Ситуація із захворюваністю на туберкульоз в Україні спонукає до посилення протитуберкульозної служби. Питання лише одне: як саме виглядатиме таке посилення, особливо на тлі нинішніх ініціатив з реформування галузі охорони здоров’я, спрямованих на економію коштів.
ВЗ Система Семашка, оголошена нині основною перешкодою на шляху до якісної медицини, успішно справлялася з туберкульозом. Ми подолаємо епідемію в інший спосіб?
— За часів Союзу існувала найбільш дороговартісна протитуберкульозна служба у світі і фінансувалася вона добре, бо в країні вистачало нафти і газу, щоб «вливати» кошти в таку затратну галузь. Тому починаючи з повоєнних років захворюваність на туберкульоз і смертність від цієї недуги щороку зменшувались, і в 1990 р. згадані показники були найнижчими (захворюваність — 31,8 на 100 тис. населення, смертність — 8,8). Однак зауважу, що більшість протитуберкульозних заходів тогочасної системи були нерентабельними.
Василь МЕЛЬНИК, заступник директора з науково-організаційної та науково-методичної роботи ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук, професорВЗ Що маємо нині — уроки минулого засвоєно?
— У 2014 р. в Україні (без урахування окупованих територій) захворюваність на туберкульоз (у тому числі його рецидиви) становила 71,3 на 100 тис. населення, смертність — 11,2. Нині помітно зростає кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз, на ко-інфекцію — туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД, водночас погіршується ефективність протитуберкульозної терапії. Зокрема ефективність лікування мазок-позитивних хворих із вперше діагностованим туберкульозом становить лише 54,4% (стандарт ВООЗ — 85%) при летальності 13,4%. Невдачу лікування реєструють у 22,8% випадків, решту пацієнтів кваліфікують як таких, що перервали лікування або вибули з поля зору протитуберкульозної служби, або діагноз туберкульозу у них було знято. Водночас усі ці роки інфраструктура протитуберкульозної служби й надалі руйнувалася, приміщення лікарень не ремонтувалися, медичне обладнання застарівало. Тож без оптимізації та реформування служби не обійтися. Питання в тому — коли і як їх проводити? Відповідь однозначна: це потрібно робити негайно й одночасно з реформуванням усієї системи охорони здоров’я. Для цього необхідна політична воля Уряду і місцевих органів виконавчої влади, а також розуміння й усвідомлена підтримка лікарів-фтизіатрів, які сьогодні, на жаль, найбільше гальмують впровадження будь-яких змін.
ВЗ Дехто пропонує взагалі ліквідувати протитуберкульозну службу як таку…
— Це передчасно. Її потрібно реформувати, і в оновленому вигляді вона має «працювати», доки в Україні не буде досягнуто показника захворюваності на туберкульоз менше 20 осіб на 100 тис. населення. Лише подолавши цю планку, можна переорієнтовуватися на західноєвропейські зразки, де власне протитуберкульозної служби дійсно не існує: діагностикою і лікуванням туберкульозу там займаються пульмонологи загальної медичної мережі.
Ми вже зараз маємо поступово переходити на цей шлях — інтегрувати протитуберкульозну службу в загальну медичну мережу, центри СНІДу, служби міграції, органи внутрішніх справ, пенітенціарні заклади, ветеринарну службу тощо, щоб спільними зусиллями здійснювати протитуберкульозні заходи. Флюорографічні центри з їх матеріально-технічною базою також потрібно передати загальній медичній мережі, яка має проводити скринінги з виявлення хворих на туберкульоз та інші патології органів грудної порожнини.
ВЗ Ситуація з туберкульозу в різних регіонах країни суттєво відрізняється. Чи підійде шаблон реформ усім?
— Безперечно, різні області мають власну специфіку, тому в процесі реформування служби потрібно враховувати науково-обґрунтований прогноз ситуації як в Україні в цілому, так і в регіонах зокрема — його слід формувати заздалегідь. Втім не варто забувати й загальновідомі факти: що кращі соціально-економічні умови в країні, що благополучніша ситуація з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, то нижча поширеність хіміорезистентного туберкульозу, нижчі показники захворюваності й смертності, і навпаки. Реформування в цілому має забезпечити повну фінансову та функціональну самостійність протитуберкульозних закладів, управління якими повинна здійснювати рада директорів під контролем громадських організацій (це теж загальне правило). Керівників протитуберкульозних закладів маємо обирати на конкурсних засадах (кожні 4 роки і не більше ніж на дві каденції, при цьому періодично заслуховувати їх звіти про проведену роботу). Адже доведено, що керівник, який засиджується за кермом більше 7 років, не здатен впроваджувати інновації й очолюваний ним заклад потрапляє в застій. А громадськість має стати тією «щукою», котра дбатиме, щоб «карась не дрімав», тож до контролю за діяльністю протитуберкульозних закладів і розробкою заходів відповідних національних і регіональних програм потрібно широко залучати профільні регіональні асоціації фтизіатрів і громадські організації. Це стане найефективнішим щепленням проти корупції.
ВЗ Нині говорять про реформи як про скорочення, населення ж не погоджується з тим, що протитуберкульозні ліжка можуть бути «зайвими». Хто ж має рацію?
— Давайте порахуємо. Нині в протитуберкульозних диспансерах і лікарнях України (без урахування спеціалізованих санаторіїв) — понад 17 200 ліжок, а кількість хворих, що потребують такого лікування, становить близько 39,5 тис., тобто одне ліжко обслуговує приблизно 2 хворих на рік! На їх утримання (без урахування зарплати співробітників) витрачається 70% усіх коштів служби. Однак ліжкофонд використовується нераціонально, та й сучасні методики контрольованого амбулаторного лікування хворих без бактеріовиділення за ефективністю не поступаються стаціонарному лікуванню.
Ми обрахували потребу в ліжках для кожної категорії хворих окремо (хворі із вперше діагностованим легеневим і позалегеневим туберкульозом, з рецидивом, мультирезистентним і туберкульозом із розширеною стійкістю до протитуберкульозних препаратів тощо). Виявилося, що всього службі потрібно трохи більше 13 600 ліжок (без тих, які перебувають у розпорядженні санаторіїв), а 20% фонду можна скоротити або перепрофілювати для інших потреб (палати паліативного лікування, хоспіси тощо). Однак перед тим як розпочати скорочення, такі розрахунки потрібно здійснити по кожній адміністративній території окремо.
Ще один приклад — фтизіохірургічні відділення. Щороку в Україні здійснюється близько 1200 фтизіохірургічних втручань, але є «рекордні» області, де проводять 8 таких операцій за рік! Неважко здогадатися, якою є кваліфікація таких фтизіохірургів.
Але, якщо передопераційну підготовку і післяопераційне лікування хворих здійснювати у фтизіатричних відділеннях, а на одному фтизіохірургічному ліжку протягом року лікувати близько 10 хворих (як це і має бути), згадану кількість торакальних операцій можна виконати на 123 хірургічних ліжках.
Ту кількість ліжок, які не несуть навантаження (10 оперованих хворих щороку), слід скоротити. Мережу фтизіохірургічних відділень потрібно реорганізувати, водночас на базі існуючих слід створити міжобласні фтизіохірургічні відділення. Натомість у нерентабельних і ліквідованих фтизіохірургічних відділеннях бажано відкрити палати інтенсивної терапії та хірургічні кабінети для проведення біопсій, лікування емпієми плеври тощо.
ВЗ Резерв протитуберкульозних санаторіїв допоможе налагодити адекватну систему лікування хворих?
— Так. Нині майже всіх хворих на туберкульоз можна пролікувати або на санаторних, або на диспансерних ліжках. І в цьому суть реструктуризації спільного ліжкового фонду диспансерів і санаторіїв, який повинен відповідати кількості хворих, котрі потребують такого лікування (для цього достатньо запропонованої кількості ліжок). На жаль, не всім пацієнтам доступне санаторне лікування. Так, у 2014 р. лише трохи більше 9% хворих на туберкульоз побували в спеціалізованих санаторіях. Реорганізація таких закладів має торкнутися не лише оптимізації ліжкового фонду. Там має проводитися повноцінний основний курс протитуберкульозної терапії, а деякі санаторії місцевого рівня варто перепрофілювати на хоспіси, стаціонари паліативного лікування чи заклади реабілітації хворих на туберкульоз. Заклади, у яких немає відповідного матеріально-технічного забезпечення та не здійснюється інфекційний контроль, а особливо, якщо приміщення руйнуються, варто здавати в оренду або й взагалі ліквідовувати. Отримані від цього кошти мають йти на потреби протитуберкульозної служби регіону. Із тим, які санаторії залишити, кожен регіон має визначитися самостійно. Вивільнених працівників цих закладів можна залучити до проведення контрольованого амбулаторного лікування хворих на туберкульоз.
ВЗ Службі завжди не вистачало кадрів. Після її оптимізації ця проблема зникне автоматично?
— На одного фтизіатра в стаціонарі передбачено 30 хворих, тобто для обслуговування запропонованої кількості ліжок достатньо 593 фтизіатри (разом із завідувачами відділень, звільненими від ведення хворих).
Із розширенням амбулаторного лікування буде задіяно ще понад 2400 дільничних фтизіатрів (також разом із завідувачами відділень). Тобто, якщо порівняти штатну потребу із кількістю працюючих у службі фтизіатрів станом на 2014 р., не вистачає 757 фізичних осіб. Однак після перегляду навантаження на фтизіатра в стаціонарі й на амбулаторному етапі ця цифра зміниться.
ВЗ Тобто лікувати буде кому. А є чим?
— Зважаючи на те, що МОЗ не закуповує вчасно протитуберкульозні препарати, доцільно надати протитуберкульозним закладам субвенції з державного бюджету для придбання препаратів, вакцини БЦЖ, туберкуліну тощо, а також передбачити їх державне замовлення. У цілому ж бюджет протитуберкульозного закладу може формуватися із субвенцій державного і місцевого бюджетів, цільових коштів на протитуберкульозні програми, коштів загальнообов’язкового державного соціального та добровільного медичного страхування, а також коштів, отриманих від реформування протитуберкульозної служби, надання платних медичних послуг, коштів накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, лікарняних кас тощо. Замість того, щоб фінансувати ліжка із цих джерел, має формуватися індивідуальний бюджет на кожного хворого (персональний кошторис), який витрачається там, де лікується пацієнт. Фінансування й реалізацію протитуберкульозних заходів слід здійснювати за програмно-цільовим принципом, невикористані ж на кінець року асигнування не ліквідовувати, а витрачати в наступному бюджетному році.
ВЗ Як швидко можна очікувати запропонованих змін за нинішніх реалій?
— Я вважаю, що не потрібно затягувати цей процес на довгі роки. Водночас діяти потрібно виважено й поетапно. На першому етапі оптимізувати ліжковий фонд протитуберкульозних закладів, перейти на фінансування хворого замість фінансування ліжок та внести зміни до клінічного протоколу лікування туберкульозу (доки не буде розроблено новий). На другому етапі маємо оптимізувати й перепрофілювати санаторну мережу, і лише на третьому — завершити всю реформу. Це найефективніший мінімум. Він не передбачає скорочення лікарів-фтизіатрів і ліквідації протитуберкульозної служби, яка залишає за собою диспансеризацію всіх хворих на туберкульоз, також зберігається програмно-цільовий підхід до фінансування і реалізації протитуберкульозних заходів.
Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»
