На сьогодні нараховується 150 нозологій, які уражають скелетно-мязову систему (м`язи, кістки, суглоби, сполучну тканину, сухожилля, зв’язки) і мають такий клінічний симптом, як гострий біль. Чим він інтенсивніший, тим вища ймовірність хронізації патологічного процесу, що став його причиною. Не даремно ж за всіма міжнародними рекомендаціями купірування гострого болю є дієвим методом профілактики хронічного болю.
Світлана ПУЗІК, кандидат медичних наук, доцент кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини, фізичного виховання і здоров’я ЗДМУ«Скелетно-м’язові болі (СМБ) є досить поширеною проблемою, на яку припадає, за даними різних наукових оглядів, до третини всіх гострих і хронічних больових синдромів, – звертає увагу Світлана Пузік, кандидат медичних наук, доцент кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини, фізичного виховання і здоров’я ЗДМУ. – Локалізація їх різна, проте найчастіше в процес залучені шия та плечовий пояс, попереково-крижова ділянка, а також гомілки. Нерідко відзначається множинний характер больового синдрому, що поширюється одночасно на кілька анатомічних зон, можлива також генералізація болю. СМБ можуть виникати в будь-якому віці, в тому числі у молодих, працездатних пацієнтів, і призводити до помітних обмежень рухової активності, різкого зниження якості життя. Неправильна терапія гострого болю є частою причиною її хронізації. Саме тому задача лікаря своєчасно підібрати і призначити адекватне лікування, яке не має кардіо- і нефротоксичного вливу, а також не викликає побічних реакцій з боку ШКТ».
Біль – сигнал про небезпеку і ключ для постановки діагнозу
Біль – найбільш поширений симптом при більшості скелетно-м’язових захворюваннь. Існує кілька класифікацій болю, часто вони можуть поєднуватися. Так больовий синдром може бути ноцицептивним – виникає при ураженні кістково-м’язової системи з безпосередньою активацією больових рецепторів. Наприклад, біль у суглобах, біль при остеоартрозі, в результаті спортивних травм, після операцій. Нейропатичні болі пов’язані із ураження центральної або периферичної нервової системи, що залучає структури, які проводять, сприймають або модулюють біль. Його інтенсивність може коливатися і бути слабким, сильним, гострим, але короткочасним, а також хронічним і тривалим, мати локалізований характер чи бути розлитим (дифузним).
Скелетно-мязовий біль пов’язаний перш за все з пошкодженнями, запаленням, часто з асептичним запаленням м’якотканинних елементів опорно-рухового апарату на фоні фізичних навантажень, переважно – із рухом певної анатомічної структури.
Для СМБ характерні як гострі, так і хронічні больові синдроми. Біль, що виник вперше, здебільшого буває гострим, різким, інтенсивним. Зникає при усуненні подразника і відновленні пошкодженої тканини або органу. Він виконує захисну функцію, попереджає організм про небезпеку і забезпечує активацію систем, спрямованих на усунення шкідливого фактору.
Однак біль не завжди виникає у відповідь на ушкодження: часто буває так, що причини вже немає, а болісні відчуття залишаються, будучи вже не захисним, а пошкоджуючим фактором у організмі. Компонент такого «патологічного болю» обов’язково присутній у пацієнтів із хронічним больовими синдромами, а це приблизно 15-20% людей.
Біль, що триває <6 тижнів, вважається гострим, 6–12 тиж — підгострим, >12 тиж — хронічним.
Дізнайтеся більше: Остеоартроз: чи є надія на порятунок суглобу?
Ураження суглобів чи періартикулярних тканин: важлива диференціація
При ураженні суглобів, артритах біль має характерні ознаки:
- постійний біль, як у стані спокою, так і при рухах;
- біль по усій проекції суглобу;
- зменшення обсягу активних і пасивних рухів;
- визначаєтьсявипітвсуглобі, потовщення у синовіальній оболонці.
Периартикулярна патологія може розглядатися у трьох напрямках: запалення синовіальних сумок (бурсити), запалення у місцях прикріплення (ентезопатії) і запалення у сухожиллях (тенденіти).
Про ураження периартикулярних тканин сигналізують такі симптоми:
- біль виникає при певних рухах;
- біль має локальний характер, пацієнт точно вказує на точку максимального болю;
- зменшення активних рухів при збереженні пасивних рухів;
- асиметрія суглобу. Зв’язок набряку із конкретною бурсою, сухожиллям.
Причини різні, а тому важливо врахувати характер болю
Біль у кістках, як правило, глибокий, проникаючий, тупий. Найчастіше його причиною є травма. Рідше – інфекції кісток (остеомієліт), гормональні порушення, пухлини.
Біль у м’язах (міалгія) слабша, ніж біль у кістках, але викликає значний дискомфорт. Може виникати в результаті травм, порушень кровопостачання м’язів, інфекцій чи пухлин. Ревматична поліміалгія – захворювання, при якому з’являються сильні больові відчуття, скутість у ділянці шиї, плеч, нижньої і верхньої частини спини і стегон.
Біль у сухожиллях і зв’язках часто має гострий характер, посилюється при розтягуванні або рухах ураженого сухожилля чи зв’язки і послаблюється у стані спокою. Поширені причини болю у сухожиллях: тендиніт, теносиновіт, латеральний епікондиліт чи медіальний епікондиліт і травми сухожиль. Найбільш частою причиною болю у зв’язках є травми (розтягнення).
Біль у суглобовій сумці може бути результатом травми, перенапруги, подагри, інфекції. Суглобові сумки – невеликі, заповнені рідиною мішки, які забезпечують захисну амортизацію суглоба. Як правило, біль посилюється при рухах, що супроводжуються навантаженням на суглобову сумку, і послаблюється при відпочинку. Можливий набряк ураженої суглобової сумки.
Біль у суглобах (артралгія) не завжди пов’язана із запаленням суглобу (артритом). Болісні відчуття при артриті можуть виникати вперше (гострі болі, наприклад, внаслідок інфекцій, травм) або спостерігатися деякий час (хронічні при ревматоїдному артриті або остеоартриті). Біль, що розвивається внаслідок артриту, посилюється при рухах суглоба, але зазвичай присутній навіть у стані спокою. У деяких випадках біль виникає поблизу суглоба, наприклад, зв’язках, сухожиллях і суглобових сумках; при цьому виникає відчуття болю в суглобі.
Фіброміалгія може стати причиною болю у м’язах, сухожиллях, зв’язках. Біль дифузний, у пацієнта наявні характерні больові точки в потиличній ділянці, шиї, міжлопатковій зоні, попереку, сідницях. Суглоби у цьому випадку не є джерелом болю. У хворих зазвичай спостерігаються і інші симптоми, наприклад, швидка стомлюваність, порушення сну. Причини, що дають старт загостренню, до кінця не встановлені. Є припущення щодо значної ролі вірусної інфекції (вірусів Епштейна–Барр, Коксакі, герпесу), захворювання може виникнути після фізичної травми, психологічного стресу.
У деяких випадках кістково-м’язові захворювання викликають біль через компресію нервів. У групу таких патологічних станів входять тунельні синдроми (наприклад, синдром зап’ястного каналу, ліктьовий тунельний синдром, синдром передплюсневого каналу). Болісні відчуття виникають по ходу нерву, пацієнти скаржаться на печіння, поколювання, оніміння.
Нерідко при скелетно-м’язових болях у процесі обстеження з’ясовується, що їхньою причиною є геть інша система органів. Наприклад, біль у плечі може бути викликана патологіями, що виникли у легенях, селезінці, жовчному міхурі. Біль у спині – свідчити про наявність камінців у нирках, аневризму черевної аорти, запалення підшлункової залози, захворювання малого тазу у жінок. Болісні відчуття у руці є частім симптомом інфаркту міокарду.
Особливості обстеження
Важливим аспектом при обстеженні пацієнта є врахування певних особливостей, що здатні зменшувати чи збільшувати болісні відчуття. Так, при дискомфорті, втомі, безсонні, тривожності, страху, агресії, смутку, депресії, ментальній чи соціальній ізоляції, інтроверсії, пацієнти стають більш вразливими до болю.
При зборі анамнезу необхідно з’ясувати:
- місце та кількість випадків болю;
- інтенсивність та тяжкість;
- іррадіацію;
- тривалість;
- характер;
- фактори, що його посилюють чи зменшують;
- причини, що його провокують;
- відповідь на лікування/знеболення;
- наявність тривоги чи депресії.
Оцінку болю найчастіше проводять за допомогою візуальної аналогової шкали болю (ВАШ) і больового опитувальника Мак-Гілла (якісна оцінка характеру болю). При візуальному огляді важливо звернути увагу на:
- вираз обличчя;
- поставу, ходу, оскільки виражений больовий синдром провокує пацієнта приймати вимушене положення тіла/кульгавість;
- колір шкіри (ціаноз – можлива ознака судинних порушень, гіперемія – запальних процесів);
- цілісність шкірного покриву;
- асиметрію, що може вказувати на атрофічний процес;
- наявність деформацій;
- діапазон рухів у суглобах, хребті.
Пальпація повинна проводитися для ідентифікації тригерних точок, ділянок спазму та визначення асиметрії, підвищеної температури, набряку, ознак флуктуації над ураженою ділянкою. При підозрі на залучення до патологічного процесу суглобів слід перевірити їх на наявність ознак випоту. Збільшені лімфатичні вузли можуть вказувати на запальний процес.
Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться залежно від припущень лікаря щодо основного захворювання. До основних із них належать: загальний аналіз крові (для виключення інфекційної етіології та запалення), сечі (залучення в процес сечовивідної системи та нирок), біохімічний аналіз крові (С-реактивний білок, ревматоїдний фактор, сечова кислота, креатинін, сечовина, креатинінфосфокіназа – КФК), електронейроміографія, ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок, м’яких тканин, органів черевної порожнини, проведення електрокардіографії, біопсії м’язів.
Аналіз синовіальної рідини часто проводиться при набряку суглоба. Зазвичай проводять аналіз рідини, крім інших показників, на наявність бактерій-збудників інфекції, і вивчають її під мікроскопом щодо наявності кристалів, характерних для подагри і пов’язаних з нею захворювань.
Дізнайтеся більше: Чи призведе еволюція розуміння болю до радикального розв’язання цієї проблеми?
Алгоритм терапії
До встановлення точного діагнозу при скаргах пацієнта на СМБ у першу чергу рекомендується спокій. Терапія повинна бути спрямована на повне купірування болю у максимально короткий строк. Призначається анальгезуюча НПЗП-терапія. До вибору нестероїдних протизапальних препаратів потрібно підходити дуже виважено, враховувати ефективність і безпечність лікарського засобу, а також супутні захворювання у пацієнта. Препарати, до складу яких входить dexkttoprofen, вважаються анальгетиками з протизапальною дією, зниженою токсичністю, що дає менше ускладнень з боку ЖКТ. Для посилення знеболювального ефекту, НПЗП рекомендується застосовувати у комбінації з вітамінами групи В, оскільки вітаміни цієї групи здатні потенціювати дію НПЗП, і, крім того, самі демонструють анальгезуючу активність. Відомо також про активну нейротропну дію вітамінів групи В, необхідних для синтезу мієлінової оболонки нервів, проведення нервових імпульсів і здійснення синаптичної передачі, тобто для нормального функціонування центральної і периферичної нервової систем.
Аби розірвати порочне коло: м’язовий спазм→ біль → м’язовий спазм патогенетично обґрунтованим є призначення міорелаксантів, які зменшують потік больових імпульсів. Міореклаксанти – перспективні препарати комплексної анальгетичної терапії м’язово-скелетного болю при наявності дегенеративних захворювань хребта і суглобів.
Після встановлення остаточного діагнозу застосовують терапію згідно з чинними протоколами та рекомендаціями лікування.
Реабілітація пацієнтів спрямована на створення нового правильного рухового стереотипу, навчання пацієнта володіти своїм тілом, контролювати стан м’язів, зміцнення м’язового корсету. Основна увага при цьому приділяється патогенетичному комплексу коригуючих (в тому числі з використанням постізометричної релаксації) і загальнозміцнюючих вправ. Важливим завданням лікаря є також підвищення медичної культури пацієнта, який повинен розуміти причини виникнення м’язових болів та знати способи їх запобігання.
Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»
