«Синдром дефіциту уваги і гіперактивності» (СДУГ), «розлад дефіциту уваги і гіперактивності» (РДУГ), «гіперкінетичний розлад» (ГКР) — все це варіанти визначень одного діагнозу, право встановлювати який має дитячий психіатр. Він же має і скеровувати лікувальний процес на чолі мультидисциплінарної команди фахівців, адже тільки так можна мінімізувати ризик діагностичних помилок, який є досить високим, та досягти успіху в лікуванні. Саме тому обстеження дитини повинен проводити професіонал високо рівня, оскільки деякі симптоми, характерні для РДУГ, можуть виявитися реакцією на різні психотравмуючі ситуації (в сім’ї, школі, дошкільному навчальному закладі), а також індивідуальним варіантом норми.
Пропонуємо вам експертну думку з цієї проблеми.
Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ,
кандидат медичних наук, керівник відділу психічних розладів у дітей та підлітків Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, головний позаштатний спеціаліст за спеціальністю «Дитяча психіатрія» МОЗ України
— По-перше, потрібно розібратися з термінами. Абревіатура СДУГ, яка є, можливо, більш звичною, розшифровується як «синдром дефіциту уваги і гіперактивності». Таке визначення не є точним. У сучасних міжнародних класифікаціях використовується дефініція «розлад». Така дефініція використовується як в американській діагностичній системі DSM, так і в класифікації психічних розладів ВООЗ — МКХ-10.
МКХ-10 як міжнародна класифікація ВООЗ передбачає можливість діагностики двох розладів: порушення активності та уваги і гіперкінетичного розладу поведінки, які входять до діагностичної категорії гіперкінетичного розладу. В Україні використовуються діагностичні критерії міжнародної класифікації.
Правочинність цієї діагностичної категорії ніколи не викликала сумнівів у фахівців, галузевих експертів в Україні та світі. Більш того, ВООЗ із цього року відзначає спеціальний день поширення інформації про РДУГ (є відповідний сайт, присвячений виключно цій темі), що свідчить про важливість, актуальність і поширеність цього розладу.
В основі гіперкінетичного розладу лежать три основні клінічні прояви: неуважність, гіперактивність та імпульсивність.
ВЗ Наскільки значущими можуть бути ці клінічні прояви?
— Феномен неуважності має безпосереднє відношення до соціально-економічної успішності будь-якої людини. Неуважна дитина не може сконцентруватися на виконанні завдань, не може довго утримувати увагу, тому перше, що страждає, — продуктивність пізнавальної діяльності такої дитини. Наприклад, не рідкість така ситуація: школяр, який у молодших класах мав дуже хорошу успішність, при переході у п’ятий клас раптом починає вчитися не просто гірше, а зовсім погано. Батьки найчастіше пояснюють просто — дитина «не хоче вчитися», не замислюючись над тим, що, можливо, проблема є набагато глибшою. Доводиться констатувати, що таке явище ми спостерігаємо дуже часто.
Другий важливий прояв РДУГ — імпульсивність, яка дуже тісно пов’язана з порушеннями поведінки. Тут мова йде не тільки про спонтанні прояви агресії у відповідь на необережне слово чи образу, а й про імпульсивні непродумані вчинки, які дуже часто призводять, зокрема, до правопорушень. Існують достовірні дані багатьох досліджень, які показують, що діти з РДУГ внаслідок своєї імпульсивності часто здійснюють різного роду правопорушення. Більше того, вони дуже часто використовуються антисоціальними підлітками як «знаряддя» для скоєння правопорушень, адже підбурити таку дитину легко: вона спочатку зробить, а потів подумає про наслідки цих дій.
І третій прояв — гіперактивність, про яку найбільше розмов: ну не може така дитина всидіти на місці! Тому таким важливим є дотримання якихось рамкових домовленостей, порядку та контролю з боку дорослих. Потрібно навчити дорослих, які контактують із гіперактивною дитиною, методам підвищення ефективності контролю за її поведінкою.
Ось, власне, тріада проявів, за наявності яких (усіх трьох разом!) ми говоримо про гіперкінетичний розлад.
ВЗ Як відрізнити звичайну рухливу або неуважну дитину від дитини з РДУГ?
— Для діагностики розладу повинні бути наявні дві умови: симптоми розладу і неспроможність нормальної адаптації дитини. Іншими словами, мова йде про тяжкі порушення адаптивної поведінки. Але таку диференціацію може провести тільки лікар.
Часто висуваються аргументи про те, що якби школа і вчителі інакше (уважніше, професійніше) ставилися до таких особливих дітей, то розлад діагностувати, можливо, і не доводилося б. Обома руками підтримую цю тезу! Всі ті діти, з якими впорається школа, сім’я, вчителі (належним чином підготовлені), надалі не відчуватимуть жодних складнощів і, швидше за все, стануть досить успішними членами суспільства. Натомість нам відомі непоодинокі випадки, коли школа визнає власну неспроможність вплинути на ситуацію і таких дітей переводять на індивідуальне навчання. Такого бути не повинно! Індивідуальне навчання — не альтернатива шкільному (особливо, в цьому випадку). Завдання школи, сім’ї і лікарів — забезпечити адаптацію такої дитини, вчасно виявити проблему й надати адекватну допомогу.
ВЗ Якими є сучасні уявлення про етіологію РДВГ?
— Питання про етіопатогенез розладу є непростим, хоча відомо досить багато етіологічних факторів, які можуть бути причиною виникнення даного розладу. Одним із найважливіших є генетичний фактор. По суті, мова йде про те, що ті чи інші мутації генів впливають на нейророзвиток мозку, перш за все, на розвиток трансміттерних систем норадреналіну і дофаміну в лобних відділах мозку, які відповідають за вольовий контроль і управління поведінкою. Грубо перебільшуючи, можна сказати, що дитина з РДУГ відрізняється від звичайної тим, що її мозок (особливо лобні відділи) виглядає, як у дитини більш молодшого віку.
Існує також безліч інших факторів, які можуть підвищувати або знижувати ризик захворювання: перебіг вагітності, токсичні впливи на плід, гіпоксія тощо. Якщо дитина не отримує належної опіки, уваги, у неї не формується притаманна для дитини цього віку батьківська прив’язаність, вона переживає стреси (особливо множинні психічні травми) — все це сприяє прояву симптоматики РДУГ, збільшує ризик захворювання. Крім того, важливе значення мають середовищні фактори.
ВЗ Як повинна виглядати допомога цим дітям?
— У 70% випадків — це немедикаментозна допомога. Її основа — правильно організоване навчання такої дитини, вміння поводитися з нею: правильно керувати її поведінкою, виставляти рамки, утримувати її увагу тощо. Всі ці правила повинні знати батьки й педагоги, працюючи у тісному тандемі з дитячим психіатром, який правильно скеровуватиме їх дії.
Міністерство охорони здоров’я України у 2009 році прийняло спеціальний клінічний протокол, де саме таким втручанням відводиться першочергова роль.
ВЗ Яка ж роль у цьому випадку відводиться лікарю?
— В усіх цивілізованих країнах — це, в першу чергу, консультативна допомога, керування процесом психолого-педагогічної корекції поведінки дитини. В педагогічному виші повинні навчити цьому педагога, який, у свою чергу, має навчити батьків правильному проведенню такої психолого-освітньої роботи, тоді втручання психіатра і не знадобиться. Сім’я, школа, суспільство повинні працювати на інклюзію, а в тих випадках, коли це не вдається, з’являється необхідність у допомозі дитячого психіатра. Це світова практика.
І тільки у важких випадках розладу, коли психокорекційні втручання виявляються неефективними, коли форми поведінки дитини носять особливо важкий руйнівний характер, потрібне медикаментозне лікування. І ось тут прихована найбільша проблема: на підставі принципів доказової медицини існує ряд препаратів, які є ефективними при гіперкінетичному розладі. Насамперед, це психостимулятори. Натомість жоден із них на сьогодні не доступний для громадян України (не зареєстрований у нас). Більш того, оскільки ці препарати відносяться до розряду ліків, що підлягають суворому обліку (так звані «червоно-рецептурні»), то батьки таких дітей навіть не можуть привезти необхідні ліки з-за кордону (через існування спеціального контролю обігу таких препаратів). Можливо колись така ситуація зміниться, та наразі будь-які зміни в цій сфері відбуваються дуже повільно. Дивовижно, але факт: метадон для наркозалежних людей в Україні є, а психостимуляторів для дітей — нема…
ВЗ Ці препарати були розроблені спеціально для дітей?
— У Європі препарати подібного класу дозволені для застосування тільки в дитячій практиці. Останнім часом говорять про подібні розлади й у дорослих, тож є певні показання для їх застосування у дорослій практиці (але не в усіх країнах).
ВЗ У якому віці з’являються симптоми РДУГ?
— Симптоми проявляються у досить ранньому віці. Інколи про дитину з ГКР жартома кажуть: вона спочатку побігла, а потім навчилася ходити. Тобто симптоми гіперактивності та імпульсивності проявляються ще в дошкільному віці. По мірі дорослішання гіперактивність знижується і на перше місце в клініці ГКР виходить порушення поведінки (імпульсивність) та пізнавальних функцій. Таку дитину потрібно постійно активувати, утримувати її увагу та мотивувати до навчання. Це складно, але винагорода того варта — з часом проблему вдається усунути! В 60% пацієнтів основні симптоми зберігаються і в підлітковому віці.
Тим не менш, власне медична допомога і медикаментозна підтримка потрібні відносно невеликій кількості дітей із найважчими формами гіперкінетичного розладу.
ВЗ Наскільки поширена ця проблема?
— Стани з дефіцитом уваги та гіперактивністю вважаються достатньо поширеними в дитячому віці психічними розладами. На них страждають від 3 до 7% дітей, що досягли шкільного віку. У хлопчиків він зустрічається в 4 рази частіше, ніж у дівчаток. Але потрібно сказати, що з українською статистикою існує безліч проблем: діагноз ставиться далеко не завжди і в більшості випадків він не ставиться як основний. Натомість цим дітям ставлять різні, часто не прийняті в МКХ-10 і не існуючі в Європі, діагнози. Наприклад, міфічні психоорганічні синдроми тощо (не варто їх перераховувати, адже важко відтворити те, чого не існує).
ВЗ Чому ж існує така практика?
— Я довго думав над цим запитанням: чому ставлять діагнози, які давно відійшли в історію і ніде в світі більше не ставляться? На мій погляд, це привід призначати дітям різні препарати, застосування яких не передбачено міжнародними клінічними протоколами.
Я взагалі не є ентузіастом призначення дітям ліків (крім тих випадків, які ми вже обговорювали). Натомість у дитячій психіатрії, на жаль, ми маємо проблему абсолютно необґрунтованого призначення дітям величезної кількості препаратів, ефективність яких дуже сумнівна, адже медична доказова база абсолютно відсутня, і ліків, які не мають аналогів у європейській практиці. Багато препаратів, які призначаються в дитячій психіатричній практиці, взагалі не виробляються та не застосовуються ніде, крім України, Росії та Казахстану. Це цілий клас різного роду так званих нейрометаболічних препаратів тощо. Природно, немає ніяких підстав очікувати, що така терапія буде ефективною і безпечною.
Ще один момент, який важливо розуміти. РДУГ — це психічний розлад, який характеризується дуже високим рівнем коморбідності, тобто часто поєднується з іншими розладами психіки та поведінки. Наприклад, із розладами спектру аутизму: РДУГ плюс грубе порушення активності та уваги можуть бути причиною найтяжчих порушень поведінки при аутизмі. Тому без усунення дефіциту уваги, поведінкових порушень, без застосування таких препаратів, як метилфенідат та атомоксетин, вирішити проблему реабілітації та реалізації адекватної допомоги дітям з аутизмом просто неможливо.
РДУГ дуже часто поєднується з важкими формами порушення поведінки — нерідко, навіть при усуненні дефіциту уваги, не вдається на них істотно вплинути. Для корекції таких порушень в більш пізньому віці доводиться застосовувати терапію нейролептиками.
Ще один дуже важливий момент — це вживання алкоголю і наркотиків. Наявність РДУГ істотно підвищує ці ризики. ВООЗ провела спеціальне дослідження, яке показало, що діти з РДУГ — проліковані психостимуляторами й ті, що не пройшли лікування — мають різний ступінь ризику формування будь-яких форм залежності. Крім того, важливо було з’ясувати наступне питання: якщо дітям, схильним до формування різних залежностей, ми даємо психостимулятори, чи не призведе це до формування лікарської залежності? Дослідження довели, що все відбувається з точністю до навпаки: діти, які отримують адекватну терапію від РДУГ, мають значно менший ризик виникнення залежності в дорослому віці.
ВЗ Як довго може тривати медикаментозна терапія?
— Це дуже індивідуально: може бути рік, може і довше, аж до досягнення повноліття. Зараз дискутується питання про те, що деяка кількість дітей із РДУГ, досягнувши дорослого віку, продовжують потребувати медикаментозної терапії не тому, що відчувають до неї потяг, а тому, що відмова від них призводить до дезінтеграції способу життя, поведінки, зумовлює тяжкі проблеми, пов’язані з соціальною продуктивністю. Тому зараз і говорять про те, що діагноз «Гіперкінетичний розлад» може ставитися і в дорослому віці. Сучасні міжнародні протоколи допомоги таким людям припускають призначення психостимуляторів і дорослим.
ВЗ Який відсоток дітей із РДУГ зберігає проблеми і в дорослому віці?
— Відносно маленький, близько 5%. Найчастіше ситуацію вдається скоригувати ще в дитячому віці.
ВЗ Розкажіть про досвід застосування метилфенідату та атомоксетину в Україні.
— Україна має дуже невеликий досвід застосування психостимуляторів (вони були зареєстровані у нас в країні близько одного-двох років тому), проте я можу привести приклад цілого ряду позитивних історій, які не відбулися б в іншому випадку.
Деякі препарати (вони не відносяться до «червоно-рецептурних») в Україні все ж таки є. МОЗ навіть минулого року закупило такі ліки. Дуже, до речі, цікава ситуація, яка відображає сьогоднішній стан у галузі: закупівля була досить складною, оскільки довелося роз’яснювати у регіонах, як правильно розрахувати потребу в препараті. Спостерігалася тенденція заниження необхідної кількості ліків. Але вже через місяць від початку використання препарату, коли лікарі побачили на практиці його реальні можливості, виявилося, що потреба в ньому багаторазово перевершує заявлену раніше. Так часто буває з ліками, які в Україні раніше не використовувалися. Лікарі повинні «відчути» препарат, навчитися ним користуватися.
ВЗ Як ідуть справи з підготовкою фахівців для дитячої психіатрії?
— Дитяча психіатрія — це дещо більше, ніж просто розділ медицини, оскільки психіатрія, сама по собі, є соціальною дисципліною. Якщо ми подивимося на будь-яку європейську практику і візьмемо лікарів першого контакту — сімейних лікарів — і запитаємо їх, якого роду контингент пацієнтів забирає основну частину робочого часу, то побачимо, що, згідно з дослідженнями ВООЗ, майже у половині випадків це діти із психічними розладами. Мова йде не тільки про важкі випадки, а, перш за все, про охорону психічного здоров’я дітей. Існує величезна кількість проблем, при яких протягом усього процесу розвитку дитини може знадобитися допомога фахівця. Тому розраховувати на те, що цю роботу якісно й ефективно зможуть виконувати тільки дитячі психіатри — утопія, оскільки таких фахівців просто не вистачить. Тому єдиним варіантом вирішення цієї проблеми є різнорівнева допомога. Різні фахівці повинні вміти надавати допомогу в галузі охорони здоров’я дітей, має бути створена єдина система психоосвіти, якою слід охопити і вихователів дитячих садків, і психологів дошкільних та шкільних закладів, і вчителів, і, звичайно ж, сімейних лікарів. Нарешті, це просто святий обов’язок педіатрів. І, звичайно, суспільство в цілому повинно мати якийсь мінімальний рівень знань. Щодо запитання «Чому вчити різних фахівців?», то головний постулат, на мій погляд, — всі повинні вчитися одному й тому ж! Загальна концепція предмета має бути єдиною. Якщо в педагогічних вишах вигадуватимуть свої класифікації психічних хвороб, кафедри, де викладають педіатрію, — свої, а психіатри при цьому використовуватимуть свої, то нічого доброго на нас не чекає. Об’єднуючим фактором має бути міжнародна класифікація і принципи доказової медицини. При такому підході будь-який медичний фахівець може виявити захворювання і діяти згідно з протоколом надання допомоги в цьому випадку. Україна — одна з перших в СНД створила і прийняла клінічні протоколи по РДУГ, аутизму. Вони отримали високу оцінку міжнародних експертів.
ВЗ Але в існуючий протокол з РДУГ включені лікарські засоби, яких немає на ринку України. Як же йому можна слідувати?
— Це питання, що викликає мій найбільший душевний біль! Ми створили протоколи (дійсно якісні і сучасні), де детально прописано, як організувати психіатричну допомогу дітям, але реалізувати їх повною мірою не можемо, оскільки існує щонайменше кілька системних проблем: доступність тих самих препаратів для дітей, застосування яких спирається на принципи доказової медицини, і нераціональна фармакотерапія (величезна кількість ліків, які призначають дітям з приводу і без). У цьому сенсі ситуація в дитячій психіатрії виглядає гротескно: якщо взяти історію хвороби української дитини, зокрема, листок призначень, і показати його західному фахівцю, він буде вкрай здивований і довго намагатиметься зрозуміти — що це означає? В жодній галузі педіатрії немає такого розриву! Є довгий список препаратів, які не використовуються ніде в світі, але які активно призначаються нашим дітям. Наприклад, тіоридазин, заборонений у світовій педіатричній практиці як препарат, що збільшує інтервал QT, у нас — найпоширеніший дитячий нейролептик!
Останнім часом в Україні дещо інакше зазвучала тема дитячої психіатрії. Поступово формується розуміння того, що це не просто розділ медицини, а важлива соціальна сфера, яка так чи інакше стосується багатьох громадян. На думку одного з фахівців ВООЗ: «Рівень надання психіатричної допомоги є індикатором зрілості громадянського суспільства». Будемо сподіватися, що державна програма з психіатрії, яка зараз готується, сприятиме тому, що батькам не доведеться везти своїх дітей на лікування за кордон через відсутність у державі належної кількості досвідчених та успішних фахівців і необхідних ліків.
Володимир МАРТИНЮК,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча неврологія», директор ДЗ «Український медичний центр реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи Міністерства охорони здоров’я України».
— З точки зору невролога, РДУГ можна віднести до такого поняття, як ММД (мінімальна мозкова дисфункція) — це збірне поняття (підкреслюю, поняття, а не діагноз!), яке включає в себе відносно легкі, клінічно недиференційовані нейропсихічні синдроми, поведінкові та рухові порушення у дітей у процесі їх розвитку. Розглядається цей стан у межах дизонтогенних форм патології — як дифузна церебральна дизрегуляція, що обумовлена затримкою дозрівання асоціативних зв’язків між різними відділами ЦНС, дефіцитарністю інгібіторних систем переважно в префронтальній корі головного мозку і характеризується віковою незрілістю окремих вищих психічних функцій та їх дисгармонійним розвитком. На мою думку, цим питанням можуть і повинні займатися, крім дитячого психіатра, і педіатр, і невролог.
Проблема на сьогодні дійсно актуальна, тому що є частина дітей, які мають РДУГ. Розглядати її потрібно в двох площинах. По-перше, перебування в школі і дитячому садку: педагоги практично не готові сприймати цих дітей, адже вважають їх бешкетниками і думають над тим, яким шляхом їх позбутися, дорікають батькам на погане виховання, недогляд тощо.
По-друге, це патологічний стан і сьогодні винайшли його головний чинник — незрілість систем, які регулюють, насамперед, поведінку дитини. Він має свою нейромедіаторну основу — порушення в таких мозкових медіаторах, як адреналін, норадреналін та дофамін. Але розглядати дану ситуацію потрібно не в тому сенсі, що це є груба поломка, яка обов’язково призведе до біди. Насправді, це в переважній більшості випадків тимчасова дисфункція і вона пояснюється різним ступенем розвитку різних систем ЦНС. Тоді, коли ці системи затримуються в розвитку і немає достатньої кількості нейромедіаторів для їх регулювання, виникає подібна симптоматика. Тому основний підхід — вчасна діагностика і призначення замісної терапії на той період, поки відбувається дозрівання (від дошкільного віку до повноліття).
Сьогодні світова медицина поступово формулює таке поняття, як еволюційна педіатрія (неврологія, психіатрія). Мова йде про наступне: мозок дитини від народження постійно мієлінізується (дозріває) і ця мієлінізація закінчується, як ми знаємо, у 25-28 років. Але найактивніший цей процес у наймолодшому віці: перший стрибок — у перші три роки, другий — до семи років, третій — до пубертату. І якщо в ці три періоди виявляються якісь невідповідності так званій «нормі», то не потрібно відразу вважати це хворобою. Так само і з дефіцитом уваги та гіперактивністю. Цей стан потрібно розглядати з цих же позицій, тобто як тимчасову невідповідність віковим нормам розвитку, бо, коли ми починаємо говорити про захворювання, то відразу виникає і питання лікування (частіше за все, фармакотерапії). Я вважаю це абсолютно неправильним.
У рамках еволюційної неврології проблема дефіциту уваги і гіперактивності розглядається як невідповідність до стандартів появи тих чи інших симптомів. Тобто це не є хвороба. Інша проблема в тому, що до адекватного сприйняття цих дітей не готові ані батьки, ані педагоги. Так само, як і більшість лікарів, що проводять лікування старими традиційними методиками, яких їх навчили колись у медичних вишах (адже РДУГ часто супроводжується порушенням формули сну, тіком, енурезом, порушенням поведінки), тому й виникають такі призначення, як ноотропи, котрі тут не діють, різні нейрометаболіти, які також не потрібні у цих випадках, вітаміни групи В, різні БАДи та фізіотерапевтичні процедури (до речі, у деяких випадках вони можуть значно погіршити стан дитини).
Щодо етіології. Маючи генетичну схильність до слабкості нейротрансміттерних систем, потрібно уникати факторів, які цю схильність можуть проявити: ретельно підібрати школу для такої дитини (де в класі 12 учнів, а не 30-40); стежити за правильним розпорядком дня тощо.
Тому, перш за все, важливо сприйняти цю ситуацію не як хворобу, а як тимчасовий проміжний стан і, виходячи з цього, планувати відповідну до важкості стану вивірену терапію, для якої сьогодні є дійсно ефективні препарати (в Україні не зареєстровані).
ВЗ Скільки таких дітей взагалі у світі?
— Весь контингент дітей ми (з точки зору неврології і психіатрії) умовно ділимо на три групи: здорові діти, діти з мінімальними мозковими дисфункціями (20%, куди входять і діти з РДУГ), які потребують медико-педагогічної корекції і не вимагають масивної фармакотерапії, і дезадаптовані діти (діти-інваліди, яких від 2 до 4% у різних країнах).
ВЗ Чому в різних країнах ці цифри різні?
— В Україні — 2%, а в США — 4%. Відповідь надзвичайно проста, адже в США, наприклад, по-перше, дитяча смертність менша, а, по-друге, критерії для встановлення інвалідності більш демократичні.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
