Питання психічного здоров’я дітей у сучасному світі є пріоритетними. Чи враховані вони в процесі медичної реформи в Україні?
ВЗ Наскільки сучасні реалії життя вплинули на стан психічної захворюваності дітей в Україні?
Ігор МАРЦЕН-КОВСЬКИЙ, керівник секції дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України, завідувач відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІ психіатрії МОЗ України, кандидат медичних наукЗокрема, ми навіть не оперуємо достовірною статистикою щодо захворюваності на психічні розлади у дітей. Також не маємо даних, чи змінилася ситуація останнім часом і наскільки. Узагалі статистика МОЗ завжди «грішила» недоліками, оскільки система, на основі якої збирали інформацію, украй застаріла, тож показники по Україні дуже відрізняються від європейських та світових — і за рівнем, і за структурою захворюваності, та й за якістю оцінки даних. Зокрема, проаналізувавши офіційну статистику, можна дійти висновку, що в українських дітей набагато рідше трапляються такі поширені розлади, як аутизм, порушення активності та уваги, депресії тощо. Однак у практикуючих лікарів та й у світових експертів виникають обґрунтовані сумніви щодо такого «благополуччя». Про статистику останніх років узагалі складно говорити, бо навіть ту систему, що мала певні вади, але все-таки функціонувала, було зруйновано, натомість нової, сучаснішої, не створено. Тому оцінювати реальну картину можемо лише суб’єктивно та за клінічною практикою, яка свідчить: ситуація з поширеністю психічних розладів у дітей в нашій державі приблизно така сама, як і в сусідніх країнах.
Наразі дитяча психіатрія України переживає, м’яко кажучи, не кращі часи. За останні кілька років суттєво зменшилася кількість спеціалістів цього профілю: починаючи з 2014 року штатні посади дитячих психіатрів в Україні скоротили більше ніж удвічі (!), хоча й до того їх було мало. Ще одним підтвердженням такого «курсу реформ» є спроба ліквідації Львівського дитячого психіатричного диспансеру. Процес поки призупинено, але є всі підстави вважати, що його ініціатори та виконавці не відмовилися від своїх задумів.
З 90-х років минулого століття лунають заклики до деінституалізації, децентралізації психіатричної допомоги, відокремлення «дитячих сервісів» від психіатричної допомоги дорослим, насправді ж відбувається скорочення кількості дитячих психіатрів, згортання позалікарняних форм психіатричної допомоги дітям, концентрація її в психіатричних лікарнях для дорослих. Ми не почули жодного вагомого аргументу щодо доцільності таких дій, не було представлено жодного економічного розрахунку, лише тези про перекладання відповідальності на органи місцевого самоврядування тощо. Натомість не існує стратегічного цілісного документа, який узгоджував би трансформацію чи модернізацію системи з економічними розрахунками, визначеними пріоритетами та цілями у сфері надання спеціалізованої та високоспеціалізованої психіатричної допомоги дітям.
Уряд схвалив Концепцію розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року, яка певною мірою вирішує деякі завдання, однак у ній майже не йдеться про психічне здоров’я дітей. Хочеться сподіватися, що в Плані заходів Кабінету Міністрів щодо її виконання будуть відображені економічні розрахунки та рекомендації Світового банку, ВООЗ і ЮНІСЕФ, сформовані за результатами досліджень й оцінювань, проведених в Україні та інших державах.
ВЗ Можливо, усе буде надолужено в процесі її виконання, зокрема пацієнтів лікуватимуть уже за міжнародними протоколами?
— На мій погляд, у сфері охорони психічного здоров’я дітей в Україні не відбулося жодного руху в напрямку імплементації європейських практик і підходів чи тих, що застосовують у США та інших розвинених країнах світу. Наведу лише кілька показових прикладів реального стану справ із лікуванням, яке має ґрунтуватися на принципах наукової доказовості. В Україні низка лікарських засобів, схвалених до застосування FDA, а також рекомендованих міжнародними клінічними протоколами, не зареєстрована, тобто українським дітям якісне лікування недоступне. Передусім це стосується ліків для терапії гіперкінетичного розладу (з дефіцитом уваги та гіперактивністю). Психостимулятори, зокрема метилфенідат, навіть згідно з українським клінічними протоколам, належать до препаратів першої лінії терапії, і замінити їх нічим. Деякі чиновники пояснюють відмову в реєстрації таких ліків тим, що це препарати суворого обліку. Таке твердження абсурдне, оскільки подібні лікарські засоби для замісної терапії в Україні закуповують у великій кількості.
Інші препарати, зокрема для лікування дитячих і підліткових депресій (а на сьогодні ця проблема набула неабиякої актуальності, що пов’язано зі зростанням частоти дитячих суїцидів і випадків самоушкоджувальної поведінки), в Україні зареєстровані, однак і в цій царині відбуваються дивні речі. Антидепресант, який в усьому світі вважають препаратом першої лінії терапії депресії у дітей (з найвищим рівнем доказовості та єдиний, що відповідає всім критеріям з точки зору доказової медицини), згідно з реєстраційними документами в Україні має статус лікарського засобу, не рекомендованого для дитячої практики! Подібних казусів багато — майже по всіх позиціях педіатричної нейропсихофармакології.
Ще одна проблема з реальної клінічної практики: необґрунтованість застосування низки лікарських засобів, котрі не мають аналогів у світі. Зокрема, здивування в наших західних колег викликає наявність регуляторних документів, які рекомендують використання таких препаратів у педіатричній практиці. Більшість із них виробляють в Україні та РФ.
Утім, окрім медикаментозних засобів існують ще й спеціальні методи психотерапії, зокрема для лікування розладів аутичного спектра (прикладний поведінковий аналіз, флюртайм-терапія). Вони рекомендовані клінічним протоколом, затвердженим МОЗ України. Однак постає питання: де взяти спеціалістів, які володіють такими методами? Наші вітчизняні медичні та педагогічні виші подібних фахівців не готують, тож нечисленні спеціалісти, які опанували вказані методи, з’являються лише завдяки «народній ініціативі» — десь про це потурбувалися батьківські організації, хтось сам спромігся отримати освіту за кордоном і «завіз» нову методику в Україну.
ВЗ Зараз значно розширюються функції сімейного лікаря, який опікуватиметься зокрема й дітьми. Чи спроможний він належним чином подбати про їх психічне здоров’я, особливо в разі виникнення проблем?
— Насправді це дуже складне питання. Передусім потрібно зважити на його концептуальну складову. Тобто проблема полягає в тому, що наша держава фінансово неспроможна утримувати розвинену систему спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, оскільки вона надзвичайно дорога. Як зменшити витрати? Іншого рецепта, аніж через профілактику й ефективні ранні втручання, немає. Однак профілактика — це тільки для здорових, хворі ж потребують надання якісної медичної допомоги, тобто відмахнутися від них держава не має права.
Я завжди був прихильником сімейної медицини і підтримував розширення функцій сімейних лікарів, бо це дає змогу суттєво скоротити бюджетні витрати, а також наблизити медичну допомогу до місця проживання пацієнтів. Однак питання в тому, як саме це робити. Не можна одним помахом руки перетворити акушера-гінеколога чи навіть терапевта на компетентного сімейного лікаря. Мені пощастило спілкуватися із сімейними лікарями Великої Британії, спостерігати за тим, як вони працюють, і я захоплювався рівнем їх компетенції у сфері психічного здоров’я. Але їх цьому добре та довго вчили.
Наразі виникає кілька запитань. Чи повинні наші сімейні лікарі займатися проблемами охорони психічного здоров’я дітей? Безперечно, бо більше нікому. Чи знають вони про це? Я був здивований тим, що більшість із них такого сюрпризу не очікують (як, до речі, і деякі організатори охорони здоров’я). Чи можна вибудувати цю систему інакше? На жаль, ні, бо кількість дитячих психіатрів стрімко зменшується, у певних областях залишилося по 3-4 профільні фахівці, посади таких спеціалістів вакантні навіть у деяких районах Києва. Тож виходить, що всіх дітей, які потребують консультації психіатрів, доведеться відправляти до дитячих відділень обласних психіатричних лікарень? Чи ж витримають вони таке навантаження, коли до всього закриють ще й діючі психіатричні диспансери, і чи це взагалі той вектор змін, який веде в правильному напрямку? Альтернативним варіантом могло бути розгортання психіатричних відділень і ліжок у багатопрофільних дитячих лікарнях. Доцільність такого кроку я відстоюю вже майже 20 років, однак його не було зроблено — для цього потрібні відповідні кошти й запровадження регіональних стратегій підготовки спеціалістів. Тому на сьогодні перспектива ліквідації диспансерів та інших сервісів для надання психіатричної допомоги дітям видається реалістичною, а у створення відділень у багатопрофільних дитячих лікарнях я вже не вірю.
ВЗ Тоді що робити, аби дитяче населення таки мало можливість отримати психіатричну допомогу?
— Одним з найважливіших напрямків вважаю навчання спеціалістів. Передусім йдеться про дитячих психіатрів, які ще залишилися в системі, — це її золотий фонд, оскільки вони отримали належну освіту, відповідну спеціалізацію і накопичили величезний досвід. Найдоцільніший спосіб підвищення їх кваліфікації — залучати до навчання кращих фахівців і експертів з дитячої психіатрії із західних країн. Уже кілька років поспіль ми проводимо в Україні такі заходи, зокрема цьогоріч організували регіональну школу Всесвітньої асоціації дитячої та підліткової психіатрії, де найвідоміші дитячі психіатри світу читатимуть лекції, проводитимуть практичні заняття і тренінги для українських колег.
Бо навіть коли станеться диво і наша влада раптом вирішить врятувати дитячу психіатрію, їй не вдасться швидко «наростити» потенціал кваліфікованих кадрів. Коли нам розповідають про недосконалість старої системи психіатричної допомоги, часто ставлять у приклад модель Німеччини. Так от там працює децентралізована психіатрична служба, ефективність якої забезпечують 10 тис. дитячих психіатрів! В Україні ж їх менше 500, а за вказаної моделі такі фахівці мають працювати в усіх районах. Тобто наразі вона недосяжна для України. Та й бажаючих працювати в галузі за нинішнього її фінансування мало — хіба що заповнювати вакансії випускниками вишів за рішеннями суду.
Наступний аспект, над яким потрібно активно працювати, — навчання лікарів інших спеціальностей, сфера професійної компетенції яких близька до надання психіатричної допомоги дітям. Зокрема, йдеться про дитячих неврологів. Достатньо надати їм більше спеціальних знань, і вони заповнять багато «пробілів», які нині утворилися в цій системі. До речі, в Ізраїлі саме дитячі неврологи відповідають за забезпечення значної частини психіатричної допомоги дітям і використовують ті самі протоколи та терапевтичні алгоритми, що й дитячі психіатри.
Безперечно, є ще резерв фахівців первинної ланки, передусім педіатрів, які там залишилися, їх компетенцію в галузі дитячої психіатрії також потрібно поглиблювати. Принаймні, це зробити легше, ніж у випадку із перенавченими сімейними лікарями, у системі перепідготовки яких дуже багато потрібно змінювати. До того ж реформи обіцяють таке навантаження на сімейних лікарів, що їм точно буде не до дитячої психіатрії.
Нині на рівні декларацій акцентують увагу на необхідності профілактики для забезпечення психічного здоров’я, на залученні до цієї роботи психологів, інших спеціалістів. Концептуально все слушно, однак психологічна допомога не є альтернативою спеціалізованій психіатричній допомозі. Тому неприпустимо руйнувати спеціалізовану ланку.
Більшість тез нинішньої реформи охорони здоров’я насправді не викликають заперечень. У світі ці ідеї давно реалізовані. Однак щойно справа доходить до конкретних заходів, одразу виникають сумніви в їх результативності, як, до речі, і в компетентності виконавців. Також насторожують темпи змін, що відбуваються в галузі, подекуди вони випереджають її реальні можливості.
Ще одна проблема: люди, які опинилися біля керма управління змінами, не є спеціалістами в багатьох сферах. Таке явище саме по собі — не трагедія, коли представники владних структур мають бажання радитися з фахівцями. Якщо ж думку спеціалістів ігнорують або їх навіть проголошують ворогами реформ — це шлях у нікуди. Зміни заради змін не дадуть результатів. Тому перше, що потрібно зробити реформаторам: розтиснути кулак і протягнути відкриту руку медичній громадськості та пацієнтам, які в очікуванні обіцяного дива взагалі ризикують залишитися без доступної медичної допомоги. Нацьковування ж пацієнтів на лікарів не стане громовідводом для соціального збурення і неприйняття змін суспільством. Тож іншого виходу, аніж почати діалог і навести лад у галузі, я не бачу.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
