Не щастить українцям з реімбурсацією вартості ліків. Перша спроба подолати в такий спосіб гіпертонію обернулася муштрою для лікарів, розчаруванням для пацієнтів і збитками для аптек. У нової програми — свої дивацтва: механізми передбачили, кошти виділили (1 млрд грн на 2018 рік!), а справа буксує. Доки чиновники рахують кількість виписаних рецептів і задіяних аптек, лікарі ламають голову над тим, як вилікувати хворих «доступними ліками» та ще й за «міжнародними протоколами», а пацієнти ніяк не втямлять, чому їм це вигідно. Хто не зрозумів свого щастя?
Олександр МОХНАЧОВ, асистент кафедри внутрішньої медицини №2 із професійними хворобами ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»Оновлений варіант програми «Доступні ліки», запроваджуваний з початку року, так широко був розрекламований її розробниками, що всі очікували на досконалу версію. Насправді ж вона мало чим відрізняється від попередньої: додано лише деякі найменування, однак лікарі та пацієнти, як і раніше, нарікають на включення до переліку неякісних і малоефективних ліків. Для прикладу розглянемо перші препарати з кардіологічного переліку програми: амлодипін і аміодарон. Нагадаю, на фармацевтичному ринку розвинених країн, зокрема у США, крім оригінальних препаратів представлені й генерики, об’єднані у дві групи: ті, що витримали клінічні дослідження на терапевтичну еквівалентність (за біоеквівалентністю відрізняються від оригіналу не більше ніж на 3-4%), і ті, що не пройшли таких випробувань у повному обсязі. Інформацію про те, до якої групи належить будь-який конкретний препарат, можна знайти в довіднику Оrange Book. Так от, у США провізор аптеки не має права замінити вказаний у рецепті лікарський засіб на «подібний», але вже з іншою торговою назвою. Тому найперше, що впадає у вічі у запропонованому МОЗ України переліку програми «Доступні ліки», — це відсутність у ньому не тільки оригінальних препаратів, а й навіть генериків першої групи. Біоеквівалентності зазначених препаратів також не вказано. І тут виникає логічне запитання: «Що ж ми призначаємо нашим пацієнтам?»
Безперечно, стан вітчизняної економіки не сприяє повноцінній дискусії з цього приводу. Однак, незважаючи на те що генерична заміна препаратів є одним з найдієвіших механізмів зниження витрат на лікування, потрібно зазначити: не всі ліки можна легко замінити. Якщо проаналізувати подібні державні програми інших країн, то у вічі впадає домінування у їх переліках генериків — навіть у США останні становлять 80-90% усіх призначень. Але при цьому, наприклад, у групі антагоністів кальцію, до якої належить вказаний вище амлодипін, генериків трохи більше 55%. І як ви вже, вочевидь, здогадалися, вони є терапевтичними біоеквівалентами. Нагадаю, у вітчизняному переліку таких препаратів амлодипіну немає.
У 2002 році завдяки дослідженню під керівництвом S. Sauro доведено: незважаючи на те, що перехід з оригінального аміодарону на один з біоеквівалентних генериків не призводить до зміни його концентрації (як і його активного метаболіту) у плазмі крові, індивідуальні коливання концентрації активної речовини в разі використання генериків є вищими. Ще тоді автори дослідження наголошували на необхідності моніторити концентрацію препарату в плазмі крові протягом перших трьох місяців після переходу з одного аналога на інший. В Україні ж навіть одноразове її визначення можна розцінювати як «політ на Місяць».
Побоювання лікарів і пацієнтів відносно того, чи не спричинить заміна оригінального або біоеквівалентного засобу на копію зміну концентрації препарату в плазмі крові, у багатьох випадках призводить до того, що єдиним реальним аргументом на користь вибору ліків із державної програми залишається відсутність грошей у пацієнта. Я розглянув стан справ лише навколо амлодипіну й аміодарону, проте й з іншими препаратами програми не все гаразд.
Інше питання: незважаючи на те що перелік «доступних ліків» постійно оновлюється, до сьогодні в ньому містяться препарати, які я особисто не призначаю вже понад 5 років, натомість там відсутня низка засобів, що нині вважаються найефективнішими. Простий приклад: у переліку є симвастатин — препарат першого покоління зі своєї групи, хоча вже давно застосовують ліки четвертого покоління. Не заперечуватиму, препарат непоганий, але ж чи наявний у списку біоеквівалент або оригінал?
Навіть коли в держави немає коштів на те, аби забезпечити необхідними ліками всіх, хто цього потребує, не можна не враховувати вказані моменти під час розробки такої важливої програми, тим більше, що різниця в ціні на біоеквівалентні генерики та їх «прості копії» є несуттєвою!
На цьому тлі не такими вже значними видаються й інші проблеми: відсутність у переліку програми комбінованих препаратів, проблеми з отриманням низки ліків в аптеках через їх банальну відсутність, необхідність досить часто ходити по колу «дім—лікар—аптека—дім» заради економії 5-10 гривень тощо. Хоча ці проблеми суттєво псують репутацію самої програми. Але ж ми неодноразово все це бачили і проходили.
Нині багато говорять про систему е-Health, яка, на думку Міністерства та її творців, має полегшити знаходження відповідей на низку спірних питань. Безперечно, деякі проблеми вона вирішить, однак при цьому одразу з’явиться ще більше запитань. Тож над програмою «Доступні ліки», яка в цілому містить хорошу ідею, потрібно працювати і працювати.
Савелій ВАРШАВСЬКИЙ, завідувач Мринської лікарської амбулаторії загальної практики-сімейної медицини Носівського району Чернігівської області, лікар вищої кваліфікаційної категоріїОтож, чи стало легше пацієнтам? З точки зору економії, хіба що хворим на бронхіальну астму, котрі потребують ліків, вартість яких становить кілька сотень гривень, іноді — хворим на цукровий діабет (хоча відшкодування на дорогі ліки також не дуже значне).
Натомість економія в разі придбання основних лікарських засобів для більшості пацієнтів, яку вони отримали завдяки програмі «Доступні ліки», становить від 10 до 50 грн. Якщо для такої економії хворому в місті достатньо перейти дорогу до аптеки навпроти його будинку, чом би й не скористатися синицею в кулаці (хоча за нею й доведеться попобігати по 4 кабінетах за рецептом, підписом і печатками, що може відбити охоту до такого незначного заощадження). Однак, коли йдеться про мешканця сільської місцевості, якому потрібно їхати в аптеку до райцентру, сплативши за дорогу зекономлені на ліках кошти (а зазвичай і більше), він одразу відмовиться від подібної «щедрості» держави. Коли в Україні стартувала програма «Доступні ліки», до нашої амбулаторії прийшло багато пацієнтів, котрі вирішили нею скористатися, — як то кажуть, попит перевищував пропозицію. Але через місяць-другий хвиля відвідувачів різко відкотила назад: спробували, розібралися, порахували, скільки часу й коштів витратили на «доступні ліки», й повернулися до старої схеми — купувати їх самотужки або взагалі не купувати (залежно від статків). Розчарувалися в програмі й ті, кому заради «доступності» потрібно було переходити з одних препаратів, до яких вони звикли, на інші, котрі їм пропонували згідно з програмою. Перелік запропонованих ліків виглядає солідним лише за рахунок торгових назв, але кількість молекул не може задовольнити широке коло пацієнтів. До того ж багато хворих на артеріальну гіпертензію вже давно перейшли на сучасні комплексні засоби, які не ввійшли до переліку «доступних». А хто поїде із села до райцентру, аби навіть безкоштовно придбати препарат, ціна якого 7 грн?
На жаль, більшість ліків, які опинилися в програмі, застарілі, а частину з них у країнах Європи вже практично не застосовують. Тож чи захочуть пацієнти заради незначної економії змінювати сучасні призначення на «вчорашній день»? Аби лікар і пацієнт мали повний вибір ліків, розмова була б іншою. А поки що я можу сказати одне: для сільської місцевості згадана програма не дає практично жодної користі, бо мороки із нею більше, ніж вигоди. Адже пацієнт має отримати в сільській амбулаторії рецепт, потім поїхати з ним до райлікарні, там знайти головного лікаря чи завідувача поліклініки (потрібен їх підпис), після цього «відмітити» рецепт у кабінеті реєстрації, а потім ще й поставити печатку в реєстратурі, і лише після цього мчати в аптеку, а їх у райцентрі зовсім мало. Адже не всі аптечні мережі хочуть працювати в цій програмі — вони вже обпеклися на попередній реімбурсації з артеріальної гіпертензії, коли відпускали ліки в борг, який держава повертала зі значним запізненням.
Часто трапляється, що в зазначених аптеках потрібних ліків узагалі немає, тому пацієнту пропонують «альтернативу», яка влітає йому в копійчину. А з кінця минулого року до 10 лютого 2018 року «доступних» ліків не було в жодній аптеці: у держави — свої збої, але неможливо пояснити хворому, що «з технічних причин» він місяць лікується під її крилом, а місяць виживає як може. Принаймні, репутація програми від того дуже втрачає. У багатьох пацієнтів, які побігали день-другий за «доступними» ліками, узагалі зникло бажання зв’язуватися з нею. А дехто із сільських мешканців просто не має можливості здійснювати «розвідку» по аптеках. Тому ми, лікарі, фельдшери, медсестри, часто купуємо таким пацієнтам ліки за рецептом і привозимо їм додому (хоча це й не входить до наших обов’язків, але ж люди не винні, що «доступні ліки» виявилися для них не такими вже й доступними).
До того ж на нас постійно тиснуть згори, аби ми виписували якомога більше таких рецептів, щоб програма «рухалася». Не виконаєш норми — отримаєш «наганяй».
Не уявляю, що буде із цією програмою, коли закриють ФАПи. А така загроза реальна, я це зрозумів, ознайомившись із Порядком формування спроможних мереж надання первинної медичної допомоги, де місцями надання такої допомоги визначено лише центри ПМД, амбулаторії групової та монопрактики і так званий пункт здоров’я (нерегулярне місце надання ПМД, де взагалі не буде постійного персоналу, а лише двічі на тиждень приїздитиме на прийом лікар). Уявляєте нічийне приміщення на селі під загадковою назвою «Пункт здоров’я»? Тобто тоді, коли на сільську медицину обіцяють виділити кошти, ФАПи і фельдшерів просто знищують! Щоправда, широким жестом «дозволяють» утримувати таке господарство громадам, бо розуміють: більшість із них аж ніяк не зможе цього зробити. Наприклад, на нашій дільниці (10 сіл) існує 8 ФАПів, на утримання кожного з них громада має виділяти приблизно 200 тис. грн щороку, а таких коштів їй не знайти. Тож нам доведеться розпрощатися з 8 фельдшерами. Залишаться три лікарі з медсестрою, і їм уже буде не до того, аби возити рецепти до райцентру й купувати пацієнтам ліки. Для цього потрібен час, транспорт, бензин тощо. Хоча в Уряді й озвучили ідею надсилати «доступні ліки» поштою — не уявляю, хто і як це робитиме!
Аби вдихнути життя в ідею підвищення доступності ліків населенню, потрібно запровадити страхову медицину. Тільки не в тому вигляді, коли на кожного пацієнта виділять 370 грн, якими МОЗ обіцяє «озолотити» медиків і населення. Навіть якщо лікар укладе всі можливі угоди з пацієнтами, він не матиме ані належного прибутку, ані необхідного обладнання, тож нічого не зміниться. Наприклад, почувши про те, що на сільську медицину виділяють багато коштів, ми подали заявку на придбання лабораторного аналізатора для проведення загального аналізу крові вартістю 240 тис грн, але нам відмовили! Із чим працювати? Також ми порахували на своїй дільниці: коштів, що «прийдуть за пацієнтами» (після всіх відрахувань), вистачить на те, аби отримувати таку саму зарплату, котру ми отримуємо зараз, але за умови, якщо втричі скоротити нинішній штат медиків амбулаторії і ФАПів, тобто залишити 9 осіб із 27! При цьому постраждають пацієнти, а лікарі відчуватимуть значне перевантаження, бо на селі не існує системи невідкладної допомоги, а швидку «відрізають» від так званих непрофільних викликів, тож нашим лікарям доведеться працювати і вдень, і вночі без вихідних на величезній території.
Тому всі ці ініціативи: «доступні ліки», «доступна медична допомога» тощо красиво виглядають лише на папері та в телеефірах, а насправді виявляються нежиттєздатними, бо обіцяне не відповідає задуманому, не кажучи вже про реалії.
Галина СІРОШТАН, в. о. начальника управління охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністраціїТож у 2017 році, після старту програми «Доступні ліки», на ФАПах та у сільських амбулаторіях продовжили працювати над розширенням мережі пунктів реалізації ліків. Спочатку на це погодилися не всі медики, однак сьогодні система запрацювала. Управління охорони здоров’я Харківської облдержадміністрації провело моніторинг реалізації програми за 2017 рік і з’ясувало, що за цей період майже 36 тис. сільських мешканців Харківщини потребували доставки «доступних ліків» додому. З таким обсягом роботи впоралися працівники первинної ланки охорони здоров’я (через згадані пункти). Тобто більшість сільських закладів первинки укладали угоду з аптекою, що розташована в райцентрі та працює за програмою «Доступні ліки».
Медичний працівник, який підписав угоду, щотижня чи кожні 10 днів приїздить до аптеки й отримує за рецептами препарати, котрі найчастіше виписують сімейні лікарі, і звітує про їх реалізацію. Більшість ліків, які виписують наші медики у сільській місцевості, безкоштовні, тож медичний працівник не використовує готівку. Однак тут одразу ж виникла проблема: медик не має права підвищувати вартість лікарських засобів, а на поїздки до райцентру йому потрібні кошти. Та й обсяг роботи сільських фельдшерів чи лікарів відповідно до нових обов’язків значно зріс, відтак окрім додаткових коштів на такі поїздки потрібен ще й час (як і на вивчення основ звітності перед аптеками, а також на підготовку таких звітів тощо). А ще людям похилого віку та немічним пацієнтам необхідно доставляти придбані за рецептом ліки додому. Тому нам довелося докласти чимало зусиль, аби домовитися з керівництвом аптечних мереж усіх форм власності про оплату такої роботи медиків (згідно з угодою їм встановлюється заробітна плата як реалізаторам ліків). Аптеки зі своїх доходів виплачують за це певний відсоток, хоча він і невеликий, але жодним чином не позначається на вартості лікарських засобів для пацієнтів.
Спочатку аптечні мережі не дуже активно погоджувалися брати участь у державній програмі на таких умовах, тож на початку 2017 року ми уклали договори лише зі 147 аптеками області, однак поступово переваги співпраці медиків і фармацевтів побачили всі. Наприкінці минулого року до роботи долучилися вже 448 аптек області, а пункти реалізації ліків відкрито у майже 780 ФАПах та амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини. Впродовж минулого року кожний пацієнт, включений до обласного реєстру за нозологіями, відповідно залучений і до програми «Доступні ліки», у середньому отримав три рецепти, однак кожен з п’яти виписаних рецептів залишився не отовареним. І хоча такі показники визнані Міністерством охорони здоров’я одними з найкращих в Україні, ми розуміємо: механізми реалізації програми потребують вдосконалення. Доступні ліки повинні доходити до кожного пацієнта, який їх потребує, лише тоді можна буде сказати, що ми досягли задекларованої мети.
Марія СЕЛЬСЬКА, головний спеціаліст відділу надання медичної допомоги населенню управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА У програми «Доступні ліки» — інші проблеми. Передусім — відсутність у переліку комбінованих препаратів. Ми зверталися до галузевого Міністерства з проханням включити такі ліки до програми (для всіх передбачених у ній нозологій), однак поки ситуація не змінилася. Залишається сподіватися, що нас таки почують.
Ще одна проблема — доступність ліків, вартість яких відшкодовує держава. Особливо це непокоїть пацієнтів із сільської глибинки, котрі скаржаться, що їм не вигідно їздити за кількадесят кілометрів, аби отримати безкоштовні ліки. Наразі ми вишукуємо можливості, як скоротити цей шлях, адже примусити лікаря чи фельдшера привозити препарати хворому неможливо. Та й нормативно-правового підґрунтя для цього не існує.
У разі відсутності аптечного закладу в населеному пункті нині дозволено реалізувати ліки через ФАПи, амбулаторії загальної практики-сімейної медицини (якщо це робитиме працівник з медичною освітою) на підставі договорів, укладених з аптеками відповідно до їх ліцензійних умов. Однак аптечні заклади неохоче зголошуються на такий крок, мотивуючи тим, що подібне співробітництво не відповідає чинному законодавству з питань праці та кваліфікується Державною фіскальною службою як приховування трудових відносин. Відповідно до Закону України від 06.12.2016 р. №1774- VІІІ «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України» за кожного медпрацівника, з яким було укладено згаданий договір, на аптеку може накладатися штраф у вигляді 30 мінімальних заробітних плат, встановлених Законом на момент виявлення порушення. Ця ситуація негативно позначилася на укладанні та пролонгуванні угод між ФАПами, амбулаторіями загальної практики-сімейної медицини й аптечними закладами. Така юридична неузгодженість дій призвела до того, що реалізація ліків на ФАПах і у сільських амбулаторіях у рамках проекту «Доступні ліки» наразі взагалі не проводиться.
Я вважаю, що для вдосконалення механізму реалізації програми потрібно спростити ліцензійні умови щодо відкриття аптечних пунктів у сільській місцевості. Бо нещодавно була озвучена пропозиція реалізувати доступні ліки через немедичні заклади (сільські ради і навіть відділення «Укрпошти»!). На мою думку, це неприпустимо — реалізацією лікарських засобів має займатися винятково фахівець з відповідною медичною або фармацевтичною освітою. Інша справа, коли, наприклад, лікар виписуватиме рецепти й водночас буде призначено людину, яка їх отоварить і доправить ліки хворому, тобто буде створено щось на зразок кур’єрської служби. Однак такий вид діяльності знову ж таки має бути юридично врегульований. Ці питання можна вирішити тільки на рівні центральних органів влади, зокрема Кабінету Міністрів та МОЗ України. Хотілося б отримати такі рішення вже найближчим часом.
