Рак молочної залози (РМЗ) — найпоширеніше онкологічне захворювання серед жінок. Щороку у світі реєструють понад мільйон випадків цієї хвороби (їх кількість щороку зростає на 1-3%) і понад 600 тисяч смертей від неї. Наступ РМЗ на тендітну половину людства спостерігається навіть у країнах з потужними діагностичними можливостями і високим рівнем розвитку медицини. Там, де проблема обтяжується недосконалістю скринінгових програм, нестачею сучасного обладнання, відсутністю чітко злагодженої системи ранньої діагностики та іншими «гріхами» охорони здоров’я, — справжня біда. В Україні, яка за статистикою належить до країн із середнім показником рівня захворюваності на РМЗ, кожна третя жінка, у котрої діагностують цю хворобу, потрапляє у поле зору лікаря на пізніх, занедбаних стадіях, коли шансів на одужання значно менше. Саме тому, за офіційною статистикою, щогодини в Україні від РМЗ помирає одна жінка. Щороку у тенета хвороби потрапляє понад 15 тисяч наших співвітчизниць. Від кого залежать їхні шанси на порятунок?
ІВАН СМОЛАНКА: ОНКОХВОРИХ ПОТРІБНО ЛІКУВАТИ ЛИШЕ У СПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ЗАКЛАДАХ
Про сучасні можливості лікування патології молочної залози, а також про перспективні напрацювання вчених у цьому напрямі — наша розмова з головним онкохірургом МОЗ України, завідувачем науково-дослідного відділення пухлин молочної залози та її реконструктивної хірургії Національного Інституту раку, доктором медичних наук, професором Іваном СМОЛАНКОЮ.
ВЗ Пізня діагностика РМЗ обертається трагедією для кожної жінки. Хто винен у цьому?
— Тут варто виділити кілька складових. По-перше, менталітет нашого населення, яке неуважно ставиться до свого здоров’я — традиційно звертається до лікаря, коли «грім ударить». По-друге, недосконалість скринінгових програм — у країнах Західної Європи, США, Канаді смертність від онкологічних захворювань пішла на спад саме після впровадження на державному рівні обов’язкових скринінгових обстежень, особливо у групах ризику. Держава як ніхто повинна бути зацікавлена в цьому, адже понад 37%, хворих на РМЗ, і 30% жінок, які померли від цієї патології, — це особи працездатного віку. А витрати на лікування недуги на пізній стадії почасти зростають у 25-30 разів. Не кажу вже про головну цінність — збереження жіночого потенціалу країни. По-третє, діагностика — це належна кваліфікація лікарів, які повинні помітити хворобу саме на ранніх стадіях (первинна і вторинна ланка), а також сучасне обладнання для поглибленого дослідження. Первинна діагностика клінічних форм РМЗ за умови ретельного аналізу виявлених анатомічних і фізіологічних змін дозволяє встановити правильний діагноз більшості пацієнток з поширеними формами захворювання. Для уточнення діагнозу необхідні лабораторні та інструментальні методи.
ВЗ Які з них вважаються найдостовірнішими на сучасному етапі?
— Одним із провідних методів діагностики РМЗ є мамографія, за допомогою якої можна виявити пухлини діаметром від 0,3 см, скупчення мікрокальцинатів, а також непрямі ознаки початку патологічного процесу в молочній залозі. У деяких випадках необхідно провести ще й дуктографію, щоб виявити пристінкові розростання в протоках, характерні для раку і папіломатозу, уточнити локалізацію процесу й оцінити
його поширеність. Найбільш сучасним інструментальним методом обстеження є мікроендоскопія, яка дає змогу помітити вузли діаметром до 0,1 мм.
Лідером за поширеністю є метод УЗД молочної залози, особливо він показаний для молодих жінок, а також диференціальної діагностики кістозних і солідних утворень, аналізу структури і васкуляризації внутрішньопорожнинних вегетацій, виявлення ступеня поширеності процесу на лімфатичні вузли чи в разі локалізації пухлини у ділянках, недоступних для рентгенологічного дослідження. Високоінформативним методом є МРТ. Важливі цитологічні і гістологічні дослідження. До того ж нині з’явилися методи, які дають змогу прогнозувати перебіг хвороби, а відтак і визначити доцільність призначення того чи іншого лікування. Передусім це імуногістохімічний метод, який дозволяє здійснити рецепторне диференціювання пухлинних клітин до естрогену і прогестерону, визначати фактори пухлинного росту, до яких належить онкобілок HER-2/neu (c-erbB-2). Підвищену експресію цього білка у злоякісних клітинах виявляють у 20-30% хворих на РМЗ, а його блокада сприяє лікуванню таких форм захворювання.
ВЗ На цьому базується новий напрям — таргетне лікування?
— Це надзвичайно перспективний напрям на шляху впровадження принципів персоніфікованої медицини, яка надасть можливість чітко класифікувати пухлини за типом молекулярно-генетичних маркерів, а також індивідуалізувати протипухлинні схеми лікування. На сьогодні доведено відмінності у характеристиках молекул пухлини, тож і РМЗ нині визначається як низка окремих онкологічних патологій із різним перебігом та прогнозом. Впровадження оцінки РМЗ за критеріями гормонозалежності, гіперекспресії епідермального фактора росту, VEGF, p53, ki-67 тощо сприяло розробці цільових (таргетних) препаратів. Вони діють на окремі шляхи передання сигналів, які «запускаються» з рецепторів і блокуються інгібіторами, відіграють важливу роль у процесі васкуляризації пухлини та проліферації пухлинних клітин. Саме тому застосування специфічних таргетних препаратів дає змогу суттєво впливати на прогноз захворювання (збільшити безрецидивний період, виживаність хворих тощо). На жаль, в Україні визначають лише невелику кількість молекулярно-біологічних маркерів пухлини (для РМЗ обов’язковим є виявлення рецепторного статусу пухлини, гіперекспресії HER-2), тоді як у розвинених країнах їх досліджують набагато більше. Втім навіть такі обмежені можливості дають змогу призначити адекватну таргетну терапію нашим пацієнткам і суттєво впливати на перебіг хвороби.
ВЗ Але ж основним методом лікування РМЗ донині залишається хірургічне втручання…
— Так, він є основним, але ж не єдиним. Вибір методу лікування визначається стадією пухлинного процесу, клінічною формою РМЗ, гістологічною структурою пухлини, імуногістохімічними показниками, зрештою, важливо враховувати і загальний стан хворої та її вік. А найперспективнішим є комплексний метод лікування, який передбачає поєднання оперативного втручання з консервативним (сучасні методики хіміо-, гормоно- та імунотерапії, застосування високих та низьких температур у поєднанні з хіміо- та променевою терапією тощо). В Україні існують уніфіковані стандарти лікування РМЗ, основні положення яких відповідають стандартам більшості країн Європи, США, Японії. Та й підходи до хірургічного лікування РМЗ останнім часом змінилися. Нині ширше використовують органозберігаючі операції. Особливо це важливо для жінок репродуктивного віку. До того ж іноді класична радикальна мастектомія може призвести до ускладнень — деформації грудної стінки, обмеження рухливості плечового суглоба, оклюзії підключичної вени, лімфостазу верхньої кінцівки. Не кажучи вже про травмування психіки жінки. Тож нині фахівці намагаються обмежуватися широкою секторальною резекцією або квадрантектомією молочної залози з видаленням регіонарних лімфоколекторів (з обов’язковим гістологічним дослідженням «чистоти» меж резекції). У пацієнток із ранніми стадіями РМЗ проводять дослідження сторожових лімфовузлів на предмет виявлення у них пухлинних клітин і в разі негативного результату видалення всіх регіонарних лімфовузлів вважається недоцільним. Успішність органозберігаючих операцій нині закріплюється підвищенням ефективності променевої і хіміотерапії (з’явилися нові сучасні препарати, комбіновані схеми протипухлинного лікування). На сьогодні променева терапія як самостійний метод лікування РМЗ використовується рідше — лише тоді, коли хірургічне лікування протипоказане. Тож як альтернативу більше використовують удосконалені схеми хіміо- та гормонотерапії, які застосовуються в ад’ювантному та неоад’ювантному режимах. Також задля досягнення більшого ефекту лікування поряд зі зниженням його токсичності системну хіміотерапію в деяких випадках замінюють реґіонарною, зокрема внутрішньоартеріальною.
ВЗ Чи можна сподіватися на прорив в онкології завдяки появі протипухлинних вакцин?
— Останнім часом онкологи виявляють значний інтерес до цього напрямку. Адже з’явилися дійсно обнадійливі результати експериментальних досліджень ефективності таких вакцин. Крім того, за допомогою сучасних методів генної і клітинної інженерії вчені розробляють гомо- й автовакцини на основі окремих компонентів пухлинних клітин, які містять увесь спектр антигенів, властивих конкретній пухлині. Будемо сподіватися, що їх застосування в індивідуалізованій імунотерапії стане значним кроком уперед.
КОМЕНТАРІ
Микола АНІКУСЬКО,
завідувач хірургічного відділення Київського міського клінічного онкологічного центру
Лікування онкохворих передбачає дві головні мети, яких ми намагаємося досягнути. Перша — це виживання хворого, подовження тривалості його життя, друга — забезпечення якості його життя. Щодо останнього, то для жінок, хворих на РМЗ, актуальним є відновлення молочної залози, втраченої під час лікування. Першопрохідцями в цьому були фахівці із США, які почали виконувати реконструкцію МЗ з кінця 80-х–початку 90-х років ХХ ст. Нині в Україні також виконують ці операції. Реконструкція молочної залози необхідна для нормалізації не тільки психологічного стану пацієнтки, а й її фізичного стану, тому що відсутність однієї з молочних залоз (незалежно від її розміру) призводить до викривлення хребта, внаслідок чого виникає невропатичний біль.
Первинні реконструкції виконуються під час проведення мастектомії. Для цього використовують імпланти чи власні тканини пацієнтки (так звана алогенна реконструкція). ЇЇ виконують жінкам під час ранніх, початкових стадій РМЗ, без ознак поширення хвороби, з відсутністю втягнення в процес шкіри, тканин грудної клітки.
Вторинна реконструкція (відтермінована) виконується після завершення комплексного лікування. Адже, приміром, під час променевої терапії через наявність імпланта погіршується доступ променів до хворої ділянки та більшою мірою ушкоджуються прилеглі до нього тканини. Це ушкодження іноді може призвести до втрати імпланта і необхідності повторного хірургічного втручання.
Реконструкція не показана жінкам за наявності ризику виникнення рецидиву, за окремих форм РМЗ тощо. Більшість пацієнток наполягають на проведенні первинної реконструкції. І первинних операцій виконується більше, ніж вторинних. Реконструктивні операції виконуються безкоштовно, за рахунок державного забезпечення. Однак держава не закуповує імпланти, ціна яких коливається в межах від 250 до 600 євро — залежно від їх якості, характеристики і виробника. Сьогодні на медичному ринку України представлено продукцію всіх основних світових виробників імплантів. У країнах, де я проходив стажування (Німеччина, Італія), імпланти надаються хворим за рахунок або страхових компаній, або держави. На Заході таких операцій взагалі виконують значно більше, там і перелік показів для первинної реконструкції більший. Їх проводять навіть жінкам із четвертою стадією захворювання, наприклад, із метастазами в кістки, а також жінкам, старшим за 70 років.
У США такі операції виконують два спеціалісти: спочатку онкохірург проводить операцію по видаленню пухлини з залозою, а потім пластичний хірург відновлює її (кожен відповідає за свою складову спільної роботи). На жаль, в Україні офіційно не існує спеціальності «пластичний хірург», тож такий фах набувають «звичайні» хірурги під час стажувань і навчання у Росії, Польщі, Італії та інших країнах.
Реконструкцією молочної залози в Україні займаються не лише державні, а й приватні клініки, де вона виконується за кошти пацієнта. Та оскільки переважну більшість таких операцій виконують саме у державних клініках, то і досвіду, і напрацьованих методик там більше. Про це свідчить і те, що фахівці державних клінік отримали більше авторських свідоцтв у цьому напрямку. До речі, наш Центр може пишатися тим, що він є одним із піонерів цього напрямку лікування в Україні і одним із лідерів по кількості виконання таких операцій у нашій державі. На високому професійному рівні й у великій кількості реконструкцію МЗ виконують фахівці Національного інституту раку та Донецького обласного протипухлинного центру.
Не можна сказати, що наші фахівці, які мають можливість стажуватися в США, Ізраїлі, Італії, Німеччині, не володіють якоюсь методикою, що використовують їхні зарубіжні колеги. Йде постійний міжнародний обмін досвідом між лікарями в цьому напрямі. Приміром, у нашому Центрі функціонує потужна сучасна гістологічна служба, яка дає змогу розв’язувати багато завдань, особливо під час операції. Можна сказати, що лікар-гістолог є членом операційної команди, що дуже важливо під час планування хірургічного втручання та вибору виду реконструкції тощо. Ми маємо у своєму розпорядженні лінійні прискорювачі, які у післяопераційному періоді дають змогу опромінювати тканини з мінімальним ризиком ушкодження відновлених тканин.
Втім прикро, що для лікування пацієнтів ми не можемо повною мірою використати всі доступні засоби. Приміром — можливості таргетної терапії, яка пригнічує агресивність злоякісних пухлин. Таргетні препарати достатньо ефективно використовують у світі як самостійно, так і в комбінації з іншими хіміопрепаратами. Їх стає дедалі більше, з’являються аналогічні ліки, генеричні препарати, багато з них уже представлено в Україні. Їхня ціна поступово знижується, але не так, як хотілося б. Повний річний курс лікування може сягати 150-200 тис. грн. Держава не спроможна забезпечити всіх хворих такими препаратами повною мірою. Ми інформуємо пацієнтів про наявність таких досить ефективних препаратів. Але через їх цінову недоступніть далеко не всі можуть собі їх дозволити.
Ігор КОВАЛЬЧУК,
Заслужений лікар України, хірург-мамолог Київського міського клінічного ендокринологічного центру, керівник проекту «Здоров’я молочної залози»
Рак молочної залози — проблема, яка потребує особливої настороженості як пацієнтів, так і медичного загалу задля профілактики недуги і її раннього виявлення. Від того залежить статистика врятованих і втрачених людських життів.
Програма профілактики і ранньої діагностики РМЗ охоплює два напрямки: перший — патогенетична профілактика, другий — вторинна профілактика, діагностика та лікування передпухлинних захворювань. Оскільки етіологію РМЗ досі остаточно ще не з’ясовано, а кількість встановлених чинників, які підвищують ризик розвитку цього захворювання, досить значна, то процес первинної профілактики ускладнюється і її можливості дещо обмежуються. Хоча всі застереження щодо виникнення раку повинні стати не страшилкою для пацієнтів, а стимулом для того, щоб вони дотримувалися здорового способу життя. Переконати їх у цьому — першочергове завдання лікаря, особливо первинної ланки.
Відтак основні зусилля фахівці спрямовують на удосконалення вторинної профілактики, виділення груп передпухлинних станів та їх своєчасне лікування. Йдеться про самостійне обстеження, систематичні огляди лікаря, спостереження та лікування захворювань молочної залози тощо. Але й тут не обходиться без проблем. На жаль, наші лікарі і медсестри не навчені доносити подібну інформацію до пацієнтів — у медичних закладах цього не навчають, а на практиці, як завжди, «часу не вистачає», щоб розповісти жінці, приміром, як самообстежувати молочні залози — «простіше» формально направити її на консультацію до онколога, навіть якщо на те немає належних підстав і це завдасть їй психічної травми. А згідно зі світовою статистикою, у 95% випадків РМЗ виявляють самі жінки. Для прикладу: в США (дані адміністрації Пенсільванського університету) 52% раку діагностується на 1-й стадії. Тож переваги самодіагностики незаперечні. Українська статистика значно відрізняється від світової. І практика також.
Мастопатія — найпоширеніший діагноз, який встановлюють жінкам, котрі звертаються зі скаргами на проблеми з молочною залозою. Досить сумнівний діагноз як на мене. Поясню чому. Мастопатія у перекладі з грецької — хвороба грудей. То чому, приміром, гайморит та інші захворювання носоглотки не називають носопатією, а проблеми зі шлунково-кишковим трактом не діагностують як животопатію? І не лікують усе, що пов’язане із животом, під одну гребінку?.. Ще у 1984 році ВООЗ визначила термін «Фіброзно-кістозна хвороба» (ФКХ). Вона характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучно-тканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин молочної залози. Нині розрізняють приблизно 50 видів ФКХ, об’єднаних у 2 великі групи — вузлова і дифузна. Чи є ФКХ тим, що нині називають «передраковий стан»? Однозначної відповіді на це запитання немає — все залежить від ступеня зміни тканини в конкретному місці, її проліферативної активності. Приміром, вважають, що фіброаденома зазвичай не перетворюється в злоякісну пухлину (ступінь ризику 0,2-3%). Проте рак може розвиватися біля фіброаденом в осередку ушкодження і тривалий період ніяк себе не проявляє і не виявляється під час пальпації. Тому за будь-яких відхилень від нормального стану молочних залоз лікар повинен призначити пацієнтці адекватне обстеження. Часто до мене на прийом приходять жінки, яких багато років лікували від так званої мастопатії (болючість у ділянці молочних залоз), але, на жаль, безрезультатно. І з’ясовується, що проблема була пов’язана із захворюваннями хребта або щитоподібної залози. Це — яскравий приклад стереотипів, коли лікують не людину і навіть не хворобу, а лише симптоми, при цьому навіть не намагаючись з’ясувати їх можливе походження… Тож профілактика потребує не просто слів і повчань, а й високої кваліфікації лікаря, який повинен уміти не лише розрізняти чорне та біле, а й бачити всю палітру людського організму, володіти сучасними знаннями і підходами.
