Серед понад 200 респіраторних вірусів, відомих сучасній науці, лише один — вірус грипу — здатен викликати епідемію, а інколи і пандемію. Тому з наближенням «сезону» щороку лунають заклики вакцинуватися проти грипу, що супроводжуються скептичними настроями населення, яке більше довіряє лимонам і часнику. Та чи не найбільше галасу здіймається на телеекранах, де глядачів атакує агресивна реклама «диво-засобів», які начебто здатні захистити від нападу вірусу і навіть лікувати грип. Ми запросили до розмови авторитетних експертів, які оцінять методи профілактики і лікування грипу з точки зору доказової медицини.
Віктор ЛЯШКО, заступник директора ДП «Науково-практичний центр дезінфектології та профілактичної медицини Держсанепідслужби України»
Одна з найтрагічніших сторінок історії життя людства пов’язана з пандемією грипу «іспанка». Протягом двох років (1918-1919 рр.) цей вірус вразив практично все населення земної кулі: хворів кожен другий. Тоді лікарі в пошуках порятунку випробували все, що могли і знали. Однак натяк на успіх засвідчив лише один терапевтичний засіб — переливання крові від осіб, які перехворіли, особам, котрі ставали новими жертвами вірусу. Живі грипозні вакцини вперше з’явилися у 1938 році, а в 1940 р. у США було розроблено перші інактивовані вакцини проти грипу. І до цього часу людство не знайшло ефективнішого за вакцинацію засобу профілактики грипу.
Нині вакцини проти сезонного грипу, як правило, є тривалентними і містять комбінацію штамів вірусів грипу А і В з найбільш прогнозованою ймовірністю циркуляції їх у майбутньому епідемічному сезоні. Також виробляють моновалентні вакцини проти так званих «кандидатних» пандемічних штамів.
Загальноприйнятою практикою є використання реасортантних (рекомбінантних) штамів у виробництві вакцин, що забезпечує отримання високих концентрацій відповідних поверхневих антигенів. Ці штами містять поверхневі глікопротеїни (HA і NA) циркулюючого епідемічного вірусу, а внутрішні білки — стандартизованого вакцинного штаму, що дає змогу уникнути багатьох ризиків, пов’язаних із поводженням з патогенними штамами. Для виробництва вакцини вірус вирощують на курячих ембріонах або в культурі клітин.
Внаслідок великої мінливості вірусу вакцини проти нього зберігають свою ефективність максимум рік. Тому щороку, в лютому, ВООЗ рекомендує, які три вірусні штами включати до складу протигрипозної вакцини для використання в наступному зимовому сезоні у країнах Північної півкулі. Ще одна рекомендація надається у вересні — стосовно вакцин для Південної півкулі. Ці рекомендації базуються на даних, які подають понад 100 лабораторій із різних країн світу та які залучені до епіднагляду за грипом.
Усі вакцини взаємозамінні, оскільки мають ідентичний склад і виробляються за аналогічними методиками.
У процесі виготовлення вакцин використовують антибіотики, такі як неоміцин, гентаміцин, канаміцин або поліміксин, а також гідросульфіт натрію. Всі виробники застосовують тіомерсал або формальдегід як консерванти, деякі — й желатин як стабілізатор. Крім того у вакцинах містяться в залишкових кількостях білки курячого ембріона.
Антигени, що входять до складу вакцин, індукують імунну відповідь, яка формується через 7-14 днів після вакцинації. Водночас, слід пам’ятати, що ця відповідь стосується лише тих антигенів, які входять до складу сезонних вакцин. А оскільки штами вірусів грипу, рекомендованих для сезонних вакцин, щорічно оновлюються, то і вакцинацію проти нових антигенів необхідно проводити заново. Медична спільнота вже усвідомлює, що щеплення проти грипу — це не лише профілактика, а й запобігання тяжкому перебігу хвороби, її ускладненням та смерті від грипу. Тому така вакцинація наполегливо рекомендується так званим групам ризику — окрім професійних груп (медичні працівники, працівники торгівлі тощо) це діти до 5-ти й особливо до 2 років, вагітні, люди віком від 65 років, пацієнти з надмірною масою тіла, хворі на цукровий діабет, хронічні серцево-судинні захворювання та хронічні хвороби легенів, інші тяжкі хронічні недуги, люди, що перебувають на імуно-супресивній терапії.
Для цих категорій захворіти на грип особливо небезпечно, оскільки стан їхнього організму суттєво знижує шанси уникнути загрозливих ускладнень, а часто і взагалі вижити.
Хочу навести кілька аргументів і на захист економічної доцільності вакцинації проти грипу. Щорічно під час сезонних підйомів або епідемій грипу хворіють від 5 до 25% населення. Можна уявити, до яких втрат це призводить (період непрацездатності, лікування можливих ускладнень тощо). Доведено, що 1 долар, вкладений у вакцинацію проти грипу, зберігає від 2,5 до 5 доларів із бюджету.
Водночас не можна заперечити той факт, що протигрипозні вакцини використовуються найменше порівняно з іншими — така ситуація майже в усіх європейських країнах, хоча там і вживають адміністративні заходи для зміни ситуації. Приміром, у грудні 2009 року Рада ЄС прийняла рішення про збільшення вакцинованих серед осіб похилого віку, людей із хронічними захворюваннями та медичних працівників — із метою довести охоплення щепленням цих категорій до 75%. Однак такого показника досягли лише у Нідерландах, у Великій Британії — 74%, а в інших країнах, що представили дані, — від 1,7% до 64,1%. Серед медичних працівників рівні охоплення щепленнями знаходяться в діапазоні від 6,4% до 54,4%.
Що ж стало причиною невиконання рішення Ради ЄС? По-перше, низький рівень сприйняття ризику (грип асоціюється зі звичайною застудою); страх перед можливою та ймовірною побічною дією вакцин (у тому числі зараження грипом унаслідок вакцинації); відсутність впевненості в їх ефективності; питання вартості, доступності та зручності щеплень; антивакцинальні статті у ЗМІ; загальна відсутність достовірної інформації про грип та вакцинацію. Словом, причини ті ж самі, що ми спостерігаємо і в Україні, де рівні охоплення щепленнями проти грипу взагалі «рекордні» — від 0,6 до 1,5%!
Можливо, причина в тому, що вакцинація проти грипу не внесена як обов’язкова у Національний календар щеплень та оплачується самими пацієнтами. Стануть ці щеплення обов’язковими чи будуть рекомендованими — вирішить робоча група, яка допрацьовує новий Національний календар щеплень — після додаткових дискусій.
Алла МІРОНЕНКО, завідувачка відділу респіраторних та інших вірусних інфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України, доктор медичних наук
Якщо говорити про вакцинацію проти грипу — це світовий досвід профілактики, це стратегія ВООЗ. А от те, що рекламують у нас в Україні (маю на увазі так звані індуктори імунітету), у цивілізованих країнах не застосовують — ні «Амізон®», ні «Арбідол®», ні «Аміксин®», ні подібні препарати, оскільки дія цих засобів на імунну систему не прогнозована. Ну не можна індукувати те, чого ми ще достеменно не вивчили — на сьогодні медична наука не має достатніх знань про імунну систему людини. До того ж така «профілактика» грипу є неефективною і не завжди безпечною. Наскільки мені відомо, достатніх випробувань щодо дії «Амізону®» проведено не було, щоб стверджувати, що він ефективний. Передусім цей препарат можна застосовувати як жарознижувальний та знеболювальний. До того ж він містить йод, і тому подразнює слизову оболонку шлунка.
Ефективність «Аміксину®» у профілактиці та лікуванні грипу чи застуди також не доведена, бо у світі таких досліджень не було проведено. Щодо «Арбідолу®», то дослідження за кордоном проводилися, але наскільки мені відомо, була виявлена лише 20-відсоткова ефективність препарату.
Для того, щоб розповідати, як діє той чи інший лікарський засіб, чи не має він певної, в тому числі й віддаленої, побічної дії, його потрібно належним чином вивчити. В Україні, на жаль, таких можливостей немає. А віддати препарат на дослідження за кордон занадто дорого, дешевше вкласти гроші… в його рекламну «розкрутку». За кордоном категорично заборонено вживати імуномодулятори, оскільки реакція на них (залежно від віку, стану здоров’я, супутніх захворювань людини) може бути різною. Можливо, комусь усе минеться, а в когось через 2 роки може розвинутися злоякісна пухлина — внаслідок стимуляції клітин імунної системи. Це небезпечно. Особливо для дітей — у них імунна система проходить різні стадії розвитку.
Взагалі ж історія створення імуномодуляторів бере свій початок від військових «потреб» — необхідно було створити таку «пігулку», щоб дати її солдату для виконання якогось завдання з певним рівнем небезпеки, наприклад, біологічної. І головне — щоб військовий виконав завдання, не захворів при цьому і повернувся живим, а що з ним буде далі — це вже мало кого цікавило.
Багато хто покладається на імудомодулятори рослинного походження, як на безпечніші та ефективніші. Втім, імунологи-практики кажуть, що, приміром, від застосування препаратів ехінацеї у лікуванні дітей також немає користі. Натомість є алергізація дитячого організму, оскільки ехінацея стимулює фагоцитарну ланку імунної системи, а вона відповідає за антибактеріальний імунітет.
Родіола рожева — природний стимулятор для підвищення тонусу, працездатності, однак дітям вона так само не підходить. Імуномодулятори хімічного походження можуть діяти лише опосередковано і на кожного пацієнта по-різному. Тому цивілізований світ такого не вживає.
Федір ЛАПІЙ, головний дитячий імунолог м. Києва, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук
Якщо ми говоримо про те, рекомендувати чи не рекомендувати препарати, які рекламуються в Україні як профілактичні проти грипу, потрібно передусім довести їх ефективність і безпечність. На те існує доказова медицина, щоб опиратися на її висновки, а не на чиюсь приватну думку, що «це допомагає» (невідомо кому і невідомо як). Серед протигрипозних препаратів з доведеною ефективністю, які зареєстровані в Україні — лише засоби з двома діючими речовинами: Zanamivir та Oseltamivir. Вони дійсно ефективні, але водночас у разі їх вживання формується резистентність вірусу, до того ж вони мають побічну дію. Тому масово вживати їх з метою профілактики грипу недоцільно — їх повинні призначати тільки фахівці, коли на це є вагомі підстави. Щодо розрекламованих в Україні численних засобів проти грипу — їх ефективність не доведена серйозними дослідженнями. Навіть коли хтось говорить,що дослідження цих засобів проводилися, коли їм присвячують окремі конференції, наводячи якісь дані про їх ефективність — це ще не привід сприймати таку інформацію на віру. Наприклад, лунає інформація щодо одного з таких препаратів, який нібито досліджувався ВООЗ і рекомендований нею до вживання, але насправді це обман: ВООЗ не може це рекомендувати, оскільки дослідження, що проводили лише окремі країни, не відповідають світовим стандартам, які гарантують достовірність результатів. І доки не буде проведено ґрунтовних досліджень таких препаратів, довіряти словам про їх ефективність і безпечність не можна. Таку ситуацію можна пояснити лише одним — «кому війна, а кому мати рідна». Такі препарати — переважно вітчизняного або російського виробництва, деякі з них позиціонуються як імпортні, але насправді виробляються на території Східної Європи, а поставляються лише на ринок Росії та України (на території ЄС їх вживання не дозволено). Але це вже — предмет розслідувань, а не наукових досліджень. Оскільки ці препарати належним чином не вивчені, навіть у разі їх гіпотетичної ефективності слід враховувати, що вона може виявитися нікчемною порівняно з ризиками ускладнень внаслідок їх вживання (в тому числі — й віддаленої побічної дії). Я приєднуюся до багатьох моїх колег, які вважають: якщо в інструкції ЛЗ написано, що препарат не має побічної дії, це означає, що він не вивчався і багато питань залишилися нез’ясованими.
Оскільки у світовій медицині не використовують так звані імуномодулятори для підвищення імунітету і тим більше для профілактики грипу, неможливо говорити про доведений механізм їх дії, і доцільність їх використання є сумнівною. Якщо ж прочитати інструкції до таких препаратів, присутніх на ринку України, там записано, що вони зміцнюють імунітет. Яким чином — ніхто у світі пояснити не зможе. Інструкція ж «пояснює» — підвищується рівень інтерферонів, цитокінів. Тоді виникає запитання: «Це добре чи погано?» Як приклад: інтерферони самі є учасниками запальних процесів — підвищення температури, ломота в тілі тощо.
Вислови на зразок « імунітет на нулю» (такий «діагноз» приписують собі безліч людей, а іноді й лікарі своїм пацієнтам) чи «треба підняти імунітет» (знову ж таки конкретними препаратами) я називаю базарним лексиконом.
Дійсно, деякі чинники впливають на ймовірність отримати ускладнення при інфекційному захворюванні. Як приклад — кір перебігає тяжче в разі дефіциту вітаміну А, є ризик ураження очей, частіше виникають ускладнення. Це доведений факт, тому у світі для лікування і профілактики тяжкого перебігу кору призначають препарати з вітаміном А. Оце і є доказова медицина. Знову ж таки можна стверджувати, що перевтома організму, хронічна втома сприяють тому, що людина стає більш вразливою до інфекції. Тому в період сезонних застуд і епідемії грипу лікарі повинні рекомендувати не зміцнювати імунітет у нікому незрозумілий спосіб, а більше відпочивати, не перевтомлюватися, і головне — дистанціюватися від джерела інфекції (по можливості).
Ще один аспект — застосування інтерферонів. Це велике сімейство (на сьогодні понад 20 білків належать до групи інтерферонів), їх прийнято поділяти на 3 великі підгрупи — альфа, бета і гамма. Вони виробляються різними клітинами, при різних умовах, мають різну дію і деякі механізми їх дії залишаються на сьогодні маловідомими. Так от, ВООЗ не розглядає препарати інтерферону як рекомендовані для лікування і профілактики грипу — вони застосовуються для лікування інших хвороб — хронічних вірусних гепатитів В і С (альфа-інтерферони), розсіяного склерозу (бета-інтерферони) тощо.
І, нарешті, про вакцинацію проти грипу. На сьогодні ми маємо докази її ефективності (у досліджуваній групі вакцинованих на грип хворіли на 85% менше людей, ніж у невакцинованій — за однакових ризиків інфікуватися). У Японії внаслідок універсальної вакцинації школярів (які найчастіше приносять інфекцію додому) різко зменшилася смертність від грипу серед такої вразливої групи, як діти віком до 5 років. Кожна країна обирає власну стратегію щеплень проти грипу. Тож, на мою думку, їх ефективність доведена, однак вона не є 100-відсотковою. Бо віруси грипу змінюються і хотілося б отримати вакцину, яка б забезпечувала імунітет від грипу незалежно від того, які віруси виходять на епідеміологічну арену. Також вакцинація протипоказана особам з алергією на курячий білок, сліди якого можуть потрапити у вакцину в процесі виробництва. Захворіти на грип від введення вакцини (ще один міф) неможливо, бо вона не містить збудника грипу.
Олег НАЗАР, кандидат медичних наук, директор міського центру клінічної імунології, доцент кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика
Останнім часом точиться чимало дискусій щодо ефективності вакцинації проти грипу у плані подолання епідемії грипу. На мій погляд, немає підстав не довіряти документам, що регламентують проведення такої вакцинації, оскільки вони створені не за один день на базі ретельно проаналізованого досвіду. А досвід показує: аби уникнути епідемії, ми повинні провакцинувати так звану групу епідеміологічного ризику — дітей, вагітних, літніх людей, а також тих, хто перебуває у закритих колективах. Окрім того, вакцинації підлягають так звані «особи за станом здоров’я»: діти з вродженими імунодефіцитами, пацієнти з хронічними захворюваннями органів дихання та серцево-судинної системи. У таких людей ускладнення від грипу можуть бути гіршими, аніж можлива небажана реакція на вакцинацію. Але це, так би мовити, ідеально змальовані загальні питання. Реальне ж вакцинування конкретного пацієнта має починатися з візиту до лікаря задля оцінки його (пацієнта) стану здоров’я.
Найчастіше терапевт обмежується вимірюванням температури і запитанням: «Скарг немає?» Зрозуміло, що підвищена температура, кашель, нежить є протипоказанням для вакцинації. Та й мало хто, маючи такі симптоми, прийде до лікаря по дозвіл на щеплення. Але, окрім очевидних протипоказань, є й інші, доволі важливі, про які лікарі не повинні забувати, а пацієнти можуть і не знати. Наприклад, прийом кортикостероїдів, протизаплідних препаратів, а також низький рівень гемоглобіну в крові (менше 85 г/л) є протипоказаннями для вакцинації. Про все це пацієнта треба розпитати, а картину крові оцінити за результатами відповідного аналізу. Також перед проведенням вакцинації важливо мати на руках результати бакпосіву з носу та зіву, щоб виключити наявність менінгококової та інших інфекцій, які можуть загостритися після вакцинації і призвести до розвитку тяжких, блискавичних реакцій.
Часто запитують, чи варто втручатися вакциною в імунну систему пацієнтів з імунодефіцитами? Тут треба усвідомити, що грип — це доволі тяжке захворювання, для боротьби з яким потрібен сильний імунітет. Якщо у пацієнта дефіцит антитіл чи цитотоксичних клітин, хвороба може мати тяжкий перебіг і навіть завершитися летально. Тому вакцинуватися варто. Але для таких пацієнтів, а також для пацієнтів літнього віку (65 років і старші) схема вакцинації має бути дещо іншою — двічі по півдози (0,25 і 0,25) з інтервалом у сім днів. Тільки з такою схемою ми можемо сподіватися на вироблення повноцінної імунної відповіді. Але хто і де проводить дворазову вакцинацію, не кажучи вже про оцінку імунного статусу у пацієнтів з ослабленим здоров’ям?
Досвід показує, що всі проблеми з вакцинацією від грипу пов’язані саме з людським чинником: лікарі проводять поверхневий, «для галочки», попередній огляд, випускаючи з поля зору деталі, які можуть вартувати пацієнтові здоров’я, а то і життя.
Коли починається гострий період грипу, на індуктори інтерферону розраховувати не варто, хоча деякі виробники і заявляють, що їхні препарати у цій ситуації ефективні. Досвід показує, що навіть подвійна доза індукторів, прийнята у перші дні хвороби, не гарантує лікувального ефекту.
Гострий період грипу — це час роботи «ударних» готових факторів — інтерферону, імуноглобулінів та противірусних препаратів. Приміром, інтерферони слід призначати з першого дня на термін не більше 5 днів. Далі, на розсуд лікаря, можна призначати (або не призначати) препарати-індуктори.
На жаль, доводиться констатувати, що слово «імуномодулятор» часто справляє на наших лікарів просто-таки магічну дію, аж до повного небажання розібратися у його природі і «точках прикладання» його активності. Нерідко під час грипу або ГРВІ призначають усе одразу за принципом «щось та допоможе». Тим часом для кожного препарату і методу (вакцинація, інтерферони або їх індуктори, противірусні препарати) є своя ніша і в чужій вони просто не спрацюють. Грип — це тяжка інфекція, коли треба діяти швидко, чітко і виважено, виставляючи проти хвороби арсенал зброї саме у тих місцях, де її можливості проявляться найефективніше.
