Лише за офіційною статистикою на COVID-19 уже перехворіло понад 2,2 млн українців. Пацієнти з тяжким, а часто і з середньої важкості перебігом хвороби потребують реабілітації. Нарешті в Україні було розроблено та затверджено відповідний протокол. Що він передбачає, хто і як його втілюватиме на практиці й чи можливо це за відсутності фінансування з боку НСЗУ?
Чинні пакети не охоплюють деяких напрямків реабілітації
Володимир ГОЛИК, доцент кафедри фізичної та реабілітаційної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика, консультант відділення фізичної та реабілітаційної медицини КНП «Міська клінічна лікарня №4» Дніпровської міської ради, член правління ГО «Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини», Голова Правління ГО «Всеукраїнське товариство нейрореабілітації», кандидат медичних наук ВЗ Чому виникла ідея напрацювати окремий протокол і пакет реабілітації для постковідних пацієнтів?
— Про необхідність таких кроків лікарі інфекціоністи, анестезіологи та інші фахівці, які займалися лікуванням пацієнтів з коронавірусною інфекцією, заявили ще на старті активної фази пандемії в Україні. Бо вже тоді суттєвою проблемою багатьох врятованих від COVID-19 пацієнтів були тривалі порушення функції легень й потреба в кисневій підтримці, знерухомленість та значна втрата витривалості. Основні ж проблеми у відновному періоді виникали з функціонуванням дихальної та серцево-судинної систем.
Водночас після COVID-19 дуже часто загострюються хронічні захворювання — вони перебігають агресивніше і також можуть зумовити несприятливі наслідки. Зважаючи на організаційний аспект питання ( офіційну можливість практичного надання реабілітаційної допомоги за наявними пакетами медичних гарантій ) вона фактично надавалася за пакетами «Медична реабілітація дорослих та дітей від трьох років з ураженням нервової системи» – за наявності будь-яких неврологічних ускладнень та «Медична реабілітація дорослих та дітей від трьох років з ураженням опорно-рухового апарату» – у разі проблем з боку опорно-рухового апарату. Ускладнення в плані психічного здоров’я, які також дуже часто виникають після коронавірусної інфекції, підпадали під дію пакетів медичних гарантій з надання психіатричної допомоги. Інша ситуація виникала, коли у пацієнта домінували дихальні або кардіологічні проблеми, для яких відповідних реабілітаційних пакетів не було передбачено.
До того ж реабілітаційна складова залишилася «за кадром» офіційних вимог до так званих ковід- пакетів (хоча, наприклад, вона традиційно передбачена в пакеті допомоги при гострому інсульті тощо). При тому, що вона необхідна впродовж перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії, коли триває киснева підтримка – загальний результат лікування залежить в тому числі й від запобігання знерухомленості, проведення дихальних та інших вправ (навіть якщо пацієнт перебуває на ШВЛ).
У «гострому» ковід-пакеті немає жодних згадок про необхідність та можливість реабілітаційних втручань.
ВЗ В Україні вже вибудували певну систему надання медичної допомоги при коронавірусній інфекції. Але куди йти пацієнтам після завершення лікування?
— Аби закрити ці «пробіли», й необхідно було створити нормативне підґрунтя для подальшого налаштування відповідної складової системи реабілітації. Тож МОЗ України створило робочу групу, до складу якої ввійшло багато фахівців, котрі займаються лікувальною роботою, також були долучені фахівці з реабілітації, які розуміються в сучасному наданні реабілітаційної допомоги та, головне, надають її на практиці.
Метою роботи цієї групи було напрацювання проєкту стандарту реабілітації та його затвердження. Такий стандарт потрібний для НСЗУ, аби надалі в правовому полі уможливити фінансування надання реабілітаційної допомоги в рамках нового пакета. Центром створення цих рекомендацій були фахівці з реабілітації, їхні напрацювання підтримали медичні працівники, які входили до складу групи. В такий спосіб було створено Протокол надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам. Він містить кілька компонентів, які стосуються роботи кожного фахівця з реабілітації – члена мультидисциплінарної реабілітаційної команди. Протокол ґрунтується на міжнародних документах з реабілітаційної допомоги при корона вірусній інфекції та адаптований до практичного використання в умовах України.
Відповідно до офіційних даних реабілітація необхідна 100% пацієнтів, які перенесли коронавірусну хворобу у тяжкій формі. За визначенням ВООЗ, це всі, хто потребував інтенсивної терапії й кисневої підтримки.
Які фахівці потрібні постковідному пацієнту
ВЗ Дехто нарікає на те, що в цій команді немає інфекціоністів, пульмонологів та інших спеціалістів, які мають спостерігати за подальшим станом хворого після основного лікування.
— У всьому світі до мультидисциплінарної реабілітаційної команди входять фахівці саме напрямку реабілітації, які повинні мати відповідні компетентності. На цьому наголошує й ВООЗ. Тобто формуванням такого складу команди ми лише синхронізували нашу систему координат з міжнародною. До того ж вона вже закріплена в Україні на законодавчому рівні — з прийняттям Закону України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я»
Відповідно єдиним лікуючим лікарем в після гострий та довготривалий реабілітаційні періоди є лікар фізичної та реабілітаційної медицини (лікар ФРМ). І саме він очолює мультидисциплінарну команду, до складу якої входять не лікарі-спеціалісти, а фахівці з реабілітації з вищою, але немедичною освітою у сфері охорони здоров’я – фізичний терапевт, ерготерапевт, терапевт мови і мовлення (нині поки що логопед), фахівці психічного здоров’я, асистенти терапевтів. Тому критика затвердженого нами складу мультидисциплінарної команди ґрунтується швидше на недостатньому розумінні сучасної системи надання реабілітаційної допомоги.
Тим більше, що десятиліттями в Україні формувалися традиції, під кутом зору яких реабілітацією вважали не зовсім ті речі, які вкладені в це поняття у світі.
Де межа між лікуванням і відновленням?
ВЗ Можливо, лікарі просто побоюються, що їхні пацієнти в «руках» реабілітологів залишаться без кваліфікованого медичного нагляду?
— Реабілітація коронавірусної хвороби поділяється на три періоди:
- гострий,
- післягострий,
- тривалий.
Починаючи з післягострого періоду за медичну складову відповідає лікар ФРМ. Звичайно, є побоювання, що він не впорається з повним комплексом проблем такого пацієнта. Тому новим законодавством передбачено надійний запобіжник: відповідальність на лікаря ФРМ переходить лише тоді, коли пацієнт не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста. Тобто доки стан хворого нестабільний і його потрібно ретельно цілодобово контролювати, це етап гострої реабілітації. Відповідно, лікуючим лікарем пацієнта впродовж цього періоду є той, хто займається його лікуванням від самого початку — лікар внутрішньої медицини, лікар-інфекціоніст, кардіолог, пульмонолог тощо. У такий спосіб вирішується питання взаємодії фахівців і, що найголовніше, — питання якості допомоги та безпеки пацієнта.
Коли хворому вже не потрібне цілодобове спостереження відповідного лікаря-спеціаліста, відповідальність за нього перебирає на себе лікар ФРМ. Він продовжує повний обсяг призначень, які були надані пацієнту впродовж гострого періоду. Реабілітаційна допомога спрямована на підвищення витривалості до навантажень, зміцнення як фізичних, так і психологічних можливостей людини. Таке «тренування» не можуть взяти на себе ні імунологи, ні пульмонологи чи кардіологи.
Дізнавайтеся більше: Здоровий чи хворий: як допомогти пацієнту з постковідним синдромом
ВЗ Чи передбачена протоколом реабілітація пацієнтів, у яких після коронавірусної хвороби виникли психологічні проблеми?
— Це питання обговорювали під час напрацювання протоколу, оскільки зафіксовано суттєве збільшення депресивних і суїцидальних випадків після COVID-19. Але наразі існує низка пакетів медичних гарантій для надання психіатричної допомоги, у рамках яких працюють усі необхідні фахівці психічного здоров’я (психологи, психотерапевти, лікарі-психіатри тощо).
Якщо виникне потреба в реабілітації психічного здоров’я, то її може бути надано за згаданими пакетами. Чогось окремого прописувати не потрібно. Єдине — слід вирішити питання маршрутизації таких пацієнтів.
Дізнавайтеся більше: Постковідні психічні розлади: увага! Штормове попередження!
Без пакета реабілітація проводитиметься «нелегально»?
ВЗ Протокол затверджено. Коли чекати відповідного пакета?
— Одночасно зі створенням протоколу робоча група напрацювала проєкти пакета медичних гарантій із надання реабілітаційної допомоги пацієнтам після коронавірусної інфекції. Цей проєкт був спрямований саме на усунення «пробілів», обумовлених відсутністю легеневої та кардіологічної складової в чинних пакетах реабілітації, але з урахуванням наслідків і ускладнень COVID-19. Тобто специфікою нового пакета було те, що «вхід» до нього отримували лише пацієнти після COVID-19. Проєкт було офіційно подано до МОЗ та НСЗУ, інших органів виконавчої влади. Однак останньою точкою в листуванні з цього приводу був лист від Мінфіну, у якому повідомлялося: для запровадження пакета потрібно використати ресурси в рамках чинного фінансування.
ВЗ Тобто реально це відмова. І що робити пацієнтам?
— Насправді в будь-якому закладі охорони здоров’я, де функціонує адекватне реабілітаційне відділення, допомогу таким пацієнтам надавали та надають, але «під дахом» діагнозів, які є легітимними для двох чинних пакетів.
Теоретично реабілітаційне відділення може надавати допомогу за будь-якими напрямками, але коли хтось за це платитиме. Поки що не платять…
У будь-якому разі позитив затвердження протоколу очевидний. Головне, що він стосується не тільки післягострого та тривалого реабілітаційних періодів, що допомагає вибудувати чітку систему координат для організації гострої реабілітаційної допомоги. Тобто тепер фахівці з реабілітації мають приходити до реанімаційного відділення, забезпечувати позиціювання пацієнта, зменшуючи його знерухомлення тощо. Так мало бути давно. Усе це відбувається в рамках чинного COVID-пакета, хоча в ньому й не прописана наявність фахівців з реабілітації.
ВЗ Чи прораховували в робочій групі попередню вартість пакета постковідної реабілітації?
— Ні. Де-факто це системне питання, оскільки обрахунки собівартості реабілітаційної і медичної допомоги принципово відрізняються. Перші потребують застосування іншої моделі, ніж та, що зараз використовується НСЗУ для тарифоутворення в реабілітації. Стратегічно важливим є факт, що реабілітація у сфері охорони здоров’я вперше в історії України почала оплачуватись окремо від нереабілітаційної допомоги. У рамках напрацювання комплексу підзаконних нормативних актів для введення в дію Закону України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я» змінюватиметься парадигма обрахунків реабілітаційної допомоги.
Чи впораються заклади з потоком пацієнтів?
ВЗ Уявімо, що реабілітаційний пакет затверджено. Чи багато закладів могли б відповідати його вимогам, особливо щодо наявності всіх необхідних фахівців?
— Зазвичай багатопрофільні заклади, які надають реабілітаційну допомогу за двома чинними пакетами, спроможні надавати її й за іншими напрямками (легенева та кардіологічна реабілітація). Наразі кількість таких закладів збільшилася: у 2021 році на цей вид допомоги законтрактувалося 285 надавачів, що практично на 60 більше ніж торік. Тож проблем із цим не виникне.
Вимоги НСЗУ щодо наявності фахівців тепер жорсткіші, але поки що їх виконати не дуже складно, зважаючи на вигідне співвідношення необхідної кількості фахівців і осіб, яким надається реабілітаційна допомога. А з часом заклади «підтягнуть» нові резерви.
ВЗ Нині на громадському обговоренні перебуває проєкт постанови Уряду «Питання організації реабілітації у сфері охорони здоров’я». Що вона передбачає й наскільки зрушить з місця згадані питання?
— Ця постанова містить три нормативні документи: Порядок організації надання реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я, Типове положення про реабілітаційне відділення, підрозділ та Типове положення про мультидисциплінарну реабілітаційну команду. З їх прийняттям вдасться чітко структурувати систему реабілітації, визначити навантаження на фахівців з реабілітації (відповідно й прорахувати реальну потребу в них), визначити, яку допомогу надаватимуть населенню й за яким маршрутом, а також за якими принципами її фінансуватимуть. Тому ці документи мають бути якнайшвидше прийняті Урядом й впроваджені в практику.
ВООЗ розроблено безкоштовний онлайн тренінг щодо надання структурованої мультидисциплінарної реабілітаційної допомоги при коронавірусній інфекції. Від доступний у відкритому доступі, тож усі можуть долучитися до його проходження.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
