В Україні давно говорять про створення єдиного медичного простору, де на благо пацієнта працюватимуть всі медичні заклади незалежно від підпорядкування й форми власності. Та щойно справа доходила до реального об’єднання, кожен займав позицію «моя хата скраю». Нинішні реформи також обіцяють єдину колону бажаючих підписати декларації з пацієнтами та отримувати кошти від держави за надані медичні послуги. Черга вже вишикувалася чи «зависла» в режимі вичікування?
ВЗ В Україні змінено механізм фінансування системи охорони здоров’я. Це стимулює приватну медицину до співпраці?
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, медичний директор клініки «Оберіг», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор На жаль, у населення України та власне й органів місцевого самоврядування сформувався стереотип, що приватна медицина орієнтована винятково на заробляння грошей. Натомість у країнах Європи та інших державах світу приватно практикуючі лікарі первинної ланки чи консультанти є абсолютною нормою, як і лікувальні заклади — суб’єкти самостійного господарювання (незалежно від форми власності). І вони на рівних правах та умовах отримують замовлення на ті чи інші медичні послуги (наприклад, від Національної служби здоров’я у Великій Британії, національних фондів здоров’я в інших країнах). Останні оплачують ці послуги (а не обов’язково громадяни з власної кишені). Первинна допомога там зазвичай фінансується за кількістю обслуговуваного населення (тому забезпечення права пацієнта на вибір сімейного лікаря є одним з найважливіших принципів ринку первинної допомоги). Такі самі кроки проголошено і в Україні. Єдине, що «за пацієнтом» на первинку на сьогодні «прийде» не стільки коштів, як хотілося б (наша держава не спроможна на більше), однак вони не «розчиняться» десь по дорозі, а підуть на обслуговування конкретного пацієнта. Це певна точка відліку майбутніх змін.
До того ж в Україні проголошено, що кожен громадянин має право обрати сімейного лікаря не тільки з тих, хто працює в комунальному чи державному закладі, а й із приватно практикуючих. Ця ситуація може бути виграшною за однієї умови — якомога швидшого роздержавлення сімейної медицини. Бо тоді лікар отримуватиме кошти за декларантів особисто, а не на загал (на утримання адміністративного персоналу центру ПМСД тощо), тобто буде матеріально зацікавлений в пацієнтах. Останнім часом в Україні почала розвиватися приватна медична практика, у тому числі й на рівні первинної допомоги. Що активнішим буде цей процес, то більше довіри до нього виникатиме в населення. Своєю чергою новостворена Національна служба здоров’я України повинна сформувати чітку політику співпраці з приватно практикуючими лікарями первинної ланки, а також з приватними медичними центрами. Зрештою, пацієнти, які до цього часу обслуговувалися в приватних клініках, навряд чи звабляться перспективою отримати 370 грн від держави — ці кошти для них не є вирішальними. Тому в цивілізованому світі встановлюються дещо інші правила медичного обслуговування населення з великими статками. Наприклад, у Німеччині обраховують річний дохід сім’ї, і, якщо він не перевищує певної межі, то члени родини можуть бути учасниками системи лікарняних кас, в іншому випадку вони втрачають таке право і зобов’язані звернутися до приватної системи страхування. У такий спосіб зменшується фінансовий тягар на державу, яка передусім підтримує соціально незахищені верстви населення. Тож Національна служба здоров’я України також має продумати різні варіанти, зокрема й особливі умови співпраці з приватно практикуючими лікарями.
ВЗ Чи є на це час? Адже реформа вже стартувала, а співоплату офіційно не затверджено.
— На мою думку, 2018 рік не забезпечить суто медичних результатів ефективності реформи. Єдине, чого можна очікувати в разі її належної реалізації, то це політичних дивідендів. На них спрацює право вільного вибору лікаря, можливість електронного запису на прийом до нього (а не через реєстратуру, як раніше). А щодо співоплати, то так, можна було б розраховувати на те, що бажаючі «приписатися» до приватно практикуючого лікаря погодяться доплачувати за ширший перелік послуг, тобто окрім 370 грн (чи більше, якщо враховувати коригувальні коефіцієнти) йому надходитимуть додаткові кошти безпосередньо від пацієнта. Тож питання співоплати в Україні неодмінно постане — рано чи пізно. Адже, якщо проаналізувати джерела фінансування галузі охорони здоров’я у світі, то вона є незмінною його складовою. Важко знайти країну, де такого джерела фінансування не визнають і не використовують — саме завдяки йому держава регулює свої взаємовідносини з приватним сектором медицини. Яскравим прикладом у цьому плані є Велика Британія, де одна з проблем медичної галузі — тривале очікування планових консультативних послуг вузьких спеціалістів. Тобто сімейний лікар виписує направлення до кардіолога чи невролога, а пацієнту доводиться чекати консультації по кілька місяців (екстрена допомога надається поза чергою). Тож, коли пацієнт не хоче чекати так довго, він звертається до приватно практикуючого консультанта. І держава ці питання суворо контролює.
Важливо, аби й наша держава регулювала (як обіцяно суспільству) зміст гарантованого пакета медичних послуг у напрямку його розширення (за умови щорічного перегляду). Як приклад — процедура реімбурсації вартості ліків, перелік яких уже кілька разів переглядався й поповнювався. Аби ще держава забезпечила лікувальні заклади необхідними ліками з Національного переліку лікарських засобів і далі розширювала його, бо нині вона покриває цю потребу тільки на 20%, та й то це стосується лише стаціонарного сегмента. Водночас постійно декларується, що Національний перелік розширюється. То, можливо, спочатку потрібно забезпечити той, що вже затверджено? Тим більше, він адаптований до вимог ВООЗ для країн з низьким рівнем доходів.
Те саме і з вартістю медичних послуг. В Україні вона одна з найнижчих у Європі. Тож маємо починати з максимально можливого і поступово «рости». Тоді всі розумітимуть правила гри, й приватний сектор очікуватиме від держави перспективи на майбутнє.
ВЗ Це допоможе йому знайти свою нішу?
— Саме так! Приватний сектор розвиватиме ті напрямки, які не покриваються державною медициною. Знову повернуся до прикладу Великої Британії, на яку ми нині орієнтуємося. Свого часу Національна служба здоров’я там не могла виділити достатньо коштів на імплантацію кульшових суглобів. Відтак приватний сектор перехопив ініціативу й потужно розвивався в цьому напрямку, забезпечуючи всю потребу. Поступово держава знайшла необхідні кошти для оплати таких послуг через Національну службу здоров’я, і нині приватний сектор уже більше розраховує на медичних туристів, аніж на клієнтів усередині країни. Це той самий класичний приклад регульованого ринку медичних послуг, де «рульовим» є держава. Мені довелося ознайомитися з досвідом реформування охорони здоров’я Словаччини (у 2004 році там прийняли відповідний пакет законів і використали аналогічні підходи). Одна з приватних клінік виграла тендер на стаціонарні послуги і пишалася тим, що отримала гарантовану можливість пролікувати 100 пацієнтів з певною патологією. Це приклад системи фінансування, побудованої на вартості ліжко-дня, при тому, що було встановлено межову норму лікування у стаціонарі — 6 ліжко-днів. Україна переходить на складну систему оплати послуг за діагностично-спорідненими групами. Якщо навіть приватному закладу не дуже вигідно отримувати оплату від держави, враховуючи високу собівартість його стаціонарних послуг (порівняно із затвердженими державою тарифами), то вигода полягає в іншому: приватна клініка одержує гарантований обсяг грошових надходжень і вже тому погодиться на співпрацю. Державі це також вигідно, адже замість того, аби інвестувати значні кошти в розвиток певного виду високовартісних інноваційних послуг, вона замовляє їх у приватних закладів і зменшує фінансовий тягар на власний бюджет. В усьому світі державно-приватне партнерство вважається взаємовигідним варіантом співпраці, і Україна не може бути винятком. Настав час нарешті це зрозуміти.
ВЗ А хто кому диктуватиме правила такої співпраці?
— Диктаторів не повинно бути взагалі — тільки партнери. Держава має сформувати ринок медичних послуг так, щоб усі суб’єкти господарювання різних форм власності були рівноправними гравцями. Тому добре, що в Україні такими нарешті стають державні та комунальні заклади охорони здоров’я. Тож держава повинна забезпечити ринкове середовище, сформувати замовлення, а населення — обрати провайдера медичних послуг. Це дуже важливо. Бо пацієнту однаково, хто надаватиме медичні послуги, йому потрібні їх повний перелік, належна якість і доступність (фінансова, а також територіальна). Усі ці складові мають бути збалансовані. Тому, коли сьогодні в кожній області України обіцяють збудувати і вже будують кардіохірургічні центри, варто замислитися, чи ефективна така інвестиція. Адже щойно політики закликали до інтенсифікації використання ліжкового фонду, а на місцях витрачають десятки мільйонів гривень на будівництво та реконструкцію неефективних лікарень, які й залишаться такими, бо жоден заклад не почне краще лікувати пацієнтів після ремонту чи зведення нових стін. Потрібно думати над тим, чому в Україні пацієнт перебуває на стаціонарному ліжку у середньому у 2,5 разу більше, ніж у розвинених країнах світу! Тож нарівні з інвестиціями в будівництво й реконструкцію потрібно структурувати систему і вкладати кошти в інтенсифікацію лікувального процесу, аби високотехнологічне обладнання працювало на повну потужність, а операції виконувалися цілодобово.
ВЗ Приватні заклади можуть похвалитися якістю наданих послуг і саме цим приваблюють пацієнтів, яких не лякають ціни?
— Якщо бути відвертим, то не всі приватні заклади гарантують належну якість, і не всі пацієнти у захваті від отриманих там послуг. Тому саме в цій царині має бути жорсткий контроль держави. Водночас вона зобов’язана висувати справедливі й однакові вимоги щодо умов господарювання для комунального і приватного секторів, нині ж до останнього вони завищені. Хоча певною мірою можливості приватних закладів більші, однак і планка відповідальності для них набагато вища. Забезпечити «рівність» секторів може лише система моніторингу та управління якістю медичних послуг. Тобто мають бути сформовані чіткі та єдині індикатори якості медичних послуг для всіх рівнів надання медичної допомоги і для всіх секторів. Забезпечити таку «ідилію рівності» непросто. Наприклад, на сьогодні комунальним закладам охорони здоров’я дозволено надавати платні послуги, але не більше ніж 20% від загальної кількості й лише в межах державного замовлення, яке поки що встановлено тільки на первинному рівні. Тобто, з одного боку, лікар первинної допомоги вже певним чином зможе впливати на ринкову цінову політику в галузі, з іншого — ніде у світі немає такого жорсткого регулювання, тому воно мусить за кілька років відійти в небуття, аби не порушувати класичних ринкових відносин у системі охорони здоров’я. Має бути державне замовлення, заклад його повинен виконувати, а все, що поза замовленням, — то платні послуги, аби лише «апетити» щодо їх обсягів не впливали на якість, котру слід контролювати за жорсткими критеріями.
ВЗ Тоді можна буде говорити про чесну конкуренцію на ринку медичних послуг, обіцяну після реалізації реформ?
— Узагалі конкуренція в системі охорони здоров’я не є способом забезпечення якості медичних послуг. Це визнано багатьма відомими економістами і менеджерами. Та й міжнародний досвід красномовно підтверджує такий постулат. Медична послуга — одна з найважливіших, у тому числі й у соціальному вимірі. Тому тут потрібно не конкурувати, а комунікувати, формувати комплексний підхід до забезпечення якості та ефективності надання медичної допомоги. Коли ж вдасться цього досягти, тоді вже можна «помірятися силами»: за заклад, який виконує своє завдання краще, пацієнти голосуватимуть «ногами». Національна служба здоров’я також передусім має відбирати найкращих гравців ринку — через тендер та мотиваційне стимулювання надання послуг. Однак конкуренції не уникнути, особливо на початку реструктуризації системи охорони здоров’я: ті заклади, які відстають у матеріально-технічному розвитку, кадровому потенціалі й не зможуть надавати послугу на такому рівні, аби вдовольнити замовника, просто зникнуть. Ринок неминуче структурує мережу лікувальних установ, особливо спеціалізованих.
ВЗ Чи не сплутає ринкові карти розрахунок вартості послуг, де закладено лише «медичну частину», а утримання закладів віддано на відкуп органам місцевого самоврядування?
— Тут є питання. Тому вважаю цей крок тимчасовим. Водночас він може нарешті змусити ограни місцевого самоврядування дбати про «свою» медицину, бо поки що вони мляво долучаються до політики реструктуризації лікувальних закладів або ж впадають у популізм, обіцяючи набудувати лікарень з надання високотехнологічних послуг, які вочевидь не будуть конкурентоспроможними через низьку якість. Тому перш за все органи місцевого самоврядування мають навчитися рахувати, зважувати, ухвалювати правильні рішення на користь населення, яке довірило їм владу. Принаймні, до 2020 року у них ще є час на роздуми. Однак за рік-другий держава мусить зменшити навантаження на місцеві бюджети. Таким шляхом рухалася Польща — маємо винести з того відповідні уроки. Буде корисним і досвід Словаччини, де лікарям, які стали приватно практикуючими, надали можливість й надалі працювати у кабінетах колишніх поліклінік. Так само мають бути створені певні стимули в оподаткуванні лікарів, котрі пішли назустріч роздержавленню медицини. Водночас, аби щось планувати наперед і замовляти ті чи інші послуги, держава має достеменно знати картину захворюваності населення: яких медичних послуг воно потребує і в якому обсязі. Тобто необхідна чітка інвентаризація згаданих послуг. З впровадженням електронної системи охорони здоров’я потрібно сформувати повноцінні реєстри закладів охорони здоров’я, лікарів і медичних послуг, тоді можна буде розуміти, що відбувається в системі, регулювати взаємовідносини між рівнями надання медичної допомоги. На жаль, сьогодні в Україні немає достовірної медичної статистики, окрім хіба що кількох показників: народжуваності, смертності та відносно об’єктивних даних щодо інвалідності й госпітальної захворюваності. Ситуацію потрібно змінювати.
ВЗ Чому сегмент приватної медицини в Україні, порівняно з країнами Європи, так повільно розвивається?
— Точніше сказати, в Україні він просто мізерний. За даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», у державі — 1714 лікарняних закладів усіх відомств та форм власності, лише 104 з них приватні. Щоправда, існує ще сегмент приватних закладів, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу (їх трохи більше 1000), і приватних кабінетів (здебільшого стоматологічного профілю). Причин такого явища кілька. По-перше, це психологічний момент. Населення та власне й органи місцевого самоврядування ставляться до приватної медицини як до такої, що має на меті лише заробляння грошей. По-друге, стримуючим фактором є недостатня кількість заможного населення, котре може користуватися послугами приватних клінік, сплачуючи за це власні кошти, а також відсутність механізмів державної підтримки, про які вже говорилося раніше. Держава останнім часом не заважає розвитку приватної медицини, однак деякі проблеми залишаються невирішеними. Наприклад, чому наші лікарі воліють краще виїхати на роботу в Європу, аніж перейти працювати у приватний сектор? Бо при всьому бажанні керівник приватного медичного закладу в Україні не може забезпечити лікарю таку зарплату, яку він отримає у Польщі, Словаччині, не кажучи вже про країни Західної Європи. Аби в Україні відбулися зміни в системі оподаткування, можливо, роботодавець і зміг би встановити лікарю приватної клініки 1 тис. Євро зарплати (а саме такою вона має бути, наприклад, у Києві) без значних збитків для себе. У країнах Європи податкове навантаження на роботодавців менше. Тому є певні питання щодо державної політики у сфері оподаткування медичної галузі. У будь-якому разі що швидше буде легалізовано медичний ринок і визначено цивілізовані правила гри, то більше шансів у держави отримати надійних партнерів у проведенні медичних реформ серед представників приватного сектора охорони здоров’я.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Андрій ВОЛЯНСЬКИЙ, доктор медичних наук, лікар вищої категорії, головний лікар приватного медичного центру, м. ХарківОсобисто я вбачаю сенс у тому, щоб приватні клініки, які зазвичай оснащені сучасним медичним обладнанням, мають висококваліфікованих фахівців і є високоспеціалізованими медичними закладами, приєдналися до реформування вторинного чи третинного рівня системи охорони здоров’я України. Однак при цьому вони повинні чітко розуміти, чи отримають у такому разі від держави адекватну і своєчасну оплату за надані послуги — запропонована нині система оплати є незрозумілою.
Якщо ж принцип «Гроші ходять за пацієнтом» не спрацює належним чином, багато пацієнтів вимушені будуть звертатися в приватні клініки, а лікарі дедалі активніше виїздитимуть за кордон. Тобто окрім централізації бюджету й усунення регіональних вертикалей перший етап реформування призведе до ще одного негативного для України наслідку — стане інструментом безкоштовного забезпечення медичними трудовими ресурсами країн Європи і США. У Сполучених Штатах середня зарплата лікаря перевищує 150 тис. дол. на рік (лікар-початківець отримує понад 100 тис. дол.). Тому туди виїздять лікарі з Франції, Німеччини, Австрії та інших країн Європи, де середня зарплата лікаря — 40-50 тис. Євро. Відповідно, лікарі з країн колишнього соцтабору «втікають» із зарплати у 20-30 тис. дол. на роботу до Західної Європи. На вивільнені вакансії в Польщі, Чехії, Словаччині охоче беруть українців — досить кваліфікованих і таких, що погоджуються працювати за суттєво меншу платню.
Кілька років тому в Україні налічувалося 200 тис. лікарів, нині буде добре, коли нарахуємо 150 тис., ще рік реформ — і їх залишиться менше 100 тис. За статистикою виходить, що нині в Україні на 300 жителів — 1 лікар, тоді як раніше це співвідношення становило 100:1. Навіть якщо українським лікарям підвищать зарплату до 12-15 тис. грн на місяць, як обіцяють, це не призупинить відтік кваліфікованих кадрів за кордон, де вони зможуть продати свої знання і навички набагато вигідніше. Тому, оскільки результати реформи примарні, усі лікарі, зокрема й приватного сектора, вичікують.
Галина ГРЄВЦОВА, сімейний лікар, приватний підприємець, м. ЧеркасиНині відбувається реформування первинної ланки, і приватні сімейні лікарі також підпадають під вимоги нового законодавства, зокрема щодо підписання декларацій із пацієнтами. Утім, проблема не в тому, чи є з ким приватному сімейному лікарю підписати такий документ, не зрозуміло, чим обернеться подібна ініціатива на практиці. Виникає чимало запитань, на які ми не отримали чітких відповідей. Зокрема, щодо обсягів фінансування — обіцяних 370 грн, що «прийдуть за пацієнтом», вочевидь не вистачить на рік, аби сімейний лікар міг надавати якісні медичні послуги (а чи ж може бути інакше?). Особливо це стосується фахівців, котрі займаються приватною медичною практикою, на утримання якої потрібно чимало коштів. Це і постійне навчання, й оренда приміщення, і витрати на отримання ліцензії, і сплата податків. Додайте ще й зарплату двох медсестер (не менше мінімальної), яку має виплачувати приватний сімейний лікар. А тому, хто лише починає практику, потрібно витратитися на обладнання, комп’ютер тощо. Крім того, якщо сімейний лікар направляє пацієнта на лікування до вузькопрофільного спеціаліста, то частина грошей переводиться на рахунок останнього. Чи вистачить на все обіцяних державою коштів, які прийдуть за 2 тис. пацієнтів? При цьому ніде не сказано, чи може приватний сімейний лікар окрім пацієнтів, із якими підпише декларацію, приймати «не задекларованих» хворих за окрему плату.
Скажу відверто: аби відкрити й утримувати приватну практику, мені довелося багато попрацювати: самостійно оплатити додаткові курси навчання, котрі дали мені можливість підвищити свої знання в різних галузях медицини — сімейної, гастроентерології, неврології тощо (а це чималі затрати). Звісно, можна просто оглянути пацієнта і відправити його до вузькопрофільного спеціаліста, однак, на мою думку, сімейний лікар повинен мати велику базу знань, аби лікувати всіх членів родини — від дітей до людей похилого віку. Переконана, що пацієнти дотримуються такої самої точки зору і не платитимуть за прийом у приватного лікаря, якщо він просто «диспетчер». До речі, багато лікарів не хочуть переходити в приватну практику саме тому, що це «дороге задоволення». А утриматися «на плаву», розраховуючи лише на 370 грн за кожного пацієнта, приватному сімейному лікарю буде важко. Залишається сподіватися, що бюджет переглянуть і фінансування на одного пацієнта збільшать.
Сьогодні чимало пацієнтів хочуть підписати зі мною декларацію. Але й для моїх пацієнтів не все зрозуміло у запропонованій системі. Тому вони теж консультуються, збирають інформацію і сподіваються на те, що ситуацію все ж врегулюють.
Звісно, як лікар я — за проведення змін у медичній галузі, але вони повинні бути зрозумілими і медику, і пацієнту. Хоча я й прихильниця впровадження страхової медицини. Крім того, на мою думку, медицина має рухатися більше в напрямку профілактики.
