцевої влади), а через дефіцит кваліфікованих кадрів навіть для формування класичної мультидисциплінарної бригади. Спеціалізовані заклади також мають клопіт – в Україні не вистачає фахівців для проведення ендоваскулярних втручань при інсультах, тому заробити коригувальні коефіцієнти за складність лікування вдасться не всім.
Юрій ФЛОМІН, завідувач інсультним центром клініки «Оберіг», член робочої групи МОЗ з питань інсульту, кандидат медичних наук – Велика роль у підготовці фахівців для мультидисциплінарних команд належить громадським професійним організаціям, говорить завідувач інсультним центром клініки «Оберіг», член робочої групи МОЗ з питань інсульту, кандидат медичних наук Юрій Фломін. – Українська асоціація боротьби з інсультом багато років поспіль проводить освітні заходи для лікарів, медсестер, фізичних терапевтів, ерготерапевтів. Але наразі ми потребуємо ще й ключових для надання сучасної інсультної допомоги спеціалістів (судинний невролог та інтервенційний нейрорадіолог). Поки що таких спеціальностей в Україні не існує, тож пропонуємо МОЗ розглянути можливість їх запровадження. Необхідно розробити спеціальні програми навчання для медичних вишів, на базі яких здійснювалася б підготовка таких фахівців. Міжнародні партнери готові нам допомогти в цьому питанні. Тим більше, що в сучасних протоколах лікування інсульту передбачені ендоваскулярні втручання. На разі ми працюємо над оновленням вітчизняних клінічних протоколів. Наказом МОЗ була створена робоча група, яка опікується оновленням галузевих стандартів щодо лікування ішемічного і геморагічного інсульту. Робота в групі вже розпочалася. Ми відібрали настанови, з якими далі працюватимемо, їх буде перекладено українською мовою й адаптовано. Фінальний етап ще далеко, але вже точно відомо: однією з кардинальних змін у цих документах буде те, що для лікування ішемічного інсульту передбачено ендоваскулярні втручання, зокрема, механічна тромбектомія. Про цей метод взагалі не знали у 2012 році, коли ми готували чинні клінічні настанови й протокол (у світі він з’явився у 2015 році). Тому освоїти його зможуть тільки ті заклади, які мають необхідне обладнання й фахівців.
Сподіваюся, що шляхи вирішення цих проблем буде закладено в Національному плані дій боротьби з інсультом, над яким ми нині працюємо спільно з МОЗ України. Зрозуміло, що на створення спроможної мережі закладів, які будуть об’єднанні в координовану систему інсультної допомоги, потрібні значні кошти, однак ці витрати дадуть значну економію на тому, що втрачає бюджет держави у зв’язку з високою смертністю та інвалідизацією пацієнтів з інсультом, які не отримують сучасного лікування.
Чи дійшла реформа до місця призначення?
Владислав КУХАР, головний лікар Чернігівської міської лікарні №2 – Передусім змінився маршрут пацієнтів, які й самі переорієнтувалися на лікарні, спроможні забезпечити сучасне лікування інсульту. Затверджено й відповідний наказ щодо маршрутизації таких хворих, «швидка» дотримується його вимог, тож працюємо по-новому. Підвищилася доступність цього виду допомоги, адже все, що необхідно пацієнту – від проведення КТ, МРТ до лікувальних процедур та лікарських засобів, він отримує безкоштовно. Однак справа не стільки в коштах (хоча це й дуже важливо), як у якості й обсягах медичної допомоги, а також можливості отримати її вчасно. Наш заклад працює в режимі 24/7, тож нейровізуалізація й інші методи обстеження та лікування проводяться спеціалістами цілодобово. Це важливо для пацієнтів, кількість яких у нас останнім часом збільшилася (приблизно на 20-25%). Як і якість лікування, і його результати, при тому, що терміни перебування на ліжку навпаки зменшилися. Робити остаточні висновки й порівняння зарано (минуло недостатньо часу), однак з обережним оптимізмом можна стверджувати, що сьогодні спостерігається позитивна динаміка в наданні допомоги інсультним пацієнтам, зокрема, в її результатах. Ми забезпечуємо повний спектр послуг з лікування інсульту, в тому числі й проводимо тромболізисну терапію при ішемічних інсультах. У порівнянні з субвенцією збільшилося фінансування закладу, зокрема, й за пакетом інсультної допомоги.. Єдине, що ми не завжди можемо за бюджетні кошти придбати ліки, яких не внесено до Нацпереліку, але сподіваємося, що це труднощі початкового етапу роботи нової системи. Тим більше, що тариф на пріоритетну послугу було підвищено, і це дещо розширило наші фінансові можливості. Якщо в наступному році відбудеться чергове підвищення, глобальних проблем взагалі не виникатиме. Щодо нових вимог та умов підписання договорів, то вважаю їх цілком прийнятними, в них немає нічого такого, що б не можна було виконати. А планку рівня надання допомоги потрібно піднімати й самому закладу. Тоді й вибір пацієнтів буде на нашу користь.
Інсультні пакети «утримують» лікарню
Людмила ЛИПОВЕНКО, завідувачка неврологічного відділення Білоцерківської міської лікарні № 2», Київська обл. – Ми єдиний спеціалізований заклад у південному регіоні області (окрім обласної лікарні), який надає спеціалізовану допомогу цього профілю. У відділенні створено сучасний інсультний блок на 12 ліжок, але їх нам вистачає, оскільки хворі на гострий інсульт перебувають там лише 7- 9 днів завдяки інтенсифікації лікування. НСЗУ оплачує пріоритетний пакет послуг на лікування інсульту. Це позначається на заробітній платі медичних працівників, насамперед інсультного блоку, а також дає можливість придбати додаткове обладнання. Поступово наше відділення перейде на лікування виключно інсультних хворих, тож працюємо над створенням відділення реабілітації – відводимо під нього цілий поверх, знайшли спонсорів, вивчаємо досвід клініки «Оберіг». Я бачу, як змінюються умови надання допомоги, можливості закладу у зв’язку з дотриманням умов та специфікацій НСЗУ, тож переконана, що послаблювати їх в жодному разі не потрібно. Проблема, яка на даний час ще не вирішена остаточно – часто “швидка” везе інсультних хворих у районні лікарні, де їх утримують на мінімальному тарифі. Саме утримують, бо лікуванням це назвати складно. До нас часто привозять тяжких пацієнтів (іноді в комі), яким вчасно не діагностували інсульт або ж призначали неадекватну терапію, внаслідок чого було втрачено дорогоцінний час і можливості для відновлення. Іноді ми втрачаємо таких пацієнтів. Це неприпустимо! Бо ми вчасно змогли б провести адекватне лікування, в тому числі тромболізис. За минулий квартал наше відділення стало лідером по Україні за кількістю виконаних тромболітичних терапій при ішемічному інсульті. Пацієнти, які є мешканцями нашого міста, повністю забезпечені дороговартісними тромболітиками, зокрема препаратом «Актилізе», який не входить в гарантований пакет – міська рада виділяє необхідні кошти на їх придбання. Однак мешканці інших районів іноді вимушені купувати ці ліки самотужки, хоча ми намагаємося забезпечувати їх коштом закладу.
Правильно було б поділити спеціалізовані заклади за рівнями складності надання допомоги. МОЗ планує створити в Україні 120-130 інсультних блоків на базі лікарень, а також 40 -45 інсультних центрів. Тож і оплата за їхні послуги відрізнятиметься – підвищені тарифи передбачаються за складні втручання. Наш заклад розраховує на отримання таких тарифів: плануємо встановити ангіограф та навчити відповідних спеціалістів. Бо наразі вимушені відправляти пацієнтів після тромболізису, які потребують таких втручань, в Інститут нейрохірургії.
Епідемія COVID-19 внесла корективи в роботу ЕМД. Іноді ми не отримуємо інформації про пацієнтів від працівників “швидкої” на етапі транспортування. А це ускладнює чіткий процес надання медичної допомоги. Крім того, до відділення госпіталізують всіх ургентних пацієнтів з інсультами, частина з них мають діагноз COVID-19. Персонал не отримує доплати за роботу з такими хворими за «ковід-пакетами», тож намагаємося власними силами, в межах фінансових можливостей закладу, заохочувати медиків.
Нині складний період для всієї системи охорони здоров’я, тому вона має працювати злагоджено і з дотриманням чітких алгоритмів. Добре, що на рівні МОЗ України планується створити мапу медичних закладів, які мають відповідні потужності (інсультні блоки) з визначеним логістичним напрямком скерування пацієнтів з інших лікарень силами екстреної медичної допомоги.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
