Біль у поперековій ділянці — один з найпоширеніших клінічних синдромів, з яким у повсякденній практиці стикаються неврологи, терапевти й лікарі загальної практики. За популярністю цей діагноз не поступається навіть гострим респіраторним інфекціям або депресивним розладам. Тенденція до частих рецидивів нерідко призводить до втрати працездатності внаслідок больового синдрому, перетворюючи, здавалося б, нетяжке захворювання на одну з основних причин інвалідизації пацієнтів. Отже, завдання медицини — шукати оптимальні комбінації лікарських засобів, які підвищать ефективність лікування і будуть доступними пацієнтам за ціною.
«Золотий стандарт» лікування
Нині вважається, що біль у попереку обумовлений поєднанням нейродегенеративних і дистрофічних уражень дуговідросткових суглобів, міжхребцевих дисків й зв’язкового апарату хребта. У більшості пацієнтів він регресує протягом кількох днів або тижнів. У деяких випадках (3-5%) спостерігається формування хронічного больового синдрому, якому можна запобігти завдяки максимально ранньому початку лікування. Для цього запропоновано велику кількість лікарських засобів, однак найширше використовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) й анальгетики. Вони характеризуються високою протибольовою активністю: їх своєчасне призначення дає змогу зменшити тривалість періоду загострення. До безперечних переваг НПЗП належить можливість їх одночасного застосування з іншими лікарськими засобами, а також поєднання з різними методами немедикаментозної терапії (фізіотерапевтичні процедури, рефлексо- і мануальна терапія, масаж, лікувальна гімнастика). Слід, однак, зазначити: препарати цієї групи, усуваючи гострий біль, істотно не впливають на прогноз захворювання і ризик розвитку повторних загострень больового синдрому.
Відомо, що застосування НПЗП може бути пов’язано з низкою небажаних побічних ефектів. Представники групи неселективних інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ) 1-го та 2-го типів зумовлюють ульцерогенний ефект, підвищуючи ризик шлункових кровотеч. Разом з тим тяжкі ускладнення внаслідок прийому НПЗП спостерігаються рідко. Значно частіше трапляються відносно сприятливі прояви: гастротоксичність у вигляді печії, нудоти, відчуття болю або тяжкості в надчеревній ділянці, ерозії слизової оболонки шлунка. Встановлено, що ймовірність ураження слизової оболонки шлунка збільшується за наявності таких супутніх факторів ризику, як перенесена виразкова хвороба шлунка, одночасний прийом кортикостероїдів, ацетилсаліцилової кислоти, куріння, літній вік і деяких інших. Ризик також значно зростає за умови застосування НПЗП в неадекватно високих дозах, протягом тривалого часу, у поєднанні з аналогічними препаратами. Крім ураження слизової оболонки шлунка прийом неселективних інгібіторів ЦОГ може бути асоційований і з розвитком інших побічних ефектів, зокрема з боку нирок, печінки, органів кровотворення тощо. Ризик підвищується у хворих літнього та старечого віку, пацієнтів з коморбідними станами, які змушені одночасного вживати значну кількість лікарських засобів. Лікування таких пацієнтів вимагає раціонального призначення знеболювальної та протизапальної терапії, врахування можливих лікарських взаємодій і особливостей переносимості препаратів залежно від наявності супутньої патології. Необхідно зважати на перенесені захворювання печінки, нирок, а також способи виведення лікарського засобу з організму, щоб мати можливість обрати найбезпечніший для конкретного хворого препарат.
На відміну від НПЗП із групи неселективних інгібіторів ЦОГ застосування високоселективних інгібіторів ЦОГ-2 супроводжується низьким ризиком виникнення ульцерогенного ефекту, проте асоціюється з підвищеною небезпекою розвитку тромботичних ускладнень, особливо в пацієнтів з атеросклеротичним ураженням судинного русла, зок-рема коронарних артерій. Небезпека виникнення серцево-судинних ускладнень після застосування високоселективних НПЗП становить серйозну проблему для хворих з іншими факторами судинного ризику. Їх не слід призначати тим, хто за кілька місяців до посилення поперекового болю переніс гостру судинну подію, у тому числі гострий коронарний синдром.
Способи підвищення ефективності стандартної терапії
Вибір препарату для усунення болю в поперековій ділянці в конкретного пацієнта визначається співвідношенням вираженості знеболювальної дії й ступеню ризику розвитку побічних ефектів. Практичний інте-рес становить оптимальна комбінована терапія, що дає змогу знизити дозування лікарських засобів і зменшити тривалість лікування за рахунок виникнення додаткових, адитивних, ефектів. З цією метою поєднують системне (ентеральне, парентеральне) і локальне (трансдермальне — за допомогою кремів, гелів) введення НПЗП. Для підвищення ефективності лікування болю в поперековій ділянці нарівні з анальгетиками і НПЗП можливе застосування міорелаксантів — препаратів, що справляють позитивний вплив на обмін речовин у хрящовій і кістковій тканинах, а також у периферичних нервах.
Препаратами, які часто використовують для лікування зазначеної категорії пацієнтів, є похідні оксикамів, наприклад, мелоксикам. Препарат має властивості селективного інгібітора ЦОГ-2. Мелоксикам чинить виражену протибольову дію, що було продемонстровано у великій кількості рандомізованих клінічних досліджень. До того ж його застосування супроводжується низьким ризиком розвитку побічних ефектів, а також відсутністю шкідливої дії на хрящову тканину. Згідно з результатами метааналізу досліджень, присвячених вивченню безпечності НПЗП, мелоксикам є одним з найбезпечніших препаратів цього класу: продемонстровано вкрай низьку ймовірність виникнення ускладнень з боку травного тракту, нирок, печінки. Важливою відмінною ознакою фармакодинаміки мелоксикаму навіть за тривалого призначення є відсутність деструктивної дії. Завдяки мінімальній протромботичній дії його можна застосовувати у пацієнтів із факторами серцево-судинного ризику. Тому мелоксикам особливо рекомендований хворим із коморбідними станами.
Вітамінотерапія
У комплексній терапії поперекового болю традиційно використовують вітаміни групи В (тіамін, піридоксин, ціанокобаламін), що мають широкий спектр нейротропних властивостей. Доцільність їх застосування обумовлена необхідністю не тільки пригнічення синтезу медіаторів запалення, а й відновлення трофіки нервової тканини, зокрема нормалізації метаболізму мієлінової оболонки нервового корінця, який зазнав здавлення грижею міжхребцевого диска, гіпертрофованими зв’язками або периферичними нервами, що постраждали внаслідок систематичного проведення надлишкової больової імпульсації. Вітаміни групи В мають виняткове значення для функціонування нервової тканини як у нормальних умовах, так і при патології. Результати експериментальних і клінічних досліджень свідчать про їх важливу роль у різних біохімічних процесах, які перебігають у нейронах і гліальних клітинах. Тіамін є коферментом у реакціях окислювального декарбоксилювання α-кетоглутарової та піровиноградної кислот, бере активну участь у процесах синтезу білків і механізмах регенерації ушкодженої нервової тканини. Завдяки цьому він активує процеси енергетичного метаболізму периферичної нервової системи, пришвидшує відновні процеси при її ураженні. Піридоксин відіграє провідну роль у реакціях декарбоксилювання та трансамінування амінокислот у різних тканинах, у тому числі периферичної нервової системи. Ціанокобаламін залучений у білоксинтезуючі та деякі інші механізми функціонування нейронів. Встановлено й неодноразово підтверджено в експериментальних і клінічних дослідженнях власний протибольовий ефект ціанокобаламіну та піридоксину. Ці вітаміни сприяють активації репаративних процесів в ушкоджених нервових стовбурах, які зазнали здавлення або ішемії, посилюють дію знеболювальних засобів.
Оптимальне поєднання
Потреба оцінити ефективність поєднаної терапії хворих із болем у поперековій ділянці стала підставою для проведення клінічних досліджень, присвячених вивченню можливості застосування комплексу НПЗП і вітамінів групи В. Так, результати рандомізованого подвійного сліпого дослідження свідчать: одночасне застосування НПЗП і комбінації тіаміну, піридоксину та ціанокобаламіну сприяє досягненню вираженішої знеболювальної дії, ніж монотерапія НПЗП, у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів. Така терапія дає змогу швидше купірувати больовий синдром і забезпечує більш стійкий позитивний ефект. Одночасне застосування вітамінів групи В з анальгетиками і НПЗП зменшує тривалість лікування та потребу в додатковому використанні знеболювальних засобів. Аналогічні результати були отримані в інших рандомізованих клінічних дослідженнях, виконаних відповідно до вимог доказової медицини, у яких вивчали ефективність різних НПЗП. Зазначені переваги комбінованої терапії із застосуванням вітамінів групи В перед монотерапією препаратами НПЗП були зафіксовані в Європейських рекомендаціях з ведення пацієнта із хронічним неспецифічним м’язово-скелетним поперековим болем.
Більшість досліджень ефективності комбінованого лікування проведено із включенням диклофенаку. Відносно менше даних про ефективність одночасного застосування у хворих із поперековим болем комплексу вітамінів групи В і мелоксикаму. У зв’язку із цим було здійснено відкрите порівняльне дослідження. В основну групу хворих, що протягом 10 днів отримували комбінацію цих перапаратів, було включено 48 осіб із гострим больовим синдромом. Надалі із дослідження з різних причин вибуло 4 хворих. Остаточному аналізу були піддані результати спостереження за 44 пацієнтами. Середній вік хворих становив 44 роки, серед них було 28 чоловіків і 16 жінок. До групи порівняння ввійшли 19 пацієнтів, які отримували тільки мелоксикам. Критерієм включення хворих у дослідження був поперековий біль незалежно від наявності або відсутності корінцевого синдрому, з доброякісним перебігом і тривалістю не більше 4 тижнів.
У ході дослідження вивчали інтенсивність больового синдрому за допомогою візуально-аналогової шкали болю (ВАШБ) і вербальної шкали болю (ВШБ), вираженість обмеження повсякденної активності (модифікована шкала повсякденної активності — МШПА), потребу в додатковому прийомі знеболювальних засобів. Ефективність лікування визначали відповідно до об’єктивної й суб’єктивної оцінки отриманих результатів. Одночасно оцінювали вплив зазначених препаратів на стан основних показників центральної гемодинаміки (АТ, частота серцевих скорочень; ЧСС) і реєстрували побічні ефекти. Обстеження проводили до початку дослідження, на 3-ю і 10-у добу лікування, а також через 14 днів після закінчення курсу терапії.
Під час аналізу отриманих даних встановлено, що вихідні показники інтенсивності больового синдрому за результатами ВАШБ і ВШБ, ступенем обмеження повсякденної активності, а також показниками центральної гемодинаміки (систолічний та діастолічний АТ, ЧСС) в обох групах достовірно не відрізнялися. У результаті лікування в обох групах на 3-ю добу намітилась тенденція до зменшення інтенсивності болю і розширенню обсягу повсякденної активності, однак відмінності не мали достовірного характеру порівняно з початковим рівнем. На 10-у добу терапії в основ-ній групі спостерігали зменшення інтенсивності больового синдрому та розширення обсягу повсякденної активності у 2,4±0,4 разу, причому зафіксовано достовірний характер цих відмінностей порівняно з вихідним рівнем (p<0,05). У 5 хворих відзначали значне зменшення вираженості больового синдрому вже на 5-6-у добу. Завдяки цьому вони відмовилися від подальшого лікування. Крім того, із 32 хворих, які на момент включення в дослідження потребували додаткового прийому знеболювальних засобів, на 3-ю добу 16 змогли від них відмовитися, а до закінчення дослідження ніхто з пацієнтів основної групи не вживав цих препаратів.
Через 2 тижні після припинення лікування у хворих основної групи відбувалося подальше зменшення інтенсивності больового синдрому та розширення обсягу повсякденної активності. Ці відомості були зіставними з результатами, отриманими під час обстеження на 10-у добу (p<0,05). Ті ж больові відчуття, які самі пацієнти розцінювали як прийнятні, дозволяли їм повертатися до звичної повсякденної активності та проводити дозовані заняття лікувальною гімнастикою. Ніхто з пацієнтів основної групи не потребував вживання знеболювальних засобів.
У хворих групи порівняння на відміну від пацієнтів основної групи зменшення інтенсивності больового синдрому та збільшення рівня повсякденної активності не відбулося.
У жодного із досліджуваних не виявлено значущих побічних ефектів, ніхто не припинив терапії через погану переносимість лікарських засобів. Показники систолічного і діастолічного АТ і ЧСС залишалися стабільними протягом усього періоду спостереження. Жоден із хворих на артеріальну гіпертензію не потребував додаткового призначення антигіпертензивних препаратів або корекції проведеної раніше терапії.
Отже, поєднання НПЗП і вітамінів групи В у хворих із болем у нижній частині спини сприяло швидшому досягненню знеболювального ефекту, ніж проведення монотерапії НПЗП. Ведення таких пацієнтів передбачає застосування широкого комплексу лікарських засобів, адже окрім знеболювання потрібне відновлення структурної та функціональної цілості нер-вових волокон. Тому перспективним видається застосування комбінованої терапії, що згідно з результатами проведених клінічних досліджень супроводжується не тільки досягненням більш раннього і тривалого знеболювального ефекту, а й зменшенням потреби в НПЗП, тобто зниженням ризику розвитку побічних ефектів. Важливо, що ефективність комбінованої терапії спостерігається і у віддалений період.
Тетяна Приходько, «ВЗ»
