24 травня в Запоріжжі стався напад на бригаду «швидкої», внаслідок чого загинула 29-річна вагітна фельдшерка, ще двоє медиків були госпіталізовані. З’ясувалося, що нападник перебував на диспансерному обліку у психіатра. Через деякий час 30-річний психічно хворий чоловік в Одесі також напав на медичних працівників «швидкої», завдав ножових ударів своїй сестрі і матері, від яких остання загинула. Ці події сколихнули суспільство — кожен міг уявити себе на місці потерпілих і не знайти відповіді на запитання: як уникнути подібних трагедій?
Геннадій Зільберблат: Важливо, щоб психіатрію не чіпали непрофесійними руками
Про те, що провокує психічно хворих на скоєння злочинів і якою повинна бути «відповідь» суспільства — наша розмова з генеральним директором Київського обласного психіатрично-наркологічного медичного об’єднання, головним позаштатним наркологом і психіатром Київської області, Заслуженим лікарем України Геннадієм ЗІЛЬБЕРБЛАТОМ.
ВЗ Після серії нападів на медиків «швидкої» почали говорити про необхідність супроводу бригад працівниками міліції, якщо на виїзді очікують контакту із психічно хворою людиною. А якщо про це невідомо?
— Реєстри пацієнтів, які мають психічні розлади, особливо якщо вони становлять небезпеку для суспільства, у нас існують. І ними можна послуговуватися у разі необхідності. Але чи всі, хто повинен бути на такому обліку, туди потрапляють? Адже психічна хвороба — це не та, з якою сам пацієнт прямує до лікаря, він просто не усвідомлює, що це необхідно зробити. Психічна хвороба може бути непомітною для «непрофесійного» ока сторонніх людей, а родичі часто намагаються приховати такі проблеми від оточуючих. Тому завдання номер один — налагодити систему раннього виявлення таких хворих із метою їх якісного лікування, кваліфікованого спостереження і повноцінної реабілітації. Щоб хворий не просто вийшов із лікарні, а щоб він повернувся в суспільство адаптованим до нього. Інакше конфлікту між хворим та оточуючим світом не уникнути.
Велику роль у виявленні таких хворих відіграватиме сімейний лікар. Він як ніхто інший знає спадковість родин, може прогнозувати ті чи інші проблеми наступного покоління. Якщо, приміром, батьки страждають від шизофренії, не можна виключити, що шизофренія проявиться і в дитини. Тож потрібно уважніше підходити до спостереження за нею.
Дуже довго дитина зі спадковою обтяженістю може не викликати жодних «підозр». Але в періоди, що супроводжуються «ендокринною революцією» в організмі (приміром, статеве дозрівання), як і в екстремальних ситуаціях, при емоційних стресах (служба в армії, вступ до ВНЗ, період вагітності та пологів) можна очікувати «відхилень» і «вибухів». І нагляд за такою дитиною повинен здійснювати в тому числі й дитячий психіатр, фахівець, який знається на особливостях дитячої психофізіології. Потрібно, щоб такий спеціаліст був у кожному районі. На жаль, сьогодні ми спостерігаємо зовсім іншу картину — дитячих психіатрів не вистачає. Про яку профілактику і раннє виявлення ми можемо говорити, коли, приміром, на всю Київську область відведено 12,5 ставки дитячих психіатрів, із них укомплектовано лише 8. Така ситуація спостерігається у більшості сільськогосподарських областей, де райони малочисельні за кількістю населення.
ВЗ Чи існує можливість якісно пролікувати виявлених хворих, адже сьогодні скорочують навіть звичайні стаціонари?
— По-перше, не всі пацієнти із психічними захворюваннями потребують стаціонарного лікування. Головне, щоб це лікування було кваліфікованим, ліки — доступними, а хворий дійсно їх приймав. Після того, як вдалося досягти ремісії, хворому в лікарні також робити нічого — йому потрібно лише підтримуюче лікування. Також доцільно розвивати мережу інтернатів психіатричного профілю, де хворі перебувають на систематичному контролюючому лікуванні, і яка обходиться державі значно дешевше за утримання спеціалізованих клінік (цим шляхом іде весь світ). Стосовно медикаментозного забезпечення — стаціонарне лікування психічно хворих у нас безкоштовне, інваліди також забезпечуються ліками безкоштовно, однак із фінансуванням цієї пільги часом виникають проблеми, а не всі родичі мають можливість, а іноді й бажання брати витрати на лікування хворого на себе. По-друге, у нас існує добре розвинена мережа стаціонарів психіатричного профілю. І питання не в тому, чи є нашим хворим де пролікуватися, питання в тому, куди вони потрапляють після лікарні. У сім’ю, яка від них іноді просто відвертається? У дім, який у них часто обманним шляхом забирають? Уявіть, у нас є хворі, яких ми прописуємо у себе в лікарні(!), беремо на себе всі клопоти з оформлення пенсії, розміщення в інтернатах, яких також не вистачає. Не кажу вже про те, як тяжко таким людям влаштуватися на роботу. Потрібно створити потужну соціальну систему захисту психічно хворих, нині вона розвивається в Україні, але ще не є достатньою. На амбулаторному рівні такими хворими повинен займатися районний психіатр. Там, де його немає (а це також не рідкість), чи там, де кваліфікація фахівця не досить висока, знову виникають проблеми.
ВЗ А як хай навіть і висококваліфікований лікар змусить хворого лікуватися «на дому»?
— Це надзвичайно важливий аспект проблеми. Приміром, хворі, які скоїли небезпечні соціальні дії, раз на місяць повинні з’явитися на прийомі у психіатра. Якщо вони не роблять цього, психіатр їде на патронаж сам або посилає медсестру. Про це він повідомляє в райвідділ міліції — там обов’язково повинні виділити співробітника для супроводу медиків. Але кадрові проблеми існують і в правоохоронних органів, тож прописані правила не завжди виконуються… І якщо хворий, котрий не бажає лікуватися, виявить агресію до «небажаного» в його домі лікаря, наслідки ми бачимо… На жаль, наше законодавство в цьому плані недосконале.
Закон про психіатрію в цілому хороший, але він має багато прогалин стосовно захисту права медпрацівників і того, як забезпечити підтримуюче лікування хворих, які цього не бажають. Коли нам не вдається досягти систематичного контролюючого лікування в домашніх умовах, ми повинні хворого помістити в лікарню. У всьому світі, якщо хворий є соціально небезпечним, його доставляє на лікування поліція разом із медпрацівниками.
ВЗ А які психічні захворювання характерні для скоєння злочину?
— Шизофренія, особливо якщо додається інтоксикація алкоголем чи наркотичними речовинами, під дією яких також скоюється безліч злочинів (навіть за відсутності інших патологій). Зрештою, алкоголізм і наркоманія — це не «погана звичка», як дехто вважає, в усьому світі вони класифікуються як психічні хвороби. І ніхто не розділяє спеціальності нарколога і психіатра, як це має місце в Україні — наркологією займаються психіатри! Скоїти тяжкий злочин може людина після травми з ураженням головного мозку, судинними розладами, епілепсією — знову ж таки вживання алкоголю може спровокувати у таких пацієнтів напади агресії. До речі, одна із причин збільшення таких «агресивних» злочинів у нашій країні — це зростання алкоголізації молоді. Вихід? Вочевидь він не лежить у медичній площині… І навіть не стільки в юридичній, як у вихованні наших дітей у дусі християнської моралі. Недаремно кажуть: якщо ти зі своїми дітьми не говориш про Бога, все подальше життя ти будеш говорити з Богом про проблеми своїх дітей.
ВЗ Свого часу існувала мережа медвитверезників, але там лише приводили до тями тих, хто «під градусом» хапався за сокиру…
— А зараз їх везуть… куди б ви подумали? У приймальне відділення ЦРЛ. І там немає міліцейських постів, щоб допомогти медикам утримати агресивного пацієнта, провести всі необхідні медичні процедури. Тож, я вважаю, потрібно створити альтернативу медвитверезникам, де надаватиметься необхідна медична допомога і де працюватимуть спеціально підготовлені працівники міліції — тоді скоєних злочинів буде значно менше. Взагалі ж у нас дуже забюрократизований механізм примусового лікування психічно хворих осіб.
Законодавці ліквідували статті, які дозволяли дещо простіше розв’язувати ці питання. Тож маємо результат — якщо раніше з приводу алкоголізму у нашому об’єднанні лікувалося 100 осіб, нині таких… 6. При тому, що кількість осіб, потребуючих такого лікування, суттєво збільшилася. Доки хворий не скоїв злочину, вирішити питання про його примусове лікування надзвичайно складно. До думки лікаря-психіатра, навіть якщо це комісія з трьох фахівців, у судах прислухаються неохоче, враховуючи, що психіатрія у нашій країні «репресована».
Я твердо стою на тій позиції, що наших хворих потрібно максимально захищати. Але ж не однобоко і не за рахунок дискримінації прав інших членів суспільства. Чому б не приділити більше уваги захисту таких хворих у соціальному плані, щоб вони не почувалися викинутими «за борт» суспільного життя? Адже психіка у них дуже і дуже вразлива. До речі, «піар» злочинів, скоєних психічно хворими, повідомлення про масові вбивства негативно впливають на людей, що мають проблеми із психікою. Нас такі повідомлення шокують, лякають, а вони «віддзеркалюють» побачене і почуте. Раніше серед них були «наполеони», «космонавти» — сьогодні вони «брейвіки» і т.д.
ВЗ Дехто стверджує, що світ останнім часом взагалі втрачає глузд. Ви з цим згодні як психіатр?
— Я так не вважаю. Світ вдосконалюється, розумнішає, рухається вперед. Так, нині людство живе в атмосфері емоційних стресів, інформаційного перевантаження тощо. Однак від цього страждає передусім недосконала психіка. Статистика свідчить — поширеність психічних захворювань не збільшується (якщо не брати алкоголізм і наркоманію), більше того, відбувається певна стабілізація, а подекуди і зниження показників психічної захворюваності. Втім, хворі на такі хвороби завжди були і будуть поміж нас. Свого часу Гітлер поставив за мету очистити «здорову» Німеччину від «неповноцінних» психічно хворих громадян і до 1939 року всі вони були фізично знищені (і надалі процес «зачистки» нововиявлених хворих не припинявся). Однак до середини 50-х — початку 60-х їх кількість у Німеччині знову відтворилася до попередньої — така філософія буття. І нам потрібно навчитися з нею жити. Щоб не травмувати людей з вразливою психікою, щоб вчасно допомогти їм, щоб захистити себе від біди, яка ніколи не буває чужою. Це ціла низка заходів, реалізувати яку повинна не лише система охорони здоров’я, а й галузь соціального забезпечення, освіти, правоохоронні органи. А ще дуже важливо, щоб психіатрію не чіпали непрофесійними руками.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Ніна КОЛЯДЕНКО,
доктор медичних наук, доцент
Деякі закордонні соціологи розглядають модель психіатричної лікарні як міні-модель суспільства в цілому. А у нашому суспільстві останнім часом значно зросла агресія, і психічно хворі її просто віддзеркалюють. Більше занепокоєння в медико-соціальному плані має викликати зростаюча агресія серед молодих людей, підлітків. Але нині чомусь акцент робиться саме на агресії і небезпеці психічно хворих, хоча такі випадки зустрічаються не так вже й часто. Набагато частіше тяжкі злочини скоюють, навпаки, психічно здорові люди, адже щоб заподіяти зло, потрібно мати логічно побудований план та вольовий поштовх. У психічно хворих можуть бути маячні ідеї будь-якого змісту, в тому числі агресивні, але для їх реалізації їм не вистачає логіки та волі (один із симптомів тієї ж шизофренії — це апатія). Ризик здійснення агресивних дій хворими на шизофренію є значним лише при параноїдній формі з так званими імперативними (тими, що спонукають до дії) галюцинаціями. Прояви агресії на тлі порушеної свідомості можуть бути притаманні також деяким формам епілепсії (яка, до речі, за класифікатором МКХ-10 має подвійне кодування, відносячись не лише до психічних, а й, насамперед, до неврологічних захворювань). Слід наголосити, що всі подібні прояви захворювань нескладно діагностувати, можливо передбачити, а своєчасне правильне лікування дозволяє запобігти агресивним діям.
Найбільшу небезпеку становлять не психіатричні, а наркологічні хворі — особи, залежні від алкоголю та наркотиків, що пов’язане із клінічними особливостями інтоксикаційних психозів. Зокрема, при білій гарячці хворі сприймають галюцинації як реальність (на відміну від хворих на шизофренію, які чітко відрізняють реальні голоси від хворобливих) і тому можуть будь-яку особу сприйняти як джерело цих голосів, як кривдника, і в намаганні захиститися можуть заподіяти шкоду, навіть застосувати зброю.
Варто зауважити, що раптові спалахи психомоторного збудження з агресією можуть бути і в соматичних хворих — внаслідок затьмареної свідомості на тлі інтоксикації, гіпоксії тощо, зокрема при двосторонньому запаленні легенів.
Загалом коло психотичних станів, що можуть супроводжуватися агресією, є досить обмеженим, вони добре досліджені й непогано піддаються лікуванню. Агресивні прояви у психічно хворих найчастіше є наслідком помилок спілкування з ними лікарів та оточення або недостатнього лікування. Тому лікарям будь-якого фаху, аби не підпадати під прояви агресії хворих, треба підвищувати свою кваліфікацію з основ психіатрії та психології, вчитися спілкуватися з людьми у кризових та інших психологічних станах. Тим паче сімейним лікарям, які мають уміти надавати пацієнтам першу психіатричну допомогу.
Раніше вважалося, що неможливе психотерапевтичне втручання у стані психозу хворого, оскільки така людина не здатна адекватно спілкуватися. Але тепер доведено, що на людину можна вплинути навіть тоді, коли вона перебуває у психотичному стані. Хворий може не зрозуміти, про що саме йому кажуть,але тембр голосу його може заспокоїти. Найбільшу проблему становлять наркозалежні особи — свідомість у них порушується настільки, що будь-який діалог з ними неможливий, умовляння не діють — такі хворі знаходяться в іншій реальності і не сприймають словесну інформацію — їх можна зупинити тільки фізично та (або) фармакологічно.
У законодавстві є визначення «Презумпція психічного здоров’я» — це юридична норма. Не слід відшукувати у співбесіднику якісь симптоми, тим більше, якщо ви — не фахівець. Треба усвідомлювати, що будь-яка людина, навіть психічно хвора, — це особистість і її треба поважати. Не слід провокувати психічно хворих на агресію, зверхньо ставлячись до них, принижуючи, повчаючи — вони дуже тонко відчувають ставлення до себе. Людина з психічною хворобою зазвичай набуває в суспільстві так званої «стигми» — тавра патологічної відмінності від інших — і, страждаючи від цього, може захищатися агресією. Подібна захисна реакція властива й психічно здоровій людині, але у психічно хворих вона проявляється сильніше.
З іншого боку — у спілкуванні з психічно хворими не можна проявляти страху. Інакше хворий буде самостверджуватися за рахунок іншої людини і лякати її.
Страх породжує страх, агресія — агресію, а любов породжує любов. Є слово «бедлам», але мало хто знає, що воно походить від назви психіатричної лікарні у Великій Британії. В Бедламі хворі утримувалися як небезпечні хижаки, і англійські колеги розповідали, що на певному етапі протистояння між психіатрами та хворими дійшло до того, що лікарі озброїлися електрошоковими дубинками і застосовували їх при будь-якому намаганні пацієнтів наблизитися. Натомість пацієнти гуртувалися проти лікарів. Тому закриття цієї лікарні сприйнялося як свято.
Не слід нав’язувати хворим свої стереотипи поведінки. Натомість треба сприяти їх конструктивній діяльності. Бо будь-яка психічна хвороба — це тяжіння до хаосу, деструкція, порушення гармонійності особистості. Сприяти відновленню цілісності особистості має повноцінне стаціонарне чи амбулаторне лікування, а також розвиток мережі закладів комплексної соціальної реабілітації, в тому числі професійно-трудової.
І це потрібно врахувати в процесі реформування галузі. У 1983 році у «Павлівці» було 2,5 тисячі ліжок. У 1990-х роках захоплення ідеями антипсихіатрії і пошук економічної вигоди спричинили тенденцію до немотивованого значного скорочення психіатричних ліжок, нині у цій лікарні залишилось не більше 800 ліжок. Звичайно, стали значно кращими побутові умови, з’явилися й нові профільні відділення, де якість надання допомоги на належному рівні. Однак таке скорочення було б виправдане при відповідному розвитку мережі амбулаторних і реабілітаційних закладів, чого, на жаль, не відбулося і навіть не планувалося. Тому іноді трапляється, що хворі очікують черги на госпіталізацію, а з іншого боку — недорозвиненість ланки позалікарняної психіатричної допомоги змушує їх частіше проходити стаціонарне лікування.
Оптимізація — це не скорочення ліжок, а приведення їх кількості у відповідність до реальних потреб. Свого часу на Заході необґрунтовано скоротили ліжковий фонд у психіатрії під гаслом боротьби за права психічно хворих — тепер мають «брейвіків»… Так, психічно хворий має права, але ж не на те, щоб становити якусь загрозу оточуючим, і не на те, щоб видавати патологію за норму — він має право передусім на гідну якість життя, а для цього потрібен відповідний рівень медико-соціальної допомоги. І не слід забувати — свобода однієї людини закінчується там, де починається свобода іншої. Тож варто подбати і про права лікарів, і про права громадян на психогігієну та психопрофілактику.
З іншого боку, суспільство не повинне озброюватися проти психічно хворих. Це пряме порушення прав людини! Якщо тривожна кнопка у медиків «швидкої» — це необхідний захід безпеки, ефективність якого доведена світовим досвідом, то електрошокери, газові балончики — це новий Бедлам. До того ж, якщо агресія у хворого спричинена нападом епілепсії, то електрошокером його можна вбити. Якщо у людини, крім психічних розладів, є захворювання дихання — її можна вбити газовим балончиком. Навіщо такий ризик? Якщо хворий здійснює агресивні дії, це у 99,9% — помилка самих медиків або мікросоціального оточення (0,1% — неконтрольовані, непередбачувані фатальні обставини — вони будуть у будь-якому разі, і зброя тут також безсила).
Олег ЧАБАН,
завідувач відділу пограничних станів та соматоформних розладів Українського НДІ соціальної та судової психіатрії і наркології МОЗ України, професор кафедри медичної та педагогічної психології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук
Останнім часом у ЗМІ дедалі частіше з’являються повідомлення про страшні злочини, скоєні психічно хворими людьми. Це викликає у пересічного українця страх і агресію проти них, а також думки про те, що суспільство з кожним роком стає «дедалі більш божевільним». Статистика ж свідчить, що захворюваність на так звані ендогенні психічні захворювання в усі часи була приблизно однаковою. І тяжкі злочини психічно неадекватні люди вчиняють анітрохи не частіше, аніж решта населення. Просто раніше про них мало чули, нинішній інформаційний простір сприяє поширенню такої інформації.
Основне питання, яке цікавить пересічного українця — чому ці люди не в лікарні? Людям, далеким від психіатрії, тяжко зрозуміти, що справжнього стаціонарного лікування потребує дуже мала частина усіх хворих, та й то лише час від часу. І якщо раніше вони місяцями перебували у лікарні, працювали, просто жили, то сьогодні державі не під силу сплачувати за такі санаторні умови, та й потреби в цьому немає. Хворі поза стадією загострення є працездатними і непогано соціально адаптованими. Інша річ, що після лікарні вони не повинні залишатися наодинці зі своїм діагнозом, самої назви якого достатньо, щоб носити стигму до кінця життя. На цьому етапі хворого повинен «підхопити» диспансер.
Під словом «диспансер» я розумію амбулаторну допомогу, але не таку, яку ми маємо сьогодні. В ідеалі диспансер повинен займатися не стільки лікуванням, скільки патронажем на дому, забезпеченням зайнятості пацієнта, його працевлаштуванням, підтриманням психологічного благополуччя, впровадженням соціальних програм з реабілітації. Сьогодні ж усю можливу «позалікарську» підтримку пацієнти отримують переважно від лікарів стаціонару, де лікувалися, а це неправильно.
У деяких країнах, наприклад, у Данії та Голландії, для самотніх психічно хворих навіть зводять спеціальні будинки (не інтернати!), розселяють їх там по кілька осіб у квартирі. Люди мають можливість спілкуватися і допомагати один одному. Такі будинки перебувають під постійним контролем патронажної служби, що, окрім іншого, сприяє правильному медикаментозному лікуванню. Щодня туди навідуються медичні та соціальні працівники. Ми про таке можемо лише мріяти. Але ось досвід Швейцарії, де патронажна служба постійно на зв’язку зі своїми пацієнтами, в тому числі з використанням телефону й Інтернету, може бути доступним і нам. Подібні програми вже випробовують і в Росії.
У сусідній Польщі, співставній з Україною за площею, населенням і розташуванням, у сорок один раз(!) більше диспансерів, ніж у нас! І в 4,5 разу більше спеціалізованих психоневрологічних відділень у лікарнях загальносоматичного профілю. А саме у такі відділення воліють звертатися первинні хворі, вважаючи їх доброзичливішими до пацієнта, безпечнішими з точки зору сумнозвісного «обліку». Якби нам таких відділень більше, то ефективність виявлення таких хворих і їх лікування зросла б у рази!
Сьогодні ж в Україні (за даними епіддосліджень ВООЗ) лише один із п’яти хворих на тяжкий психічний розлад, звертається по допомогу. Люди не йдуть, бо лікування бояться більше, ніж хвороби.
Наша психіатрія нині ледь животіє. Але якби і з’явилися якісь кошти, то, на мою думку, їх слід спрямувати на розвиток саме позалікарняного сегменту, але справжньої, європейської, якості. Саме тільки працевлаштування таких хворих значно прискорює їхню реабілітацію і часто «спрацьовує» краще за фармпрепарати. Існують же у Німеччині, Голландії, Франції закони, що сприяють працевлаштуванню інвалідів, у тому числі з психічними захворюваннями! У Німеччині, наприклад, людина з діагнозом «шизофренія» має право вступити на лікувальний факультет медичного університету, закінчити його і стати лікарем. Інша річ, що далеко не всім це під силу. Але сам діагноз не є підставою позбавляти людину можливостей, які мають інші члени соціуму.
На те, щоб мирно співіснувати з психічно хворими людьми, має працювати все суспільство: хтось — приймати закони, хтось — надавати психологічну допомогу, хтось — лікувати, хтось — брати на роботу і платити зарплату.
Бо ж ці люди були, є серед нас і ніде не подінуться. Вони не гірші за інших, а тому мають право радіти життю, бути забезпечені всім необхідним для існування, проінформованими про свою хворобу (як сам хворий, так і його сім’я), а у разі необхідності — ефективно пролікованими.
Це і є справжнім проявом гуманності стосовно цих людей, додасть їм віри у суспільну справедливість і таким чином запобігатиме проявам агресії, спрямованої проти не таких, як вони самі.
