В економічно розвинених країнах 20-40% населення потерпає від гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. За даними дослідження АРІАДНА, із симптомом печії знайомі 59,7% респондентів, а 22,7% опитаних страждають від неї 2 рази на тиждень і навіть частіше. Основними несприятливими проявами хвороби є значне зниження якості життя пацієнтів, а також ризик розвитку тяжких ускладнень.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: етіопатогенез
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це хронічне рецидивуюче багатосимптомне захворювання, обумовлене спонтанним закиданням у стравохід шлункового і/або дуоденального вмісту, що призводить до ураження нижнього відділу стравоходу.
Закид вмісту шлунка у стравохід може бути наслідком патологічних процесів у черевній порожнині: підвищення внутрішньочеревного тиску під час вагітності й при ожирінні, тиску всередині шлунка при гастростазі, дуоденостазі, систематичному переїданні. У деяких випадках ключову роль у патогенезі захворювання, зокрема в резистентності до терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП), може відігравати кислотна кишеня — скупчення кислоти під нижнім стравохідним сфінктером (НСС) над харчовою грудкою. До іншої групи причин розвитку ГЕРХ належать проблеми із замикальним механізмом між стравоходом і шлунком, що перешкоджає виникненню закидів: наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження тонусу НСС, його транзиторні розслаблення. Крім того, до ГЕРХ можуть призводити зниження кліренсу і тканинної резистентності стравоходу внаслідок розладу його перистальтики, порушення продукції або зміна складу слини, структури та функціональної активності слизової стравоходу, мікроциркуляції в ній. У разі розладу кліренсу стравоходу триваліший період контакту рефлюктата зі слизовою оболонкою зумовлює її ушкодження. Порушення мікроциркуляції та темпів регенерації слизової також сприяє розвитку ерозивних уражень.
Клінічна картина
У дослідженні, присвяченому проблемі поєднання ГЕРХ із патологією жовчовивідних шляхів, було встановлено, що перша проявлялася печією в усіх пацієнтів, при цьому 86,7% із них скаржилися на відрижку та стійкий гіркий присмак у роті. Епізоди печії внаслідок некислих рефлюксів були тривалішими, ніж при класичній ГЕРХ, і потребували призначення великих доз антацидів. Нестравохідні прояви спостерігали у 38,6% пацієнтів: у 62,5% з них — кашель і бронхообструкції, у 25% — неприємний запах з рота, у 12,5% — відчуття печіння на кінчику язика. У низці робіт продемонстровано, що некислий ГЕРХ частіше супроводжується хронічним сухим кашлем або кашлем з невеликою кількістю в’язкого слизового мокротиння як у денні, так і нічні години. Відчуття гіркоти в роті виникає лише при високих проксимальних рефлюксах, тоді як при дистальних цього симптому може й не бути.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: диференціальна діагностика
Відповідно до колишніх уявлень про ГЕРХ основу патогенезу захворювання становили кислі рефлюкси, тобто закидання рефлюктата з рН <4 зі шлунка в стравохід. У нормі протягом 1 доби в здорової людини може траплятися близько 50 нетривалих закидів, при яких за рахунок адекватного кліренсу стравоходу рефлюктат повертається назад у шлунок і не спричиняє ушкодження слизової. Наприкінці XX ст. у практичній медицині з’явилася методологічна можливість реєструвати не тільки кислі, а й некислі рефлюкси шляхом проведення добової рН-імпедансометрії. Перші такі роботи були виконані J. Silny ще в 1990 році. У країнах СНД цей метод діагностики почали використовувати відносно недавно. Результати рН-імпедансометрії дають змогу розділити рефлюкси на кислі з рН <4, слабкокислі — з рН 4-7, лужні — з рН >7 і нейтральні — з рН близько 7. Під час проведення добової рН-імпедансометрії пацієнтам із ГЕРХ, у тому числі з її ерозійними варіантами, у деяких з них патологічних за кількістю і тривалістю рефлюксів з рН <4 виявлено не було. Крім того, у частини хворих поява симптому печії не збігається із зареєстрованими кислими закидами.
Аналізуючи дані літератури щодо кислих і некислих форм ГЕРХ, слід зазначити: їх важко розмежувати клінічно. Отже, рН-імпедансометрія — єдиний достовірний метод диференціальної діагностики.
Імпедансометрія стравоходу (від лат. іmpedio — перешкоджаю) — метод реєстрації рідких і газових рефлюксів, заснований на вимірюванні опору (імпедансу), який чинить змінному електричному струму вміст, що потрапляє в просвіт стравоходу. Імпедансометрія дає змогу визначати епізоди рефлюксів у стравоході незалежно від значення рН рефлюктата, а також фізичний стан (газ, рідина) і кліренс болюса, який потрапив у стравохід під час рефлюксу. Традиційна рН-метрія стравоходу, що вважалася до недавнього часу «золотим стандартом» у діагностиці ГЕРХ, має деякі обмеження, такі як неможливість виявлення рефлюксів з рН більше 4, коли вміст шлунка, що потрапляє в стравохід, нейтралізовано їжею або антисекреторними препаратами. Ця проблема актуальна також для пацієнтів із гіпо- та анацидним станами внаслідок атрофічного гастриту або перенесених оперативних втручань.
Завдяки внутрішньостравохідній рН-імпедансометрії можна провести діагностику ГЕРХ на тлі терапії антисекреторними препаратами і при гіпо- й анацидних станах, а також виявити зв’язок між наявними симптомами зі слабкокислими та слабколужними рефлюксами, визначити висоту проксимального поширення рефлюксів і розрахувати кліренс болюса.
Протипоказаннями до дослідження є захворювання і стани, які перешкоджають введенню і 24-годинному носінню зонда: пухлини і виразки стравоходу, розширені вени стравоходу, недавні хірургічні втручання або кровотечі з верхніх відділів травного тракту, опіки, дивертикули, стриктури стравоходу, аневризма аорти, тяжкі форми гіпертонічної хвороби та ІХС, обструкція носоглотки та тяжкі щелепно-лицеві травми.
Установку катетера проводять натщесерце. За 8-12 годин до початку дослідження хворий не повинен споживати їжу, палити. Прийом рідини забороняється за 3-4 години до встановлення катетера для зменшення ризику виникнення блювання й аспірації, а також запобігання залужуванню шлункового вмісту.
Добова рH-імпедансограма пацієнта зі змішаною формою ГЕРХ
Поділ за кислотністю
Термін «некисла ГЕРХ» має на увазі переважання в пацієнта рефлюксів з рН >4. У літературі, присвяченій цій проблемі, можна зустріти терміни «лужний рефлюкс», «некислий рефлюкс», «змішаний рефлюкс», «дуоденогастроезофагеальний рефлюкс» (ДГЕР). Істинний лужний рефлюкс — відносно рідкісне явище, що спостерігається лише в пацієнтів із резектованим шлунком. Терміни «змішаний рефлюкс», «некислий рефлюкс», ДГЕР можна вважати відносно ідентичними. В іноземній літературі частіше використовують поняття «некислий рефлюкс» — non-acid reflux. При цьому варто зазначити, що некислий рефлюкс може не супроводжуватися ДГЕР, наприклад, після їди, на тлі гіпоацидності, терапії ІПП. Одночасний рефлюкс, тобто наявність у рефлюктаті й кислого шлункового, й лужного вмісту дванадцятипалої кишки (ДПК), може мати як кислий, так і лужний рН.
У великому метааналізі продемонстровано, що ГЕРХ у 37% хворих є некислою за своєю природою і 80% випадків хронічного кашлю, асоційованого із ГЕРХ, також пов’язані з некислими рефлюксами. В іншій роботі було показано, що в пацієнтів із ГЕРХ 65% рефлюксів — кислі, 29% — слабкокислі, а 6% — лужні.
Гетерогенність патогенезу та розподіл на кислі й некислі рефлюкси обумовлює необхідність вивчення ефективності диференційованої терапії. З цією метою на кафедрі терапії та клінічної фармакології ПЗДМУ ім. І. І. Мечникова (РФ) було ініційовано проведення дослідження, у якому взяли участь 62 пацієнти з некислими формами ГЕРХ: 24 чоловіки (38,7%) і 38 жінок (61,3%); середній вік — 52,6±13,5 року; індекс маси тіла — 26,46±4,71 кг/м2. У 40 осіб (64,5%) були слабкокислі рефлюкси, у 22 (35,5%) — слабколужні.
Згідно з результатами останніх досліджень некислі рефлюкси реєструють набагато частіше, ніж це передбачалося раніше. Так, лужні та слабкокислі рефлюкси виявляли у 45-90% дітей, причому в новонароджених з респіраторними розладами 78% рефлюксів, асоційованих із порушеннями дихання, були некислими.
Результати спостереження пацієнтів із ГЕРХ, які отримують ІПП у подвійному дозуванні, свідчать, що у 20-40% з них рефлюкси некислі, а це, ймовірно, сприяє персистенції симптомів. У дослідженні Boeckxstaens et al. продемонстровано, що у хворих, які перебувають на терапії ІПП, у середньому 80% рефлюксів є некислими, 83% із них асоційовані з наявними симптомами. Сліди жовчних кислот (ЖК) у стравоході визначають у 38% пацієнтів, у котрих ІПП виявилися недостатньо ефективними.
Склад рефлюктата
Змішаний рефлюктат відрізняється від класичного кислого вмістом ЖК, а також лізолецитину та панкреатичних ферментів. Серед останніх у патогенезі ГЕРХ велике значення мають трипсин і панкреатична фосфоліпаза А.
У дослідженні D. Nehra et al. було продемонстровано, що концентрація ЖК у стравоході у здорових добровольців становить 14 ммоль/л, у пацієнтів з РЕ — 124 ммоль/л, а з ПБ — більше 200 ммоль/л.
ЖК, що потрапляють у шлунок і стравохід, мають детергентні властивості та сприяють солюбілізації ліпідів мембран поверхневого епітелію, тобто проникають у їх фосфоліпідний шар і розпушують його. Вираженість цього ефекту визначається концентрацією, ступенем кон’югації, гідроксилювання ЖК і, особливо, рН рефлюктата. Так, при низьких значеннях рН слизову оболонку ушкоджують переважно кон’юговані, тригідроксильні ЖК і лізолецитин. І, навпаки, при високих значеннях рН — некон’юговані й дигідроксильні ЖК та трипсин, що мають більший руйнівний вплив на слизову, ніж попередні форми. На сьогодні отримано дані, що вживання ІПП призводить до переважання некон’югованих ЖК у рефлюктаті, а тривала кислотосупресивна терапія може відігравати роль патогенетичного фактора метаплазії і дисплазії епітелію.
У дослідженні S. Attwood et al. продемонстровано, що змішані рефлюкси асоціюються з тяжчими ушкодженнями стравоходу. У низці робіт зазначається частіший розвиток розладів, не пов’язаних зі стравоходом, у пацієнтів зі змішаними рефлюксами, а саме: катарального фарингіту, ларингоспазму, а також раку гортані у хворих, які перенесли гастректомію.
Фізіологічний дуоденогастральний рефлюкс
Фізіологічний дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) наявний у 20-25% здорових людей, а в 45-100% пацієнтів із різними захворюваннями верхніх відділів травного тракту виявляють ретроградний закид дуоденального вмісту. За допомогою фіброоптичної спектрофотометрії було продемонстровано, що жовч міститься в шлунку здорових людей 37% часу однієї доби, а загальна частота ДГР за цей період може досягати 60-68.
Наразі визначено такі механізми розвитку патологічного ДГР, як неспроможність пілоричного сфінктерного апарату, антродуоденальна дисмоторика, ліквідація природного антирефлюксного бар’єра, наприклад, після резекції шлунка. Патологічні ДГР можуть виникати внаслідок хронічної дуоденальної непрохідності (ХДН). Виділяють компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану стадії цього синдрому. При компенсованій (або латентній) стадії замикальна функція воротаря збережена. Субкомпенсована стадія ХДН характеризується наростанням гіпертензії в просвіті ДПК, застоєм жовчі та секрету підшлункової залози, виникненням антиперистальтичних скорочень. Вищеописані процеси призводять до хронічного розширення та виснаження нервово-м’язового апарату ДПК, хронічного розслаблення воротаря і повторюваного закидання дуоденального вмісту у шлунок. У стадії декомпенсації ХДН гіперкінетична активність ДПК змінюється її гіпотонією, атонією і значною дилатацією.
Своєю чергою, подразнення шлунка агресивним вмістом ДПК може зумовити зміну моторної активності останнього у вигляді гастростазу та гіперкінетичної активності. Поєднання гастростазу з пропульсивною активністю ДПК призводить до збільшення частоти транзиторних розслаблень НПС і розвитку ДГЕР.
Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Відповідно до сучасних рекомендацій для терапії ГЕРХ зі змішаними рефлюксами використовуються ІПП, УДХК, антациди, холестирамін, сукральфат і прокінетики. У низці робіт було показано, що ІПП здатні зменшувати кількість некислих рефлюксів, швидше за все, за рахунок зниження тиску в шлунку, та нівелювати шкідливу дію рефлюктата. Згідно з результатами дослідження Tutuian et al. у 26% хворих, які отримували ІПП, виявлено некислі рефлюкси — менше, ніж у пацієнтів з ГЕРХ, котрі не вживають ІПП. З іншого боку, у низці робіт зазначається, що ІПП не завжди рекомендовані для лікування некислої ГЕРХ. У закордонних рекомендаціях наголошується, що основною групою препаратів для терапії ГЕРХ є саме ІПП.
Діагноз рефрактерної ГЕРХ встановлюють у разі неефективності подвійних доз ІПП. Останнім часом активно вивчають механізми рефрактерності до ІПП. Основними причинами цього вважається низька прихильність до лікування, неправильне призначення ІПП, застосування неякісних генериків, генетично обумовлена резистентність до ІПП, змінений метаболізм деяких препаратів, нічний кислотний прорив, гіперсекреція кислоти, гіперчутливий стравохід, функціональна печія.
Доведено позитивний вплив УДХК на рефлюксний гастрит.
Нині вивчається ефективність баклофену — єдиного препарату, що впливає на кількість транзиторних розслаблень НПС у пацієнтів із ГЕРХ. Так, баклофенак здатний зменшувати кількість транзиторних розслаблень на 40-60%, а ГЕР — на 43%. Vela et al. продемонстрували, що препарат зменшує кількість і кислих, і некислих рефлюксів, знижуючи інтенсивність симптоматики на 72 і 21% відповідно. Однак широке використання цього лікарського засобу обмежується великим спектром побічних ефектів, основними серед яких є запаморочення і сонливість. Сучасні ж препарати з групи агоністів GABA-рецепторів — лезогаберан і арбаклофен — проходять клінічні випробування.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
