Рання реабілітація після інсульту: важливі переваги

За офіційною статистикою, в Україні щороку стається 100 000-110 000 інсультів. Понад третина з них — у людей працездатного віку і лише близько 10% повертаються до повноцінного життя. Чи можна змінити ситуацію? 

За визначенням ВООЗ, реабілітація після інсульту – це комплексне скоординоване використання медичних та соціальних освітніх і професійних інструментів для перепідготовки людини з обмеженими можливостями. Важливо розуміти, що йдеться не тільки про відновлення або покращення фізичної спроможності, реабілітаційні заходи застосовуються в усіх напрямках.

Про підходи у реабілітації після інсульту, які пропонує сучасна доказова медицина, розповідає Заслужений лікар України, керівник науково-організаційного відділу Інсультного центру МЦ «Універсальна клініка Оберіг», виконавчий директор ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом», керівник всеукраїнської освітньо-профілактичної програми для населення і фахівців «Подолаємо інсульт разом», член Європейської асоціації боротьби з інсультом Марина Гуляєва.

Концепція «Мозок – час!»

Вже майже два десятиріччя девізом спеціалістів з лікування гострого інсульту є вислів «час – це мозок!» Він підкреслює невідкладність стану пацієнта з підозрою на інсульт, терміновість доставки його в спеціалізований заклад для надання допомоги та виконання всіх можливих заходів направлений на відновлення кровопостачання в ураженій частині мозку. При гострій вогнищевій ішемії кожної хвилини гине близько 2 млн. нейронів, тому кожна втрачена хвилина зменшує шанси пацієнта на відновлення. 

Реабілітація після інсульту: коли починати?

Реабілітація – важлива частина процесу відновлення після інсульту. Навіть за умови надання допомоги в інсультному блоці (центрі), де є можливості виконати тромболітичну терапію, менше ніж третині пацієнтів вдається досягнути повного відновлення функцій, втрачених внаслідок інсульту. Всі заходи, які застосовуються в перші години надання допомоги особі, ураженій інсультом, направлені на відновлення кровоплину в ураженій ділянці мозку та профілактику ускладнень, що можуть вплинути на час початку реабілітаційних втручань.

Згідно протоколу допомоги при інсульті фахівці реабілітаційної команди ( фізичні терапевти, ерготерапевти, логопеди) повинні обстежити пацієнта в перші 24- 48 год для оцінки можливості проведення реабілітаційних заходів; визначення цілей та прогнозів; призначення реабілітаційних втручань; оцінювання за допомогою шкал і тестів. 

Міфи про реабілітацію після інсульту

Досі існує чимало хибних уявлень, наприклад, про те, що людина після інсульту – це лежачий пацієнт, якому не можна, особливо у перші дні, рухатися, вставати тощо.

Звичайно, висока температура, нестабільна гемодинаміка – можуть бути протипоказами для початку активних реабілітаційних дій, але це не означає повну бездіяльність.

Навіть пацієнт у важкому стані, який перебуває в палаті інтенсивної терапії обов’язково оглядається фахівцями реабілітаційної команди для проведення ранньої реабілітації, направленої на профілактику ускладнень: правильне позиціонування тіла в ліжку, виконання дихальних вправ, правильна укладка паретичних кінцівок для профілактики виникнення пролежнів, формування контрактур та розвитку спастичності. Тож починаючи рано реабілітаційні втручання, ми допомагаємо людині максимально швидко залучитися до процесів відновлення, активуючи когнітивні, рухові, емоційні мозкові функції. А також надаємо пацієнту впевненості в своїх силах, адаптуємо його до нових умов життя і зменшуємо негативні впливи (розгубленість, депресія тощо).

Нехтування раннім початком реабілітаційних втручань може загрожувати пацієнтові пролежнями, формуванням контрактур, закрепами, аспіраційною або застійною пневмонією.

Ранній початок реабілітації та мобілізація – ключові елементи відновлення при інсульті

Завданням реабілітації є можливість надати людям із обмеженими можливостями досягти і підтримувати на оптимальному рівні фізичні, інтелектуальні, психологічні та /або соціальні функції.

Численні ускладнення при інсульті пов’язані з недостатнім рівнем рухової активності, тому одним з ключових моментів ранньої реабілітації є рання і достатня за обсягом мобілізація пацієнта. Її виконує фізичний терапевт, він же працює над відновленням самостійної ходи, забезпечує мобільність пацієнта поза межами ліжка , застосовуючи допоміжні засоби пересування. 

Рекомендації і протоколи

Експерти Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (NICE) Великобританії зазначають в своїх рекомендаціях: інтенсивна фізична терапія в ранні терміни після інсульту сприяє покращенню результатів та є економічно ефективною. Загалом, остання редакція Рекомендацій містить 27 положень, що стосуються широкого спектра підходів і конкретних реабілітаційних заходів. Зокрема, рекомендовано мінімум 45 хвилин фізичної терапії щодня п’ять днів на тиждень.

Також є рекомендації щодо ведення пацієнта вдома, де підкреслюється потреба у всебічному оцінюванні функціональних порушень (когнітивних функцій, психологічного стану, здатності пересуватися) та визначення реабілітаційного потенціалу переважно впродовж двох тижнів. В Рекомендаціях приводиться опис конкретних втручань, направлених на відновлення функціональних спроможностей пацієнта, а також можливі варіанти допомоги особам, які мають труднощі із ходою.

Стосовно термінів початку реабілітаційних заходів, зокрема, екстрараннього – у перші години інсульту – ця стратегія не довела своєї доцільності, оскільки пришвидшеного відновлення проти традиційних термінів, передбачених попередніми рекомендаціями, на жаль, не відбувалося.

Чи є відмінності в стратегіях при ішемічному та геморагічному інсульті?

Єдиною різницею є те, що після геморагічного інсульту пацієнта не слід поспішати піднімати, орієнтуючись на об’єм оперативного втручання та масштаб крововиливу. За невеликих об’ємів стратегія може бути такою ж, як і при ішемічному інсульті. Відповідно, при великих, з набряком головного мозку й іншими ускладненнями, варто обирати більш обережну тактику – все має відбуватися за рекомендаціями нейрохірургів.

Натомість проводяться всі заходи щодо профілактики ускладнень для лежачого пацієнта: позиціонування, мобілізація кінцівок для уникнення утворення контрактур, повороти з лівого боку на правий, зі спини на живіт тощо. 

Які фахівці входять в реабілітаційну команду?

Основою такої команди є лікарі, які мають спеціальну підготовку з реабілітації при інсульті, фізичні терапевти, ерготерапевти, логопеди, медичні сестри, соціальні робітники. Весь медичний та реабілітаційний персонал, який працює з пацієнтами, що перенесли інсульт, повинен пройти навчання та мати навички з питань оцінювання пацієнта за шкалами на ризик порушення ковтання, догляду та правильному поводженню із трахеостомою, гастростомою, іншим елементам інтенсивної терапії. Разом із фізичними терапевтами медичні сестри навчаються правильному позиціонуванню пацієнта в ліжку. Особливу увагу персонал повинен приділяти професійному догляду за шкірою для профілактики пролежнів. Це, до слова, велика проблема! Багато хто вважає, що для цього варто використовувати спиртовмісні рідини, які ще більше висушують шкіру і провокують пролежні. Крім того, медичний персонал інсультного відділення повинен володіти стандартними інструментами оцінки стану пацієнта. Для цього використовуються різні шкали (оцінка ризику утворення пролежнів, ризик падіння, рівень мобільності, самообслуговування тощо).

До складу реабілітаційної команди можуть бути за потреби включені інші фахівці, допомога яких потрібна пацієнту для найкращого відновлення: дієтологи, психологи, рекреаційні терапевти, які займаються організацією дозвілля, а також фахівці з професійної адаптації, соціальні працівники і піклувальники, які потім доглядатимуть цього пацієнта вдома. Важливими членами команди є сім’я, друзі, найближче оточення, ну і сам пацієнт! 

Що робити з невмотивованим пацієнтом

Запорукою гарного результату реабілітації є мотивація пацієнта! Часто на тлі захворювання люди важко переживають свою безпорадність та втрату функцій (мовлення, ходіння тощо). Здебільшого таке стається із соціально активними особами. Елементи депресії присутні завжди, питання: чи може пацієнт з цим впоратися самостійно? Відповісти на нього допомагають психолог та лікуючий лікар.

Психологічний стан дуже важливий в процесі реабілітації, а пошуки мотивації бувають складними, тому варто взяти до уваги спеціально розроблені методики. Наприклад, «рівний рівному», коли людину, яка не вірить, що колись знову ходитиме, знайомлять з тим, хто подолав той же шлях. Але є й пацієнти з порушенням мовлення. Вони не можуть про себе нічого розповісти, тож виявити початок депресії складно. В таких випадках спостерігають за поведінкою: поганий сон, відмова від їжі тощо може сигналізувати про депресію. 

Які кінцеві цілі реабілітації?

Найчастіша відповідь пацієнта про його очікування від реабілітації: «Стати таким, як до інсульту». Це бажання варто підтримувати, але потрібно пояснювати пацієнтові, що це відбудеться не одразу. Фахівці реабілітаційної команди, складаючи індивідуальну реабілітаційну програму, де цілі встановлюються у SMART-форматі, аби кожна з них була досяжною і вимірюваною, стараються чітко сформулювати їх пацієнту та його родині. Наприклад, замість «я хочу ходити» – « я завтра дійду до магазину». Через певний проміжок часу фахівці реабілітаційної команди оцінюють ступінь досягнення пацієнтом цілей і завдань реабілітаційної програми і, виставляють нові досяжні цілі, намагаючись зробити процес реабілітації безперервним у часі.

Про що говорять шкали

В реабілітації все доволі чітко стандартизовано – існує чимало шкал для об’єктивного оцінювання стану людини, це дозволяє швидко орієнтуватися в ситуації фахівцям різних спеціальностей, які беруть участь в лікуванні та реабілітації пацієнтів. Данні оцінювання пацієнта до початку реабілітаційної програми та в кінці реабілітаційної програми, заносяться до його медичної карти. Там, як правило, мінімум слів і багато цифр: оцінка 3 бали за шкалою Ренкіна означає, що у людини збережена здатність ходити без сторонньої допомоги, а оцінка 4 бали – нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби, оцінка 5 балів – це інвалідизований пацієнт, який постійно потребує сторонньої допомоги. Часто на долю сімейних лікарів випадає багато роботи із організацією домашньої реабілітації пацієнта після інсульту, тож їм дуже важливо володіти інструментами оцінки стану пацієнта. Це допоможе об’єктивно оцінювати стан пацієнта та правильно вести медичну документацію при організації ЛКК та направленні на медико – соціальну експертизу, надати корисну інформацію сім’ї та піклувальникам по догляду та запобігти ризикам, які можуть спіткати пацієнта з інсультом навіть вдома. Приміром, Індекс Бартел включає 10 пунктів, серед іншого, й ризик падіння, адже 80% пацієнтів отримують перелом шийки стегна вдома! Тож багатьом ризикам в житті після інсульту можна запобігти, коли можеш їх оцінити та передбачити. Прості дії часто рятують життя.  

Перелік шкал для оцінки функціонального статусу та рухових післяінсультних порушень

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»