Кожні 5 хвилин в однієї людини на Землі трапляється інсульт. Близько 2-3% тих, хто виживає після цієї катастрофи, переносять наступний інсульт у перший же місяць, близько 9% — у перші 6 місяців і 10-16% — протягом першого року. По завершенні цього періоду ще 30% пацієнтів помруть, а 40% стануть інвалідами. Ці цифри — достатня аргументація, аби щороку переглядати та посилювати ефективність загальноєвропейских стратегій боротьби з інсультом.
Емір Музоровіч, доктор медичних наук, професор медичного факультету Університету Чорногорії- інсульту в анамнезі;
- мігрені;
- транзиторних ішемічних атак (ТІА);
- цукрового діабету;
- артеріальної гіпертензії (АГ);
- миготливої аритмії;
- порушення згортання крові;
- ожиріння;
- високого рівня холестерину;
- гіподинамії;
- використання оральних контрацептивів;
- тютюнопаління;
- зловживання алкоголем;
- споживання наркотиків.
Особливої значущості ці чинники набувають на тлі обтяжливих факторів ризику, які неможливо коригувати. До них належать: вік понад 55 років, чоловіча стать, сімейний анамнез, менопауза. Варто також враховувати соціально-економічне становище людини — інсульт частіше трапляється в пацієнтів із низьким соціальним статусом.
Контроль артеріального тиску
АГ — один з основних провісників інсульту. Поширеність її серед хворих, у яких нещодавно стався ішемічний інсульт, сягає 70%. Хочете захистити своїх пацієнтів від інсульту? Контролюйте їх тиск! У багатьох дослідженнях — PATS (антигіпертензивна терапія у хворих, що перенесли інсульт), PROGRESS (використання периндоприлу тертбутиламіну для профілактики вторинного ішемічного інсульту), MOSES (захворюваність і смертність після ішемічного інсульту, порівняння ефективності епросартану та нітрендипіну щодо вторинної профілактики) і SPS3 (вторинна профілактика лакунарних субкортикальних інфарктів) — доведено ефективність антигіпертензивних препаратів у профілактиці вторинного інсульту.
У дослідженні PATS взяли участь 6500 хворих, яких розподілили на дві групи. Пацієнти 1-ї групи отримували індапамід, другої — плацебо. Через 4,5 року проведено контрольну оцінку їх стану. У хворих, що вживали індапамід, зареєстровано нижчу частоту вторинного інсульту. Показники систолічного тиску у пацієнтів на початку дослідження становили 150 мм рт. ст. Після лікування у хворих, які отримували плацебо, він знижувався на 6,7 мм рт. ст., а в пацієнтів, котрих лікували індапамідом, — на 12,4 мм рт. ст. Дослідники спостерігали зменшення відносного ризику розвитку інсульту на 30%.
Дизайн дослідження PROGRESS передбачав розподіл хворих на три групи: пацієнти 1-ї отримували плацебо, 2-ї — периндоприлу тертбутиламін, 3-ї — індапамід. Перед початком дослідження 65% хворих вживали антигіпертензивні препарати, 35% не лікувалися зовсім: показники їх артеріального тиску становили 160/95 мм рт. ст. Через рік було проведено контрольне дос-лідження: зниження ризику вторинного інсульту при використанні периндоприлу тертбутиламіну й індапаміну становило близько 28%.
У дослідженні MOSES — порівняння ефективності препаратів епросартан і ніфедипін щодо запобігання вторинному інсульту — встановлено однакові значення артеріального тиску після застосування цих препаратів і значні переваги препарату із групи антагоністів кальцію (ніфедипіну) у профілактиці цієї патології.
Учені, що виконували дослідження SPS3, шукали відповідь на питання: яких значень артеріального тиску бажано досягти при лікуванні АГ? Пацієнтів розподілили на три групи: у хворих 1-ї групи систолічний артеріальний тиск становив <150 мм рт. ст. і в процесі лікування знизився до 130 мм рт. ст. Оскільки терапія в цьому випадку була «агресивною», потрібно враховувати її негативні ефекти.
Найкраще на сьогодні керівництво з профілактики та лікування інсульту розроблене Американською асоціацією інсульту (2013 р.). На нього ми і спираємося. У ньому рекомендується після всіх проведених досліджень починати лікування з контролю артеріального тиску. Антигіпертензивну терапію призначаємо передусім пацієнтам, які раніше не отримували такого лікування та перенесли інсульт або ТІА і в яких у перші кілька днів артеріальний тиск становив 140/90 мм рт. ст. і вище (клас І, рівень доказовості В).
У дослідженні, присвяченому вибору препарату для вторинної профілактики інсульту, було доведено, що периндоприлу тертбутиламін знижує ризик розвитку інсульту на 5%, лізиноприлу дигідрат — на 15%. Дослідження LIFE показало: схема із включенням блокаторів ангіотензинових рецепторів на 25% ефективніша, ніж схема з бета-адреноблокаторами.
Контроль дисліпідемії
Модифікація рівня ліпідів низької щільності (ЛПНЩ) є важливим компонентом стратегії зниження вторинного ризику інсульту. Епідеміологічні дані засвідчують: зв’язок між високим рівнем ЛПНЩ і збільшенням ризику ішемічного інсульту існує.
У дослідженні SPARCL (профілактика інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину) визначено переваги інтенсивного зменшення концентрації холестерину в запобіганні інсульту. Згідно з його результатами зниження ризику виникнення інсульту на 3,5% відбувається в разі застосування високої дози статинів. У досліджуваних спостерігали досить високий рівень печінкових ензимів, але не було жодного випадку печінкової недостатності.
У Рекомендації з профілактики повторного інсульту Американської колегії кардіологів та Американської асоціації серця пацієнтів, які потребують застосування статинів, розподілено на чотири групи:
- з атеросклеротичною хворобою серця;
- з уперше виявленим підвищенням рівня ЛПНЩ ≥190 мг/дл (≥4,9 ммоль/л);
- із цукровим діабетом віком 40-75 років при рівні ЛПНЩ 70-189 мг/дл без клінічних проявів атеросклеротичної хвороби серця;
- з потребою в первинній профілактиці інсульту без клінічних ознак цукрового діабету при рівні ЛПНЩ 70-189 мг/дл з можливим ризиком розвитку атеросклеротичної хвороби серця ≥7,5%.
Дослідження SPARCL було проведено з метою з’ясувати, чи зменшують високі дози статинів ризик розвитку вторинного інсульту в пацієнтів після нещодавно перенесених інсульту або ТІА і без коронарної патології в анамнезі. Хворих розподілили на дві групи: одна отримувала плацебо, інша — високі дози аторвастатину кальцію. Дослідники прагнули визначити вплив препарату на фатальність/нефатальність інсульту й основні коронарні або ж серцево-судинні події. Контроль результатів проводили через п’ять років. Виявилося, що 13,1% пацієнтів перенесли інсульт повторно, тоді як зниження відносного ризику становило близько 2,2%. На підставі цього автори зробили висновок, що таких пацієнтів краще лікувати аторвастатином кальцію. Зниження ризику основних коронарних подій і значних коронарних подій — 35%.
Слід пам’ятати про побічні ефекти статинів: вони негативно впливають на м’язи. У дослідженні SPARCL виявлено зв’язок між застосуванням статинів і підвищенням частоти виникнення геморагічних інсультів (2,3% на тлі статинів проти 1,4% у групі плацебо). Аналогічні результати спостерігали під час дослідження Heart Protection (HPS). Дослідники повідомили про зменшення частоти фатальних/нефатальних інсультів на 16% і малу кількість геморагічних інсультів. Крім того, лікування статинами на 50% знижує ризик ішемічних атак.
Контроль метаболізму глюкози
Цукровий діабет пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку первинного ішемічного інсульту. Загальний по популяції рівень поширеності цукрового діабету «відповідає» за понад 8% первинних інсультів. Порушення глікемії натщесерце також збільшує небезпеку виникнення цього стану. У близько 28% пацієнтів з інсультом виявляють переддіабет, у 25-45% — діабет. Критеріями переддіабету є гіперглікемія натщесерце, порушення толерантності до глюкози (НТГ) і підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) до 5,7-6,4%.
У дослідженні, присвяченому кардіоваскулярному здоров’ю, брали участь пацієнти з первинним ішемічним інсультом в анамнезі, у яких саме цукровий діабет на 60% відповідав за підвищений ризик повторного інсульту й повторної ішемії. Відповідно до отриманих результатів кожному пацієнту, що переніс інсульт, потрібно провести скринінг на цукровий діабет, тест на переносимість глюкози і визначення рівня гемоглобіну. В останніх рекомендаціях щодо порушення рівня глюкози 2014 р. (перегляд рекомендацій 2011 р.) зазначено: оптимальний цільовий рівень контролю рівня глюкози для запобігання розвитку судинних захворювань повинен становити Hba1c <6% або <6,5%.
Ключове завдання у веденні пацієнтів із цукровим діабетом: знайти найефективніший гіпоглікемічний препарат. Поки ідеальних ліків не розроблено, варто віддавати перевагу піоглітазону гідрохлориду, метформіну гідрохлориду і інгібіторам дипептидилпептидази (DPP-4). У дослідженні PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events) встановлено зв’язок застосування піоглітазону гідрохлориду зі зниженням відносного ризику виникнення повторного інсульту на 47% і первинного — на 28%, а також інфаркту міокарда або судинної смертності.
Контроль маси тіла
Не дуже розумно обмежити тільки фактори ризику — необхідно змінити звички людини. У всіх пацієнтів слід визначити індекс маси тіла (ІМТ; клас I, УД С). Для хворих, які нещодавно перенесли інсульт або ТІА, пріоритетним завданням має бути зниження ІМТ. Ожиріння діагностують, коли ІМТ — понад 30. Деякі вчені припускають, що ризикованим є значення ІМТ 20.
Якщо є можливість, потрібно пропонувати пацієнтам посильну фізичну активність мінімум 3-4 рази на тиждень. Це може бути інтенсивне аеробне заняття тривалістю близько 40 хвилин, їзда на велосипеді або біг. Щодо хворих, які здатні й готові підвищити свою фізичну активність, рекомендується застосовувати всеосяжні, поведінково орієнтовані програми (клас IIa, УД С). Окремо слід давати рекомендації відносно харчування.
Контроль згубних звичок
Доведено, що тютюнопаління подвоює ризик розвитку судинних захворювань, а ризик інсульту підвищує у 2-4 рази. Результати нещодавніх досліджень посилили стурбованість з приводу тютюнопаління (включаючи «пасивне») як негативного фактора. Усім пацієнтам після інсульту або ішемічної атаки наполегливо рекомендується відмовитися не тільки від куріння, а й від споживання алкоголю. Близько 27% чоловіків і 17% жінок вживають більшу за рекомендовану щотижневу дозу алкоголю. В осіб, які споживають більше 35 одиниць алкоголю на тиждень, вищий рівень смертності від інсульту, ніж у людей, що ведуть тверезий спосіб життя.
Антитромбоцитарна терапія
На сьогодні схвалені чотири схеми антитромбоцитарної терапії: аспірин, комбінація аспірину й дипіридамолу, клопідогрелю бісульфату і тиклопідину гідрохлориду. Ефективність аспірину щодо профілактики будь-якого інсульту оцінюється на рівні 15%. Він також запобігає вторинному інсульту і ТІА. Дозування варіюються від 50 до 1500 мг, найкращою визнано дозу 75-100 мг.
Щодо токсичності препарату, то вона залежить від дози.
Тиклопідину гідрохлорид — антагоніст рецепторів АДФ тромбоцитів, який через побічні ефекти застосовують рідко. Цікавим є дослідження CAPRIE, присвячене порівнянню ефективності клопідогрелю бісульфату (75 мг) й аспірину (325 мг). У ньому взяли участь 19 тис. пацієнтів з атеросклерозом (або нещодавно перенесеним ішемічним інсультом). Середній період контролю становив 1,9 року. Вірогідність розвитку ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або судинної смерті значно знижувалася у хворих, які вживали клопідогрелю бісульфат, порівняно з пацієнтами, що отримували аспірин (5,32 і 5,83%, р<0,043). Перевага клопідогрелю бісульфату була виражена не однаковою мірою в різних підрупах (р=0,042 для випробування гетерогенності) — найзначніше зниження частоти епізодів зафіксоване в досліджуваних із захворюваннями периферичних артерій.
У ESPS 2 — рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, проведеному в 59 клінічних центрах у 13 європейських державах, порівнювали ефективність аспірину та дипіридамолу пролонгованої дії (25 мг аспірину/200 мг дипіридамолу), тільки дипіридамолу (200 мг), тільки аспірину (25 мг) та плацебо. Згідно його результатами, у пацієнтів, які отримували аспірин з дипіридамолом, відбулося виражене зниження кількості повторних інсультів порівняно з хворими із групи плацебо. Ризик інсульту був нижчим: на 18% на тлі прийому аспірину, на 16% у хворих, які вживали дипіридамол, і на 37% у разі комбінованої терапії.
В іншому дослідженні, що називалося PRoFESS (507 клінічних центрів у 28 країнах), вивчали ефективність комбінації клопідогрелю бісульфату (75 мг на день) й аспірину (75 мг на день) порівняно з монотерапією клопідогрелем бісульфатом (75 на день) або плацебо. Результати демонструють незначну кількість повторних ішемічних інсультів і більшу кількість геморагічних. Тому дослідники не рекомендують комбінувати клопідогрель бісульфат з аспірином.
Цікавим напрямком є застосування при фібриляції передсердь нових пероральних антикоагулянтів (дабігатрану етексилату, ривароксабану й апіксабану). Основний фактор, що перешкоджає їх широкому використанню, — відсутність антидотів у разі виникнення кровотечі. Профілактична роль первинного агоніста вітаміну К (клас I, рівень доказовості А) та дабігатрану етексилату (клас I, рівень доказовості В) доведена в пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь. Ривароксабан рекомендується для запобігання первинному або вторинному інсульту. Пацієнтам з інсультом або ТІА при синусовому ритмі та із тромбом у лівому шлуночку або лівому передсерді, що візуалізується на ЕхоКГ, показана терапія антикоагулянтами з антагоністами вітаміну К упродовж мінімум 3 місяців. У вагітних є сенс використовувати варфарин, а призначення низькомолекулярного гепарину або нефракціонованого гепарину можливе тільки в разі високого ризику інсульту. Для жінок, які годують груддю, рекомендований варфарин, нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин (клас IІa, рівень доказовості С). За невисокого ризику варто розглянути можливість призначення аспірину в низьких дозах та гепарину.
І, нарешті, що ж робити з пацієнтами з внутрішньочерепною кровотечею? Для більшості з них оптимальним часом початку лікування вважається один тиждень після події. Рішення про початок антитромботичної терапії приймається з урахуванням ризику подальшої артеріальної або ж венозної тромбоемболії із загрозою повторної кровотечі. Воно має бути індивідуальним у кожному конкретному випадку.
Доповідь прозвучала в рамках Конференції з міжнародною участю «Європейський досвід діагностики та лікування захворювань нервової системи» (16 жовтня, м. Київ)
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО
