За 40 років у 4 рази — такі темпи зростання показника захворюваності на рак щитоподібної залози наводить світова статистика. Звичайно, трагічна ситуація змушує ставити під сумнів ефективність наявних методів лікування онкологічної патології і є своєрідною Вавилонською вежею, навколо якої спеціалісти розмовляють різними мовами і не можуть порозумітися, адже кожен пропонує своє рішення. Чергову хвилю дискусії спровокували оновлені рекомендації світових тиреоїдних асоціацій, які поставили перед українськими лікарями непросте питання: імплементувати їх у практику або спиратися на власний багаторічний досвід?
Метою документів, які для вітчизняних спеціалістів перетворилися на яблуко розбрату, звичайно ж, є пошук оптимальних діагностичних і лікувальних рішень у пацієнтів з пухлинами щитоподібної залози. Серед них — Рекомендації Американської тиреоїдної асоціації (АТА) з ведення хворих із тиреоїдними вузлами та високодиференційованим раком щитоподібної залози 2014 р. (попереднє оновлення датується 2009 р.); Керівництво з ведення хворих на рак щитоподібної залози Британської тиреоїдної асоціації (BTA, третє видання, 2014 р.), яке історично розглядається як «пробний камінь» і шаблон для європейських й американських рекомендацій; а також оновлені Рекомендації Американської тиреоїдної асоціації з ведення хворих із медулярним раком щитоподібної залози 2014 р. (уперше видані в 2010 р.). Перед лікарями-ендокринологами, онкологами і хірургами вони ставлять кілька важливих питань.
Питання перше
Чи можливе переродження?
Класична загадка всесвіту: «Що було раніше?» — в онкології має суто практичний сенс, оскільки від відповіді залежать підходи до профілактики та діагностики раку щитоподібної залози. І сформульоване це питання так: рак — це первинна злоякісна пухлина чи малігнізація доброякісних новоутворень?
Ще кілька років тому позиція вітчизняних спеціалістів була однозначною: рак розглядався окремо від доброякісних пухлин. Проте збільшення обсягів матеріалу для спостережень має й свої плюси, оскільки стимулює розвиток науки. І сьогодні більшість спеціалістів переконані, що доброякісна і злоякісна пухлини — це стадії одного процесу.
«Для оцінки можливостей процесу малігнізації дуже важливим є питання ґенезу пухлини щитоподібної залози. На рівні геному це передусім багатоступінчаста активація протоонкогенів. Вони є частиною геному і в звичайному стані поводяться спокійно, можна сказати, «дрімають». Їх активація може спостерігатися під впливом або мутації генів, або хромосомної транслокації, що призводить до неконтрольованого росту клітин і появи злоякісної пухлини», — розповідає Юрій Караченцев, директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України», Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор.
Для підтвердження своєї точки зору Ю. Караченцев навів результати досліджень Вадима Хазієва, завідувача відділення ендокринної хірургії та гінекології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України», кандидата медичних наук. Учений з’ясував: у деяких фолікулярних аденомах щитоподібної залози містяться вогнища злоякісних клітин. Тобто є зачатки перетворення доброякісної пухлини в злоякісну. Такі дані змушують розцінювати вузлове новоутворення як чинник онкологічного ризику.
До речі, такої думки дотримувався і корифей вітчизняної експериментальної онкології, академік, професор Леон Шабад, який виділяв чотири фази канцерогенезу:
I — нерівномірна дифузна гіперплазія;
II — осередкова проліферація;
III — доброякісні пухлини;
IV — злоякісна пухлина.
Питання друге
Який метод діагностики доречніший?
На сьогодні фахівці по-різному оцінюють діагностичні можливості УЗД і пункційної біопсії. Зокрема Сергій Черенько, завідувач відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин, доктор медичних наук, професор у своїй роботі «Тенденції світової медичної науки у вирішенні проблем пухлин щитоподібної залози» (2015 р.) зазначає: «Найбільший внесок у зростання показників захворюваності на рак щитоподібної залози робить агресивна діагностична тактика лікарів загальної практики й ендокринологів щодо виявлення вузлів у залозі за допомогою ультразвукового сканування шиї та проведення тонкоголкової пункційної біопсії великої кількості вогнищевих новоутворень у цьому органі, левова частка яких є нешкідливими структурними віковими змінами залозистої тканини».
Своєю чергою, Ю. Караченцев на захист цих діагностичних методів наводить дані про їх ефективність:
1. УЗД:
- чутливість — 53-91%;
- точність — 64-81%;
- специфічність — 21-80%.
2. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ):
- чутливість при:
— доброякісному колоїдному зобі — 91%;
— багатовузловому зобі — до 80%;
— виявленні аденоми — до 70%;
— фолікулярному раку — до 11%.
На думку вченого, навряд чи можна звинувачувати лікарів у тому, що вони намагаються виявити патологію на ранніх стадіях. Але така «модна» нині ТАПБ у 15-30% випадків не дає змоги диференціювати доброякісні пухлини від злоякісних. При багатовузловому зобі не завжди можна пунктувати всі вузли, не в кожному випадку вдається отримати достатню кількість клітин. У 45% хворих з доопераційним діагнозом раку виявляється доброякісна патологія. Тобто йдеться про гіпердіагностику. Правильний діагноз до операції встановлюють тільки у 56% хворих на рак щитоподібної залози.
«Зараз ТАПБ активно позиціонується як сучасний та інформативний метод діагностики. Але слід пам’ятати, що його результати здебільшого залежать від майстерності хірурга, а також знань і досвіду морфолога, який інтерпретує отриманий пункційний матеріал. Ми ніколи не погоджувалися з тим, що метод ТАПБ є основним критерієм для вибору тактики лікування, як це стверджують деякі наукові школи. Уявіть собі вузол у вигляді глобуса. І якщо ми голочкою потрапимо в Австралію, це зовсім не означає, що така сама структура тканини буде в Африці або в Північній Америці. Інший варіант: можна зробити багатофокусну ТАПБ — ще травматичнішу для хворого. Але вона все одно не дасть 100-відсоткової відповіді, особливо при вузлових формах зобу. Тому найчастіше хірурги-ендокринологи задовольняються пункцією домінантного вузла, але практика свідчить — це неправильно», — стверджує Ю. Караченцев.
Він нагадав, що сьогодні все частіше застосовується термін «малий рак». За статистикою, 95-97% раку щитоподібної залози виявляють у вузлах діаметром 1-1,5 см. Тому лікаря-клініциста повинні більше насторожувати маленькі вузли, аніж великі.
«Ми відштовхуємося від того, що в організмі жодних вузлів не має бути, тому будь-який вузол є передраковим — і до нього потрібно відноситися з елементами онкологічної настороженості. До речі, якщо вузол великий, а його хазяїн ще живий, швидше за все, вузол доброякісний», — зазначив Ю. Караченцев.
Питання третє
Розмір має значення?
Продовжує тему якісної та виправданої діагностики питання про можливості імуногістохімічних методик у діагностиці раку щитоподібної залози.
Маркери малігнізації (імуногістохімічні, імуноцитохімічні, молекулярні) стали надзвичайно популярними в усьому світі і знайшли своє місце у рекомендаціях поважних тиреоїдних асоціацій. Основні з них: цитокератини 1, 5, 6, 7, 13, 19, 20; Кі-67; р53; галектин-1, -3; мутації RЕТ-онкогену, СЕА; хромагранін А; Е-кадгериновий комплекс; протоонкогени.
«На жаль, сьогодні вони мають переважно наукове і дослідницьке, аніж практичне значення. Разом з тим я переконаний, що саме за цими методами майбутнє діагностики. Колись ми до цього прийдемо, але зараз, незважаючи на велику кількість наукових робіт із цієї теми, корисних у діагностичному сенсі результатів ще не досягнуто. Виявлення мутації RЕТ-онкогену, СЕА, хромаграфіну А можна розглядати лише як додатковий критерій діагностики. Експресія RЕТ/РТС у тканинах диференційованих форм раку щитоподібної залози свідчить про наявність злоякісного процесу та ступінь його агресивності. Метод характеризується високою специфічністю. При цьому частота точних результатів украй низька.
Американська тиреоїдна асоціація в 2014 р. наполягала на першочерговості урахування під час встановлення діагнозу раку щитоподібної залози клінічної сонографічної та цитологічної складової. Тобто за умови такого комплексного підходу може бути сформована тактика діагностики тиреоїдних хворих», — розповів Ю. Караченцев.
Натомість С. Черенько висловив протилежну точку зору: «Значення стандартизації сонографічної і допплєрографічної картини тиреоїдних вузлів важко переоцінити, оскільки вона дає змогу відбирати ті або інші вузли для пункційної біопсії. У масштабах 50-відсоткової поширеності серед населення тиреоїдних вузлів це може суттєво знизити витрати суспільства і громадян на непотрібні процедури та зменшити необґрунтований навколомедичний ажіотаж і спекулятивні заклики до боротьби з «епідемією» раку щитоподібної залози, зупинити загострення онкофобії у суспільстві. Крім того, дасть змогу змінити підхід до відбору вузлів щитоподібної залози для проведення пункційної біопсії відповідно до їх розмірів».
Інші спеціалісти вступають у дискусію, зазначаючи, що підвищити ліміт онкологічної настороженості до 2 см означає забути про малий рак.
С. Черенько наголошує: «Рекомендації АТА є частиною загальної концепції диференційованого підходу до ведення пацієнтів з тиреоїдними вузлами і пухлинами щитоподібної залози, що ґрунтується на оцінюванні прогнозу різних клінічних варіантів раку залози щодо смерті хворих і розвитку рецидивів. Причому набагато більшу увагу приділяють ризику виникнення рецидивів, аніж загрозі смерті. Адже саме часті рецидиви становлять суттєву медико-соціальну проблему, зумовлюючи необхідність повторних операцій, застосування радіоізотопної, променевої терапії, а також хіміотерапії, істотно знижуючи якість життя пацієнтів і лягаючи важким тягарем на систему охорони здоров’я».
Ю. Караченцев прокоментував висловлювання колеги так: «Це межує із цинізмом. Інакше кажучи, «не оперуйте і не буде рецидивів, а якщо хворий помре, то це вже не наша справа». Деякі наші колеги сліпо екстраполюють досвід страхової медицини розвинених країн на нашу українську, ще не підготовлену, дійсність».
Він звернув увагу фахівців на те, що сукупна точність клінічних, інструментальних і лабораторних методів діагностики вузлового зоба щодо встановлення морфологічного походження вогнища проліферації в щитоподібній залозі навіть за найсміливішими підрахунками не перевищує 80%. Навряд чи хтось хотів би, щоб його близькі та рідні потрапили в ці 20% невизначеного діагнозу. «Тож не можна байдуже ставитися до вузлової патології, передраку, але саме таке ставлення нерідко спостерігаємо серед колег-терапевтів», — додав директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України».
Питання четверте
Наскільке доречне інтраопераційне гістологічне дослідження?
Дуже хвилює спеціалістів таке питання, як місце та роль термінового інтраопераційного гістологічного дослідження. Ю. Караченцев наполягає — це оптимальна методика. За його даними, чутливість такої діагностики становить 78-92%, точність — 90-97%, специфічність — 90-100%.
«Жодна операція в нашому інституті без неї не обходиться. Вдосконалена нашими спеціалістами методика дає змогу вже за 5-7 хв дати гістологічну відповідь. Це дуже гарний показник. Я вважаю, цей метод не схвалюють тільки ті, у кого він не поставлений на потік», — зазначив експерт.
Але не всі вчені поділяють цю точку зору. Зокрема автор роботи «Особливості інтраопераційної морфологічної діагностики папілярного раку щитоподібної залози» (М. В. Фрідман та спів-авт., 2015) стверджує, що в складних випадках інтраопераційне гістологічне дослідження найчастіше буває неефективним, тому обов’язково паралельно слід проводити цитологічний аналіз.
Питання п’яте
Коли потрібне кардинальне рішення?
Показання до операції при раку щитоподібної залози відрізняються у багатьох країнах і навіть у межах однієї держави, де представлено багато наукових шкіл. У ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України» такими показаннями вважають:
- позитивний або невизначений результат ТАПБ;
- повторний неінформативний результат ТАПБ;
- прогресуюче збільшення розміру новоутворення;
- сонографічні ознаки метастазування;
- клінічні прояви малігнізації (щільна консистенція вузла, його нерухомість, наявність шийної лімфаденопатії, дисфонії, дисфагії, задишки тощо).
«Будь-який вузол у щитоподібній залозі через його посилене кровопостачання та пришвидшений метаболічний процес ми вважаємо показанням до операції. Така агресивна тактика з нашого боку виправдана низкою клінічних випадків із хворими, що добросовісно, не один рік спостерігалися у своїх ендокринологів, але потім все ж таки зважувалися на операцію, під час якої й виявляли рак щитоподібної залози», — пояснив позицію інституту Ю. Караченцев.
Питання шосте
Межа втручання?
Найбільш делікатним і гострим в ендокринній хірургії є питання тактики хірургічного лікування відносно обсягу видалення тканини щитоподібної залози та необхідності виконання центральної й бічної лімфодисекції.
Відомі п’ять видів операцій при раку щитоподібної залози:
- гемітиреоїдектомія;
- тиреоїдектомія;
- субтотальна резекція залози;
- профілактична лімфодисекція;
- лікувальна лімфодисекція.
«Ми завжди були прихильниками органозберігаючих операцій. Наша думка ґрунтується на багатому клінічному досвіді, зокрема багаторічному досвіді органозберігаючих операцій високодиференційованого раку щитоподібної залози. Приймаючи рішення про обсяг хірургічного втручання, не слід винаходити велосипед, і хоча ще немає стандартів ендокринної хірургії, але існують накази МОЗ України. Зокрема, Наказ від 17.09.2007 р. №554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія». Його положення повністю збігаються з рекомендаціями Британської тиреоїдної асоціації 2014 р.
Тож можна орієнтуватися на цей документ. Необхідне зважене ставлення до лікування злоякісних пухлин. Ми підходимо диференційовано і вважаємо: якщо людині природа дала якийсь орган — ставитися до нього слід бережно», — зазначав Ю. Караченцев.
Питання сьоме
Що далі?
Точаться дискусії і навколо показань до проведення післяопераційної променевої терапії. У міжнародних рекомендаціях наголошується: застосування радіоактивного йоду, супресивної терапії, хіміотерапевтичних препаратів безпосередньо пов’язане з розподілом пацієнтів у групи ризику (у рекомендаціях АТА їх виділяють чотири, у рекомендаціях Британської тиреоїдної асоціації — три). Агресивність супресивної терапії переглядають через 9-12 місяців після первинного лікування з урахуванням вищенаведених критеріїв динамічної стратифікації ризику. Це позначається насамперед на цільових значеннях тиреотропного гормону (ТТГ) під час супресивної терапії тироксином (<0,1; 0,1-0,5 і 0,5-2,0 мОд/л відповідно до груп ризику). Використання абляції радіоактивним йодом у групі низького ризику може бути доцільним після тиреоїдектомії в пацієнтів з агресивними гістологічними варіантами, пухлинами розміром 1-4 см, метастазами, особливо у хворих віком понад 45 років.
У групі проміжного ризику застосування радіоактивного йоду вважається виправданим, хоча і залишається предметом дискусій. Початкова доза тироксину розраховується з огляду на цільове значення ТТГ у діапазоні 0,1-0,5 мОд/л і потім переглядається за результатами лікування. Із цими рекомендаціями згодні й харківські спеціалісти. «Обґрунтування проведення прооперованим хворим супресивної терапії — уникнення рецидиву. Але дозвольте запитати: рецидиву чого? Адже супресивна терапія рекомендується тим пацієнтам, яким виконали тиреоїдектомію. Звичайно, око — не мікроскоп, у тому числі й око хірурга. І, можливо, залишилися шматочки тканини, які теоретично можуть дати онкологічну патологію. Але це дуже ефемерна можливість. Ми категорично проти масивних «слонячих» доз, які рекомендують наші колеги-радіологи в якості супресивної терапії. Коли в людини вискакує серце, особливо якщо вона похилого віку і жартувати з тиреоїдними препаратами не можна взагалі, то немає сенсу лікувати одне й калічити інше. І ми раді, що зараз вимоги до супресивної терапії змінилися. Якщо раніше її призначали пожиттєво, то зараз рекомендують переглядати показання кожні 9-12 місяців. Тобто наш клінічний досвід підтверджено на світовому рівні. Усе має бути адекватним», — висловив свою точку зору Ю. Караченцев.
Невизначені механізми розвитку захворювання, відсутність єдиної точки зору на причини збільшення частоти онкологічної патології щитоподібної залози й, зрештою, економічні проблеми, які закономірно вплітаються в рекомендації спеціалістів, — усе це відкриває неозоре поле для дискусій. Перший висновок: досвід країн зі страховою медициною не може бути орієнтиром для України, де така система поки що не працює. Адже в нас основний тягар онкологічного захворювання лягає не на державу і не на страхову компанію, а на пацієнта. З одного боку, це важко, але з іншого — дає можливість визначати саме той обсяг діагностики та лікування, який дійсно потрібний, а не той, що сприятиме оптимізації державних витрат. Другий висновок: в онкології сьогодні зосереджені всі провідні високовартісні технології, і це породжує велику зацікавленість виробників та деяких лікувальних закладів у просуванні саме своїх методів, навіть коли вони ще не набули достатньої доказової бази. Тож логічніше у виборі тактики лікування раку щитоподібної залози спиратися на досвід науковців і здоровий глузд.
Ольга МОРОЗ, спеціально для «ВЗ»
