Уникнути такого сценарію вдалося далеко не скрізь. Тож і війна деяких громад продовжується – одні граються в одноосібників і тягнуть лікарняну ковдру на себе, інші відмовляються від співфінансування колись спільних закладів, які відійшли на «чужий острів». Та головне – впливати на ці процеси силою закону нікому і ніяк. Хіба що словом або добрим прикладом.
Децентралізація згідно із законом чи твір на вільну тему?
ВЗ Як було сприйнято ідею децентралізації на місцях – з натхненням господарів чи з бажанням знайти крайнього відповідального?
Анатолій ПШЕНИЧНИЙ, директор департаменту охорони здоров’я Закарпатської ОДА – По-різному. Впродовж останніх трьох місяців минулого року ми проводили зустрічі з усіма головами ОТГ й розповідали їм про можливі ризики для охорони здоров’я, якщо вони не захочуть взяти медичні заклади в правонаступництво. А деякі громади дійсно хотіли створити власні центри ПМСД. При цьому далеко не всі усвідомлювали, що в такому разі вони не зможуть підписувати декларації з пацієнтами, доки не отримають ліцензію й не підпишуть договір з НСЗУ (на це може піти до пів року). Тому ми попередили: якщо громада може дозволити собі утримувати такий заклад самостійно, витрачаючи 1 чи й 2 млн грн на місяць (залежно від потужності закладу й кількості працівників), то будь ласка.
Та найбільше проблем виникло з поділом колись найбільшого за чисельністю населення району в Україні. У першу хвилю децентралізації там створили три ОТГ (одні з перших в Україні), а восени на території колишнього району вже створилось 5 територіальних громад. І ті три, які вже налагодили свою систему, напрацювали досвід, отримали краще фінансування, стали… об’єктом роздратування сусідів, котрі вважають, що і в них з першого дня все має бути так само ідеально. Тож деякі голови новостворених громад вдалися до шантажу, вимагаючи, щоб їм передали пацієнтів. Маємо унікальний приклад : один із закладів первинки (Мукачівський центр ПМСД) самоліквідується. Нові 8 територіальних громад «розбирають» усі 30 амбулаторій, які входять до цього центру, і реєструють власні. Тобто колишній центр де-юре може функціонувати, але де-факто залишиться без нічого – без правонаступництва він фактично самоліквідовується. Виникне 8 окремих центрів, і якщо лікарі підуть туди працювати, декларації автоматично призупинять свою дію. Але Мукачівська районна рада, яка могла б вирішити ці питання цивілізовано, збиралась лише один раз за пів року після виборів. До того ж там ніяк не можуть знайти більшості, аби все поділити «правильно». Тобто політичні бурі здолали здоровий глузд.
Не вистачає коштів чи бажання?
ВЗ Центральні районні лікарні утримувати складніше, і виникає протилежна спокуса – усунутися від їх співфінансування?
– Голови громад, які успадкували скарб у вигляді районної лікарні, розуміють: якщо вони її не утримуватимуть, це спричинить обурення населення. Однак деякі громади ще не прокинулися і не відчули своєї відповідальності за охорону здоров’я на місцях, тож співфінансування лікарень сприймають як камінь на шиї. Так само окремі медичні заклади не усвідомили, що вже рік працюють у нових умовах контрактування з НСЗУ, можуть заробляти кошти шляхом надання медичних послуг і конкурувати з іншими – за більшою кількістю пакетів, якістю наданих послуг, кращими умовами перебування тощо. Якщо менеджер закладу не бачить на крок вперед і не може спланувати роботи закладу, проблеми накопичуватимуться, персонал звільнятиметься, пацієнти відвертатимуться, коштів меншатиме, що в кінцевому підсумку призведе заклад до самознищення.
ВЗ Що робити тим громадам, які дійсно не спроможні утримати лікарню?
– Передусім потрібно провести грамотний аудит у закладі, зібрати достовірну й вичерпну інформацію, аби зрозуміти сильні й слабкі ланки. Перші слід розвивати, другі – ліквідовувати. Можливо, доведеться приймати непопулярні рішення, але це краще, аніж ставити під загрозу існування всього закладу.
Медичний простір залишився без координатора
ВЗ Якщо громади й заклади самі собі господарі, як координувати медичний простір області?
– На жаль, сьогодні не існує єдиного, законодавчо визначеного координатора в охороні здоров’я. Тобто відповідальний є, наприклад, на території області це департамент охорони здоров’я. Але ж де-юре він не має ні адміністративного, ні ресурсного впливу на керівників закладів чи голів громад. Залишається лише комунікація з доброї волі і за взаємного бажання. Але з окремими керівниками закладів майже неможливо досягнут колаборації. Навіть коли потрібно терміново зібрати важливу інформацію для ОДА чи для МОЗ, вони відповідають, що не на місці або ж у них на це немає часу. А з деякими керівниками закладів області мені взагалі жодного разу не вдалося поспілкуватися!
Це нагадує байку про лебедя, щуку і рака – віз один, а дорога у кожного своя, і кожен вважає, що правильна лише його траєкторія. Тому має бути законодавчо визначений координатор і нормативна база, яка урегульовує взаємовідносини між закладом охорони здоров’я і відповідним структурним підрозділом адміністрації. Бо розмови не завжди виходять на рівних. Як департамент може професійно спілкуватися з головами громад, які не є медиками? Їм важко пояснити деякі речі, а тим більше переконати в чомусь, особливо, якщо амбіції зашкалюють.
Обійшлося без неприємних сюрпризів
Микола БАКШЕЄВ, голова Первомайської міської територіальної громади, Харківська обл. На території нашої громади й раніше існувала центральна районна лікарня та центр ПМСД. Тож адмінреформа не підкинула нам особливих сюрпризів, як у громадах, котрі отримали лікарні у свою власність після місцевих виборів і зміни територіального складу. Ми більше працювали над тим, як вигідніше законтрактуватися з НСЗУ і нам вдалося підписатися на 11 пакетів, що для районної лікарні є досить непоганим результатом. Для цього закуповували обладнання, навчали фахівців тощо. Рік, що минув, не був показовим в плані успіхів чи невдач, бо заклади отримували фінансування за глобальним бюджетом майже в тому обсязі, що й у попередні роки. Але сьогодні ми вже ухвалюємо низку управлінських рішень щодо отримання інформації від бухгалтерського обліку та її систематизації, аби визначити, який пакет буде рентабельним для закладу, яке відділення заробляє гроші, а яке стане тягарем для лікарні. Виходячи з цього розроблятимемо оптимізаційний план, можливо, деякі відділення об’єднаємо, а найприбутковіші, навпаки, розширимо.
Я – за децентралізацію. Бо вона змушує керівника громади вникати в питання функціонування лікарні, прицільно ними займатися, допомагати закладу оптимізуватися й заробляти кошти. Для мене, як для міського голови, це краще, ніж випрошувати гроші в держави чи рахувати копійки, які йдуть на ліжко-місце. Однак є й нюанси.
Хто чим може – допоможе?
Наразі наш район розділився на дві ТГ, але ми продовжуємо надавати послуги мешканцям обох громад. Одна з них більш спроможна, тож краще відгукується на ініціативи співфінансування. З іншою виникають певні проблеми. Хоча обидві громади ухвалили власні програми розвитку або підтримки медичної галузі, якими передбачено фінансування окремих напрямків, наприклад, відшкодування вартості ліків для реанімаційних хворих. Це не такі вже й великі кошти, але вони зменшать тягар витрат мешканців громад. Також через нашу лікарню вони фінансують власні програми придбання інсулінів, лікування орфанних захворювань, проведення гемодіалізу тощо.
Спроможність громад впливатиме на стан медичної галузі
Виділення ж коштів на утримання ЦРЛ в цілому громади сприймають як дискусійне питання. Якщо заклад розміщений на їхній території – запитань не виникає, інші не вважають це своїм обов’язком. Сьогодні держава делегувала на місця і управлінські, і фінансові повноваження – за винятком «вкраплень», які ми отримуємо від НСЗУ за надані послуги. Як приклад, торік ЦРЛ отримала від облради рентгенапарат, а тепер за власні кошти його ремонтує. А якби в закладу не було коштів? Ми б знехтували правом пацієнтів на безоплатну медичну допомогу? Вочевидь, до того йде. Бо спроможність громади безпосередньо впливатиме на стан медичної галузі на її території. Тому потрібно створити якийсь «механізм вирівнювання», аби мешканці громад не відчували себе обділеними. Бо після адмінреформи в багатьох випадках вийшло так: де було багато, стало ще більше, і навпаки.
Коли держава згадає про свій обов’язок?
На прикладі нашої громади можу сказати, що власні надходження до бюджету нашого міста, на території якого проживає майже 30 тис мешканців, становлять 95 млн. грн. Цього вистачить лише на захищені статті. Тож ми отримуємо дотацію вирівнювання. Останнім часом цей відсоток збільшився, але як то кажуть, більший відсоток від нуля – це все одно нуль. А якщо врахувати, що на місцеві бюджети переклали додаткові зобов’язання, то наша громада навіть втратила. Тож більшість проєктів в медичній галузі наша громада реалізує за рахунок грантових або залучених коштів, а не з місцевого бюджету. За рахунок останнього лише співфінансування, якщо його передбачено проєктом.
Тож я все-таки сподіваюся, що з часом ми відійдемо від практики, коли громади виконують функції держави щодо забезпечення безкоштовної медицини, гарантованої Конституцією України. Адже це обов’язок держави і вона має його виконувати. Але сьогодні громади змушені спрямовувати певні відсотки свого бюджету на медицину. На жаль, не всі мають однакові можливості, тож і рівень фінансування медицини буде різним. Хоча Конституцією України гарантоване рівне право громадян на охорону здоров’я, незалежно від спроможності громади, на території якої вони проживають.
Сам собі пан чи все ж таки господар?
Втім, успіх чи поразка децентралізації значною мірою залежать від менеджменту на місцях. Мало бути головним лікарем – потрібно бути хорошим менеджером. Натомість є такі районні лікарні, котрі спромоглися законтрактуватися лише на два-три пакети. Чи ж виживуть вони? І де лікуватимуть мешканців громад?
Тож ще одне завдання – навчити лікарні самостійно заробляти кошти. Наприклад, з пакетів НСЗУ «випали» послуги фізіотерапевтичного відділення. Найпростіше було його взагалі закрити, однак ми вирішили перевести відділення на госпрозрахунковий принцип роботи. Нині колектив відділення сам заробляє на свою заробітну плату. Для цього довелося конкурувати із приватними масажними та косметологічними салонами, що було непросто. Вчилися і рекламувати себе, і вести стріми, і працювати у соцмережах – аби привабити якомога більше пацієнтів. Доводилося залучати для цього професіоналів зі сторони. Адже похвалитися колективу відділення було чим – у його розпорядженні дороговартісне обладнання, якого немає навіть у приватних клініках. Пацієнти про це дізналися і зараз маємо великий попит на послуги відділення, яке ледь не закрили. І пацієнтам добре, адже багато з них нині потребує післяковідної реабілітації. Наша лікарня визнана закладом першої хвилі з надання допомоги хворим на COVID-19, які після основного лікування потребують дихальної гімнастики, ЛФК тощо. Тож у лікарні вже напрацьовано пакети післяковідної реабілітації.
Місцеві програми – найкраща підтримка
Марина ОРЛОВА, головний лікар Валківського Центру ПМСД, Харківська обл.У нашому районі проблем з передачею майна закладів не виникає, оскільки в новостворену громаду увійшов увесь колишній район. Я вважаю, що це було справжньою перемогою, за яку ми боролися. Тож і наш центр ПМСД не розділили, його власником стала Валківська міська громада в особі міської ради. Ми вже пройшли перереєстрацію, оформили всі документи й спокійно працюємо. Нового власника отримала й Валківська центральна райлікарня. Так сталося, що в кожного з п’яти колишніх районів, які нині укрупнені в один, залишилися свої ЦРЛ. Інше питання, які у них можливості, потужності і на яку кількість пакетів вони зможуть законтрактуватися, аби отримувати фінансування відповідно до своїх потреб. Вважаю, що ми неминуче прийдемо до необхідності визначатися в тому, яка лікарня потрібна в тому чи іншому районі й які послуги вона надаватиме. Якщо сильна сторона закладу – хірургія, її потрібно буде посилювати, якщо неврологія – нарощувати потужності в цьому напрямку, щоб збільшити фінансування. При цьому слід врахувати, що заробить сам заклад, а що отримає від громади. Спочатку таку комплексну оцінку має провести кожен головний лікар ЦРЛ, надалі аналізувати й планувати в межах району. Можливо, десь створити інсультний центр, а десь і паліативну лікарню.
У фокусі уваги місцевої влади має бути й первинна ланка. І це стосується не лише оплати комунальних послуг. Наприклад, у нашій громаді затверджено три місцеві програми: придбання препаратів для паліативних хворих, туберкулінодіагностика у дітей, а також програма місцевих стимулів для медпрацівників. Новий власник оновив їх. Зокрема, програма місцевих стимулів передбачає придбання квартир для медиків, оплату навчання місцевих випускників шкіл у медуніверситетах, закупку автомобілів для амбулаторій та сімейних лікарів. Також розроблена програма сталого функціонування й підтримки нашого центру ПМСД, де передбачені кошти на капітальні й поточні ремонти, придбання пального й запчастини для авто. Оскільки для підписання нового договору з НСЗУ необхідно забезпечити повну доступність приміщень для осіб з інвалідністю, у рамках згаданої програми було виділено гроші для вирішення цієї проблеми у нашому закладі.
Зміна власника закладів не змінила ставлення до них
Тобто ми відчуваємо всіляку підтримку з боку місцевої влади – все, що виходить за межі фінансування НСЗУ, бере на себе громада. Хоча я не можу сказати, що у неї багато фінансових ресурсів. Їх завжди не вистачає. А бажання завжди переважають можливості. Найголовніше – це правильно розставлені пріоритети. Як у керівника медустанови, так і в голови громади. У будь-якому разі керівник закладу має донести своє бачення пріоритетів до депутатського корпусу. Це не завжди легко. Але іншого шляху, аніж комунікація й діалог, немає. Також сьогодні на вирішення проблем значною мірою впливає суспільство, базовою потребою якого стало здоров’я, особливо в період пандемії. Тому й члени громади змусять керівника повернутися обличчям до медицини й медиків. Бо якщо працювати в лікарнях буде нікому, життя в такій громаді буде вкрай некомфортним.
Тож наша місцева влада всіляко сприяє вирішенню кадрової проблеми, яка найбільше торкнулася сільської місцевості. На території громади є села, які розвиваються, а є й такі, що «завмирають», тож молодь туди їде неохоче. В цілому наша первинка укомплектована кадрами, але в деяких фельдшерських пунктах та пунктах здоров’я медики працюють за виїзним графіком. Можливо, з часом виникне потреба переглянути мережу таких пунктів, об’єднати деякі з них, але поки що ми тримаємося – завдяки заробленим коштам від НСЗУ і підтримці місцевої влади. Адже йдеться про населені пункти, де понад 70% населення – люди похилого віку.
На жаль, і переважна більшість наших сімейних лікарів досягли пенсійного чи передпенсійного віку. Тож іншого шляху, аніж підготувати гідну зміну самим, у нас немає. В цьому й допоможе місцева програма навчання місцевих випускників шкіл у медичних вишах. Цьогоріч уже плануємо направити одного випускника школи на навчання, разом з відділом освіти розробляємо відповідне положення, щоб створити єдині правила гри (конкурс для претендентів, його умови тощо). Головне, що наші депутати затвердили таку програму. Без підтримки громади нам ніяк не обійтися, адже капітаційна ставка три роки поспіль не збільшувалася, а наприкінці минулого року збільшилася на незначну суму, яка не покриє накопичених за цей час інфляційних «втрат». Тож кошти НСЗУ ми витрачаємо на надання медичної допомоги та зарплату медиків. Решта – турбота громади. Адже й на старті реформи первинки ми увійшли в неї саме завдяки тому, що місцеві ради подбали про забезпечення амбулаторій обладнанням, комп’ютерами, інтернет-зв’язком, аби центр відповідав стандартам та умовам закупівлі послуг первинки. Допомогли і з закупівлею меблів, облаштуванням приміщень. Тож впевнені, що зміна «формату» громади після адмінреформи не змінить її ставлення до здоров’я мешканців і тих, хто про нього дбає.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
