Понад століття тому видатний хірург М. Пирогов стверджував, що майбутнє належить медицині профілактичній. Схоже, це майбутнє настало, оскільки превентивна медицина нині покладена в основу систем охорони здоров’я найрозвиненіших країн світу, а інвестиції в цей напрям визнано найефективнішими серед усіх вкладень в індустрію здоров’я. Світ навчився рахувати співвідношення між витратами і результатами й не економить на профілактиці, яка «несе золоті яйця» економіці будь-якої країни. Чому ж в Україні профілактика — як рівень горизонту — завжди бажана і далека від реалій? Ми настільки багаті? Чи нам легше розв’язувати проблеми методом гільйотини замість передбачення й усунення ризиків?
Олеся Гульчій: Профілактика захворювань невіддільна від промоуції здоров’я
Про світовий досвід і перспективи профілактичного напрямку в Україні — наша розмова з представником України в Постійному Комітеті Європейського Регіонального Бюро ВООЗ, заступником директора Інституту гігієни та медичної екології ім. О. Марзєєва НАМН України, доктором медичних наук, професором, заслуженим працівником охорони здоров’я України Олесею ГУЛЬЧІЙ. 
ВЗ У гонитві за новими методами і засобами лікування ми, здається, взагалі почали забувати, що ж таке профілактика і як її «вмонтувати» у сучасну систему охорони здоров’я.
— Перефразовуючи відомий вислів, можна сказати, що профілактика має два крила — підтримувати рівень здоров’я у належному стані і дбати про те, щоб не допустити виникнення захворювань. За класичними канонами розрізняють три види профілактики: первинна (недопущення захворювання, як такого), вторинна (як профілактика ускладнень), третинна (як уже у разі виникнення мінімізувати інвалідизацію). Якщо два останні види профілактики найбільше потребують втручання медицини, то повноцінну первинну профілактику неможливо забезпечити лише зусиллями медичних працівників чи окремої людини (хоча їхня роль також надзвичайно важлива). Та найпотужніший «гравець» на полі первинної профілактики — держава, яка забезпечує умови для цього на найвищому рівні. А рівноправними партнерами інституцій держави у цьому мають стати система охорони здоров’я і громадянське суспільство. Вони повинні об’єднати свої зусилля і фокусувати їх на забезпечення громадського здоров’я і здоров’я кожної людини зокрема. У доповіді генерального директора ВООЗ Маргарет Чен на 66-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я, яка відбулася у травні цього року в Женеві, багато уваги було присвячено саме такій співпраці. ВООЗ сповідує принцип участі питань здоров’я в усіх стратегіях держави (освіта, виробництво, будівництво тощо) і підтримує міжсекторальні підходи до розв’язання цих питань. Приміром, багато уваги було приділено можливій співпраці з виробниками харчових продуктів (на відміну від виробників тютюну, з якими жоден діалог апріорі неможливий), щоб і реклама, і маркетинг були спрямовані на здорову продукцію. Адже й уряди цивілізованих країн, і суспільство розуміють, що інвестування в здоров’я в кінцевому результаті підвищує економічний рівень будь-якої держави. Тому, говорячи про профілактику, треба мати на увазі, що це не лише стратегія недопущення захворювань як таких, а й промоуція здоров’я, тобто його підтримання і зміцнення.
ВЗ Хтось знає рецепт ідеальної моделі профілактики?
— Ідеальної системи поки що не створили в жодній країні світу. Але це ж не означає, що відсутність такої моделі дає комусь право сидіти і чекати склавши руки. Потрібно вступати в цей складний процес, переймаючи позитивні напрацювання. Європейське регіональне бюро ВООЗ стало одним з ініціаторів розвитку стратегії охорони громадського здоров’я. Існує європейський план дій щодо боротьби з неінфекційними захворюваннями. Всі держави декларують необхідність зміцнення потенціалу систем охорони здоров’я, щоб розв’язати ці питання. Адже неінфекційні захворювання нині становлять 86% тягаря загальної смертності і 77% тягаря захворювання в європейському регіоні. Такі самі показники, тенденції характерні і для України. Тому нині МОЗ і Національна академія медичних наук України спільно з ВООЗ працюють над розвитком нової стратегії, яка буде прийнятна для нашої країни і відповідатиме світовим тенденціям. За ініціативою президента НАМНУ, академіка Андрія Сердюка запропоновано варіант створення Національного центру з контролю та профілактики захворювань. Серед найвідоміших аналогів — Американський Центр CDC, Європейський центр з контролю і профілактики захворювань (у Стокгольмі). Такий центр потрібен і Україні. Це не означає, що ми створимо ще одну якусь структуру — мова йде про нові підходи до організації та управління процесами, про зміну стратегії в політиці охорони здоров’я і парадигми впливу на здоров’я населення (за рахунок уже існуючих інституцій системи МОЗ і системи НАМНУ). Дуже позитивним буде саме об’єднання зусиль під егідою новоствореного центру, переосмислення й переоцінка того, що нині робиться в царині збереження здоров’я з огляду на те, як це роблять у цивілізованому світі і на основі наукових висновків.
ВЗ Який досвід зарубіжних центрів профілактики буде корисним Україні?
— Перший американський центр по контролю за захворюваннями був створений після Другої світової для боротьби з інфекційними захворюваннями. Потім поступово організовували нові, які акцентували свою діяльність на профілактиці неінфекційних захворювань. Як правило, в структурах таких центрів є три великі блоки, що забезпечують три напрямки діяльності — подолання та профілактика інфекційних захворювань; неінфекційних захворювань; стратегічне управління, планування і можливості протидії в екстрених ситуаціях (приміром, при спалахах невідомих досі інфекцій тощо). Ці інституції є фактично «мозковими центрами», які акумулюють і аналізують інформацію, допомагають приймати виважені рішення, займаються прогнозуванням у галузі громадського здоров’я, надають конкретні поради на короткострокову чи середньострокову перспективу, а також займаються стратегічним плануванням. Такий інструментарій у державі вкрай необхідний, щоб існувала можливість проаналізувати не один якийсь напрямок (ситуація з діабетом чи туберкульозом, онкохворобами чи психічними розладами), а бачити повну картину громадського здоров’я, потенційних ризиків і давати рекомендації виваженої протидії цим ризикам. Доки ми не створимо такого «мозкового центру», ми не зможемо втілити в життя заклик переорієнтувати медицину на профілактичну.
ВЗ Генератором такої переорієнтації вважають програму «Здоров’я-2020: український вимір», яку от-от повинні затвердити. Вона відрізняється від європейської?
— Мені пощастило бути обраною від України членом Постійного Комітету Європейського Регіонального Бюро ВООЗ (тривалий час наша країна не була представлена в цьому комітеті) і брати безпосередню участь у діяльності робочої групи, яка розробляла цільові орієнтири нової європейської політики «Здоров’я-2020». Україна розробила свою версію такої політики, зберігши при цьому загальну філософію європейської програми, хоча при цьому наша програма — більш деталізована за різними напрямками. Європейська стратегія була розроблена і вже прийнята у вересні 2012, ми ж почали розробляти програму раніше, але і досі — у режимі очікування. Програма нині перебуває на розгляді у парламенті, а у разі її прийняття головне — виділити необхідні кошти на її реалізацію. Ця програма дійсно має профілактичне спрямування і якщо її не затвердять, це означатиме регрес України у цьому напрямку.
ВЗ Якби ж то держава з таким ентузіазмом взялася впроваджувати цю програму, як, приміром, ідею створення перинатальних центрів…
— Це добре, що такі центри створюються. Та головна ідея перинатальної допомоги — не тільки благополучне народження дитини та виходжування її після пологів, а й спостереження за майбутньою мамою і дитиною до моменту появи на світ. Але наші перинатальні центри сконцентровані поки що на процесі народження і виходжування — для цього поліпшують підготовку фахівців, забезпечують центри сучасним обладнанням тощо. А от компоненту «до народження», який містить найбільше профілактичних закладів, приділяють, на жаль, менше уваги. Бо починається він навіть не з ведення вагітної, щоб у неї не виникало ускладнень, а з моменту зачаття у здорових батьків, і що ще складніше — з виховання дівчаток і хлопчиків, які нині починають курити в підлітковому віці, вживати алкогольні напої тощо. Якщо ця ланка «випадатиме» з поля зору — матимемо потребу в багатьох перинатальних центрах і роботи лікарям у них також додаватиметься. А досягти мети народження здорової дитини буде тяжко навіть за сучасного обладнання і хороших фахівців. Потрібно щоб і вітчизняне законодавство стимулювало громадян до збереження здоров’я — свого і дітей.
ВЗ Страхова медицина буде таким стимулом?
— Значною мірою так. Страхова медицина долає соціальне утриманство, яке формувалося впродовж тривалого часу у наших співгромадян, коли хворіти було вигідніше, ніж працювати — виплати за листками непрацездатності були більшими, ніж зарплата, путівки також надавалися в першу чергу тим, хто часто хворів. Та навіть якщо в Україні працюватимуть страхові компанії і наші громадяни будуть зацікавлені не хворіти, вони потребуватимуть професійної консультації — як підтримувати здоров’я, як уникнути хвороб. Ніхто не надасть кращих порад у цьому, ніж лікар первинної ланки. Нині ж лікарі налаштовані більше на те, щоб лікувати пацієнта. Призначити обстеження, ліки — це їхня «робота». А от виступити в ролі дієтолога, підібрати пацієнту фізичне навантаження (адже не всім можна прописати біг як оздоровчий метод — це протипоказано при певних патологіях, приміром, хребта, та й жінкам через особливості організму фізіологічно більше підходить плавання) — ще спробуй знайди такого лікаря, а лікарю тяжко знайти час на такі бесіди з пацієнтом. Хоча подібні профілактичні консультації за кордоном проводять медсестри (щоправда, рівень підготовки у них інший — там медсестри з вищою освітою, а дехто й докторську дисертацію захищає). Паростки збалансованого підходу до роботи з пацієнтами в Україні демонструє ендокринологічна служба. Наші ендокринологи працюють як клініцісти, і водночас діє мережа «шкіл соціальної адаптації для хворих на діабет», де працює і лікар, і медсестра, вони розповідають хворим, як жити з хворобою, як харчуватися, який спосіб життя вести (до найменших дрібниць). Це — вторинна профілактика, але такою ж має бути і первинна — медицина повинна бути на сторожі здоров’я і хворих, і здорових людей.
ВЗ Чи не скаже наша завжди бідна держава, що це велика розкіш — витрачатися на здоров’я здорових?
— У тому то й суть, що ми говоримо здебільшого про видатки на охорону здоров’я, що одразу сприймається як фінансові втрати, збитки. Мало того, що ці видатки у нас вкрай недостатні (трохи більше 3% від ВВП, а за рекомендацією ВООЗ мають бути 7-8%), та ще й витрачаються вони на 80% для утримання медичних закладів і зарплату медпрацівникам. Що вже й казати про кошти на профілактику! Тож потрібно говорити про інвестиції в охорону здоров’я, від яких чекають не збитків, а прибутків. На жаль, рівень інвестицій в охорону здоров’я в Україні дуже низький на відміну від розвинених країн. Держава повинна взяти справу первинної профілактики у свої руки, тобто розробити таку політику, коли здійснюється контроль і над виробництвом продуктів, і над рекламою тютюну та алкоголю, і над екологічною ситуацією, і над створенням умов для фізичного розвитку підростаючого покоління, тобто, коли турбота про здоров’я населення стає домінуючим компонентом усіх секторів життєдіяльності суспільства.
ВЗ Втім поки що лише сімейним лікарям видано «профілактичну» директиву, а їм би, кажуть, із лікуванням впоратися…
— До того часу, поки в Україні не буде створено інституту фахівців громадського здоров’я, доти профілактика буде на задвірках медицини і залишиться гаслом. Нині ми за підтримки Бюро ВООЗ в Україні почали підготовку до створення національної школи громадського здоров’я (про це було домовлено під час зустрічі президента НАМН України, академіка Андрія Сердюка з місією ВООЗ). У нас є острівок такої школи — у Києво-Могилянській академії. Щоправда, там готують обмежену кількість фахівців (10-15 магістрів щорічно), і цього катастрофічно мало для створення повноцінної служби, яка б формувала і реалізовувала політику в питанні громадського здоров’я. Та й затребуваності в таких фахівцях поки що держава не демонструє, тож вони знаходять роботу в представництвах зарубіжних компаній або в міжнародних проектах, де фахівців такого профілю цінують. Якщо здоровий глузд переможе і інституції громадського здоров’я в Україні набудуть свого розвитку, таких фахівців можна буде готувати в медичних ВНЗ, приміром, на базі медико-профілактичних факультетів, розширивши і доповнивши навчальні програми новими напрямками, яких досі у нас не викладали. Адже фахівцям із громадського здоров’я належить розв’язувати складні й відповідальні завдання, у тому числі й на майбутнє. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Володимир КОРОЛЕНКО, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги департаменту охорони здоров’я Київської облдержадміністрації, кандидат медичних наук
Якщо первісно до лікувальних закладів хворі йшли, коли їх непокоїв стан здоров’я, то у ХХ столітті, з формуванням у державах світу систем охорони здоров’я, з’явилося нове бачення завдань, які стоять перед медичними працівниками. Великого значення набули профілактичні огляди, що отримали назву диспансеризації або скринінгу. У СРСР проводилися масові диспансерні огляди організованого населення. Із 2013 року такі тотальні огляди поновлюються у Росії. Та й чинний наказ МОЗ України від 27.08.2010 року № 728 «Про диспансеризацію населення» передбачає всеосяжні універсальні огляди.
Втім, останнім часом з’явилися дані, які змушують інакше поглянути на організацію профілактичних оглядів. Наприклад, у 2012 році датські вчені опублікували огляд рандомізованих клінічних досліджень, у яких порівнювали смертність між групами безсимптомних осіб віком до 65 років (одні проходили періодичні профілактичні огляди, інші — ні). Всього в огляд було включено 16 досліджень із загальною кількістю учасників 182 880 осіб. Результати засвідчили: регулярне проходження періодичних профілактичних оглядів не знижувало ні загальну смертність, ні смертність від якихось окремих захворювань. Це не стало новиною для фахівців із профілактичної медицини, адже ще у 1979 році Канадська робоча група профілактичних програм рекомендувала відмовитися від загальних періодичних медоглядів. Замість них у Канаді, США, Австралії та європейських країнах перейшли до застосування прицільного профілактичного скринінгу на конкретні захворювання з урахуванням статі, віку і факторів ризику. Такі методи застосовують і в нашій країні — це стосується вроджених хвороб, наприклад, фенілкетонурії.
У європейських клініках розроблені методики так званого check-up, які дають змогу пройти конкретні профілактичні обстеження за 1-2 дні. Перебувати у стаціонарі не обов’язково, хоча, за бажанням, можна. Після первинного огляду пацієнта, визначення ризиків виникнення тих чи інших захворювань йому призначають поглиблене обстеження, вартість якого становить у межах 10 тисяч євро (наприклад, повне обстеження серцево-судинної системи в клініці Університету Цюріха коштує 4-5 тисяч євро). Враховуючи, що одна година роботи в країнах ЄС, за даними Федерального статистичного відомства Німеччини, коштує в середньому 23 євро, такі ціни цілком доступні для населення.
Реалії сьогодення вимагають нової стратегії профілактичного напряму, який передбачає перехід від профілактики вузьковідомчої, медичної, до глобальної, медико-соціальної, що охоплює діяльність усіх секторів економіки і суспільства в цілому, виходить із системних державних позицій, здійснюється тотально і постійно. Основами її реалізації повинні стати політична воля і відповідальність влади; чітка, доказова, науково-виважена стратегія; підтримка громадськості як фахової, так і широких верств суспільства; міжсекторальна, міжланкова та міжфахова взаємодія; постійна й доступна інформаційно-роз’яснювальна, просвітницька робота; адекватне фінансування та нормативно-правова база, постійний достовірний моніторинг та аналіз результатів, міжнародне співробітництво.
Чи не найголовнішим чинником у розбудові профілактичної медицини є медичні кадри. Ще у 1931 році видатний український соціальний медик С.А. Томілін писав: «Безсумнівно, що часткові реформи у викладанні на медичних факультетах дещо розсунули вузький горизонт терапевтичного мислення лікаря, але, принаймні, досі вони не змінили докорінно, якщо можна так висловитися, медичного світогляду лікаря, в центрі якого знаходиться терапія, а на далекій периферії — смутні обриси профілактики. Соціальна обстановка наявного життя вимагає зовсім іншого типу лікаря, в центрі прагнень якого була б профілактика, облямована терапією». Ці слова сьогодні набувають особливої значущості — вітчизняна галузь охорони здоров’я потребує креативних фахівців, які володіють сучасними лікувально-діагностичними технологіями і «розвинутим» профілактичним світоглядом.
Підготовка таких фахівців — нелегке завдання, оскільки «психологічний профіль» лікаря-профілактика повинен мати зовсім інші риси, ніж у терапевта. Терапевт — це індивідуаліст, що набув ремісничо-технічних навичок. Лікар-профілактик повинен бути соціальним і мати організаційні навички.
Було б помилковим наділяти функціями лікарів-профілактиків лише фахівців первинної ланки, сімейних лікарів. Навпаки, доцільно перебудовувати всю систему підготовки медичних кадрів від студентської лави і протягом усього професійного шляху таким чином, щоб формувати і підтримувати профілактичний світогляд у лікарів усіх фахів та рівнів надання медичної допомоги. 
Отто СТОЙКА, головний лікар Київського центру здоров’я, кандидат медичних наук
У розвинених країнах світу система медичного нагляду та медичного попередження захворювань у конкретного хворого (рання діагностика, щеплення тощо) та система профілактичних заходів на рівні всього суспільства чітко розмежовані.
Актуальність здорового способу життя та профілактику захворювань там підтримує система медичного страхування. Коли укладається страхова угода, враховуються не тільки вік та стать пацієнта, а й наявність у нього шкідливих звичок, особливості раціону харчування тощо. На основі цих даних страхова компанія прораховує ризики — скільки вона витрачатиме коштів на цього потенційного пацієнта. І це змушує пацієнта вчасно та систематично дбати про своє здоров’я — аби зменшити суми страхових внесків. Деякі страхові компанії вимагають у своїх клієнтів звіти про їхній спосіб життя, аж до підбірки чеків за придбані продукти харчування, чи звіти про щоденну кількість зроблених кроків. Я — за запровадження страхової медицини в Україні, оскільки це чіткий обрахунок грошової вартості здоров’я та адресність профілактики.
Наступний профілактичний напрям у провідних країнах світу — розвинена інфраструктура здоров’я (спортивні майданчики, тренажерні зали, тенісні корти, велосипедні доріжки, басейни тощо). Це вже проблема не медична, це питання соціальної відповідальності влади, бізнесу та можливостей їх взаємодії. Там, де державно-приватне партнерство стало унормованим, для стимулювання соціальної відповідальності бізнесу таким компаніям надаються пільги тощо.
Велика роль у профілактиці відводиться лікарю загальної практики-сімейної медицини, котрий має роз’яснювати пацієнту, які обстеження він повинен пройти і коли, яких заходів вжити передусім, яких — через півроку, яких — через рік. Сімейний лікар має попередити розвиток хвороб у пацієнта, виходячи з картини здоров’я у його родині та наявності спадкових хвороб, а також скласти індивідуальний план своєчасних медичних обстежень. Тобто спектр питань, які має охопити профілактика, досить широкий. Їх спробували об’єднати в проекті Державної програми «Здоров’я-2020: український вимір», яка, на відміну від аналогічної європейської програми, більше спрямована на медичну тактику, ніж на державну стратегію. На мою думку, це буде «ще одна програма», яка більше прописує загальні вектори, ніж конкретні заходи.
Стара система профілактики в нашій країні зруйнована, точніше, вона відійшла в минуле разом із системою, яка її «породила» і підтримувала. На разі загальнодержавної стратегії профілактики в Україні не існує. Відсутня і єдина структура управління профілактичною роботою, штатно-організаційна структура низки профілактичних закладів, маркетингові стосунки у профілактичній сфері. На часі створити таку структуру, яка б координувала ці напрямки роботи, причому не на рівні МОЗ, а на рівні Кабінету Міністрів України. Щоб такий координаційний центр був незалежним від забезпечення медичної галузі, але при цьому мав висококваліфікованих фахівців, окреме фінансування.
Наприклад, якщо ще два роки тому в Україні було 10 млн курців, то зараз їх кількість складає 8,4 млн осіб. Завдяки прийнятому антитютюновому законодавству (повна заборона реклами тютюну, запровадження фотоілюстрацій на пачках цигарок із зображенням спричинених курінням хвороб, звільнення громадських та робочих місць від тютюнового диму) рівень поширеності тютюнопаління серед дорослого населення знизився з 38% до 25%. Реалізація у період із грудня 2012 р. по квітень 2013 р. зменшилась на 2,5 млрд цигарок, або на 10% від аналогічного періоду минулого року. В даному випадку законодавчі ініціативи громадськості за підтримки влади та лікарів дають свої позитивні результати. Але лікарі тут виступають більше як експерти та фахівці громадського здоров’я, які завдяки своєму авторитету в суспільстві формують у людей думку про користь впровадження законів по контролю над тютюном. До речі, ВООЗ, Міжнародний союз проти раку та багато інших авторитетних професійних лікарських організацій вважають заходи з обмеження тютюнокуріння найефективнішими законодавчими діями у покращенні громадського здоров’я. Наразі в нашій країні актуальним є питання щодо покращення роботи з профілактики зловживання алкоголем. У нас від прямих та опосередкованих наслідків вживання тютюну та алкоголю помирає щорічно близько 150-200 тис. громадян, а це від 23 до 30% від усіх померлих!
З іншого боку, щоб стимулювати пацієнта до турботи про власне здоров’я, лікаря — до профілактики хвороб у пацієнта, а державу — до забезпечення високого рівня громадського здоров’я, взаємини у ланцюжку «держава-громадськість-пацієнт-лікар» мають бути зворотними. Невже лікарю важко з’ясувати курить пацієнт чи ні, які дози спиртного він споживає та надати чіткі настанови кинути курити та обмежити споживання алкоголю? І не забути записати це у картку хворого або історію хвороби. Цими простими діями ми вже стимулюватимемо та допомагатимемо людям зберігати своє здоров’я! Я за те, щоб лікарі знали основні настанови і на прийомі пацієнтам надавали короткі, але індивідуальні поради щодо здорового життя. Так, наприклад, в Оксфордському підручнику для клініцистів чітко вказано: при підготовці хворого до операції з загальним наркозом йому необхідно кинути курити за 8 тижнів до операції. І це має бути виписано як призначення лікаря! Приміром, колеги з Німеччини під час обговорення з одним українським пацієнтом майбутнього аорто-коронарного шунтування в їхній клініці поставили йому умову, що візьмуть на операцію тільки після того, як він кине курити! Тож мислити треба глобально, але діяти індивідуально на користь кожного пацієнта!
