Радикальне позбавлення від вродженої вади

«Груди шевця» — одна з найпоширеніших деформацій грудної клітки. І до того ж, ще й прикрий косметичний недолік, що заважає гармонійному розвитку дитини й ускладнює соціальну адаптацію. На щастя, вже існують мало­інвазивні методи радикальної корекції цієї деформації, які дають змогу зберегти здоровими і внутрішні органи, і психіку підлітка.

Анна (Одеська область)

Вагітність перебігала нормально, без ускладнень, але син народився з деформацією грудної клітки. Лікарі порадили спостерігати і до підліткового віку не хвилюватися. Дитина розвивалася нормально — за віком і без відхилень. Але в шкільному віці почастішали простудні захворювання. Будь-які фізичні навантаження теж давалися важко. З десятирічного віку «лійка» на грудях стрімко збільшувалася, син почав комплексувати, зам­кнувся в собі, уникав спілкування не лише з однолітками, а й з нами. Виглядало це жахливо! А через два роки з’явилася задишка, навіть при звичних раніше навантаженнях. Ми зрозуміли: необхідно вирішувати проблему радикально. Більше того, син почав скаржитися на біль у груднині та грудному відділі хребта, йому стало складно си­діти на уроках.

Довго шукали «свого» хірурга, якому можна було б довіритися. Зараз усе позаду: і біль, і комплекси…

Коментар спеціаліста

Яків ФІЩЕНКО, лікар ортопед-травматолог, старший науковий співробітник ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», лауреат Премії Президента України, кандидат медичних наук

Причини виникнення ЛДГК невідомі. Найімовірніше деформація генетично обумовлена і в 35% випадків, як правило, спостерігається у родичів хворої дитини. Але часто лікарі відзначають аномальний розвиток реберного хряща, який і провокує виникнення деформації. На її вираженість впливає стернальна (груднинна) ніжка діаф­рагми: від ступеня її дисплазії також залежить величина вади.

Встановити діагноз такої патології нескладно — вона визначається візуально. Але через швидке зростання кісткової тканини в 10-14 років деформація стрімко прогресує. Саме в цей період виникають психологічні наслідки патології: у підлітка розвивається відчуття власної неповноцінності. Більшість оперативних втручань також припадають саме на цей вік. Але крім радикального втручання необхідна корекція психологічних порушень, інакше сформовані комплекси зберігаються на все життя. У багатьох пацієнтів ЛДГК перебігає безсимптомно з функціональної точки зору. Але зсув груднини і ребер дозаду може призводити до здавлювання правого шлуночка серця. Ангіографічні дослідження судин серця в таких пацієнтів свідчать про порушення функціонування коронарних артерій. Якщо не коригувати стан, після 40 років в осіб з ЛДГК частота розвитку легенево-серцевої недостатності та стенокардії різко зростає. Цей стан вкрай важко піддається лікуванню, тому багато кардіологів рекомендують своєчасне проведення оперативного втручання.

Окрім того, більшість пацієнтів з ЛДГК у дитячому та юнацькому віці дійсно частіше страждають на простудні захворювання, які ускладнюються пневмонією. Симптоматичне погіршення функціонування легень проявляється зниженням їх життєвої ємності (ЖЄЛ), порушенням механіки дихання. Виникнення цих змін пов’язано зі зменшенням внутрішньогрудного об’єму. Доведено, що задишка під час фізичного навантаження в пацієнтів з ЛДГК розвивається переважно за рахунок зниження легеневого резерву. Більшість таких хворих, як правило, скаржиться на проблеми з диханням у підлітковому віці або ж на початку періоду зрілості.

Щодо методів діагностики ступеня деформації, то рентгенографія не дає змоги оцінити особливості деформації хрящів і ступінь диспластичних порушень. Зазвичай необхідне проведення комп’ютерної томографії (КТ) для визначення індексу Галлера (Haller index), який обчислюється шляхом ділення фронтального діаметра грудної клітки на сагітальний. У нормі показник індексу Галлера (ІГ) становить 2,5. При ІГ ≥3,25 показана хірургічна корекція ЛДГК. КТ також дає змогу визначити асиметрію деформації, ступінь здавлювання легень, компресії та зміщення серця в грудній порожнині, що необхідно враховувати при плануванні хірургічного лікування. Для точнішої візуалізації органів грудної клітки необхідне виконання КТ з внутрішньовенним уведенням контрасту.

Найефективніші методи консервативного лікування — фізкультура і призначення зовнішніх корсетів (ортезування). На жаль, фізичні вправи, плавання, спеціальні прог­рами лікувальної фізкультури (ЛФК) не сприяють регресу деформації. Однак вони необхідні для підтримки адекватного функціонування серцево-судинної системи і легень. Досить поширений у світі метод німецького інженера Ескарта Клобома — вакуумний дзвін (Vacuum Bell). Суть методу в тому, що над деформацією встановлюється вакуумна присоска, яка поступово робить грудну клітку рухомішою, і з часом деформація зменшується. Метод ефективніший у дітей та підлітків з неригідними (м’якими) деформаціями.

Показанням до хірургічного лікування вважається наявність деформації грудної клітки ІІ-ІІІ ступеня. До середини 90-х років минулого століття проводилися переважно відкриті операції. Базовим вважався метод Равича (Ravitch), описаний в 1949 р. Однак він є досить травматичним через великий розріз, відсікання м’язів, висічення або резекцію частин груднини і ребер. У 1987 р. дитячий хірург з Вірджинії (США) Дональд Насс уперше виконав торакоскопічну малоінвазивну корекцію ЛДГК. У 1998 р. він опублікував результати 10-річної роботи — відтоді цей метод поширений в усьому світі.

Під час застосування цієї техніки роб­лять розрізи завдовжки 2-3 см по передній пахвовій лінії праворуч і ліворуч. Потім встановлюють інтродюсер і мобілізують деформацію, закріплюють провідну стрічку за інтродюсер й фіксатор — за провідну стрічку. Після цього перевертають фіксатор та встановлюють поперечні стабілізатори, а потім накладають косметичні шви на рану.

У післяопераційний період досить виражений больовий синдром, тому протягом перших 3-5 днів пацієнтам призначають ін’єкційні анальгетики з подальшим переведенням на таблетовані препарати. Залежно від віку хворого тривалість застосування знеболювальних засобів може становити близько 2 місяців. Пацієнти віком понад 30 років можуть вживати анальгетики і довше.

Постільний режим показаний протягом трьох днів. Незважаючи на досить виражений больовий синдром, на 4-й день пацієнту необхідно вставати і розходжуватися, оскільки тривале лежання може призвести до ускладнень з боку легень. Перебування в стаціонарі після операції зазвичай обмежується 5-7 днями. Через 3 роки після первинної операції з корекції деформації необхідне виконання повторного втручання з видалення фіксатора. Воно трохи простіше за первинне, здебільшого не вимагає реанімації, а термін перебування в стаціонарі скорочується до 3-4 діб.

Після хірургічної реконструкції ЛДГК, ЖЄЛ зростає незначно, проте поліпшується їх максимальна вентиляція. Збільшуються стійкість до фізичного навантаження, тривалість можливого тренування і показник максимального споживання кисню. Спостерігається зниження частоти серцевих скорочень при заданому рівні фізичного навантаження.

У майбутньому такі підлітки нічим не відрізняються від інших і ведуть звичайний спосіб життя.