Реформування служби екстреної медичної допомоги — одне з найважливіших завдань системи охорони здоров’я України. Однак усі запроваджені наразі зміни й досі не призвели до кардинальних зрушень, котрі відчутно поліпшили б надання такого виду допомоги та впорядкували б правила гри в цій галузі.
Георгій РОЩІН, завідувач кафедри медицини катастроф та військово-медичної підготовки Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, доктор медичних наук, професорВЗ Які ж кроки потрібно зробити в першу чергу, аби ближче підійти до створення дієвої системи ЕМД?
— Ще в 1993 році ми почали замислюватися про необхідність реформи системи ЕМД, а з 1994 року — професійно досліджувати системи, які працюють у світі. Тоді ж було створене Київське науково-практичне об’єднання швидкої медичної допомоги та медицини катастроф, яке в 1997 році реорганізували в Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Всі наші дослідження довели: догоспітальний і госпітальний етапи надання ЕМД мають бути тісно взаємопов’язані, тобто переходити один в другий непомітно для пацієнта.
Якщо я скажу, що нам потрібні оновлений закон про ЕМД, чітке розуміння того, хто і як фінансує службу, а також самі кошти, а не тільки обіцянки про їх виділення, потрібні вмотивовані та навчені за міжнародними програмами й протоколами фахівці (лікарі з медицини невідкладних станів, а вже потім — парамедики), автомобілі та відділення екстреної медичної допомоги, — ризикую вкотре повторити те, що всім відоме. Тому давайте звернемо увагу на легші, але не менш дієві кроки, які можна зробити вже завтра.
Насамперед необхідно переглянути освітні та кваліфікаційні характеристики спеціальності «Лікар з медицини невідкладних станів» і відповідної посади, унормувати (легалізувати) у вищій медичній до- та післядипломній освіті програми навчання, що відповідають рівням BLS (Basic Life Support — базової підтримки життя) і ALS (Advanced Life Support — розширеної підтримки життя) з видачею сертифікатів, аби всі медичні фахівці були долучені до системи ЕМД, а також, можливо, навчати населення. Під легалізацією я маю на увазі розробку українського аналога іноземних програм, аби не доводилося брати ліцензію за зарубіжні назви і проходити обов’язкове стажування за кордоном.
ВЗ А як ви ставитеся до планів замінити лікарів, котрі працюють на швидких, парамедиками?
— У нашому суспільстві досі точаться суперечки навколо назви спеціальності, що вже казати про делегування такому фахівцеві функцій надання екстреної допомоги? Коли говорити саме про термін, то я — за нього, бо потрібна уніфікація назв спеціальностей згідно зі світовими стандартами, аби можна було легко порозумітися із зарубіжними колегами. Якщо ж розглянути основні функції парамедика: стабілізувати стан хворого й доправити його у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги (Н(Е)МД), то насамперед потрібно створити ці відділення, де, повторюся, працюватимуть вмотивовані лікарі з медицини невідкладних станів.
Спеціальність «Екстрений медичний технік» введена в Класифікатор професій. Однак водії швидкої перенавчання досі не проходять, хоча після підписання Наказу МОЗ від 29.03.2017 р. №346 «Про удосконалення підготовки з надання домедичної допомоги осіб, які не мають медичної освіти» минуло вже понад два роки.
Отож, як бачимо, правила гри диктує саме госпітальний етап надання ЕМД. Тому на сьогодні розпочинати потрібно з утворення відділень Н(Е)МД у багатопрофільних лікарнях, а для цього — привести структуру всіх таких лікувальних закладів у відповідність до рекомендацій ВООЗ щодо оптимального складу відділень. У відділенні Н(Е)МД повинні бути ліжка (не менше 10% від ліжкового фонду закладу), три обов’язкові входи (для швидких, для хворих, які самостійно звернулися в лікарню, і для контамінованих пацієнтів). Тут має бути план реагування на будь-які надзвичайні ситуації. Бо парамедика ми навчили, він привіз хворого до лікарні, а що далі? Нинішня ситуація настільки складна, що часто машина із хворим їздить від одного закладу до іншого, шукаючи, куди б його «прилаштувати».
ВЗ Чому в цивілізованих країнах не виникає таких проблем?
— У світі є тільки стандартизовані регіональні багатопрофільні лікарні трьох рівнів, монопрофільних спеціалізованих лікарень немає, немає окремо педіатричних лікарень, пологових будинків, натомість у кожному закладі функціонує Emergency Department (ED). Тому в них не існує наших проблем: швидка передає хворого на госпітальний етап і через 5 хвилин виїздить на інший виклик. У них кожна бригада виконує в середньому 24 виїзди на добу, у нас же — 12, а в сільській місцевості — 5-6.
Подібна до зарубіжної модель лікувальних закладів у нас працює на рівні районів, скажімо, ЦРЛ, тож там із госпіталізацією хворого, привезеного на швидкій, проблем менше. Однак 60% населення мешкають у містах, тому й вболівають як хворі, так і медики за те, щоб у бригадах ЕМД працювали лікарі, здатні не просто надати невідкладну допомогу, а й встановити діагноз, призначити лікування та прийняти рішення про те, потребує хворий госпіталізації чи може лікуватися амбулаторно… Але ніде подібної практики не застосовують! Тому в наших лікарнях фахівців із медицини невідкладних станів практично не знайти, бо вони… їздять на виклики.
ВЗ Тобто статус лікаря з медицини невідкладних станів нині невизначений?
— Саме так! Наразі ці фахівці працюють і на до-, і на госпітальному етапі. Але це неправильно. Саме питання статусу лікарів з медицини невідкладних станів має бути головним у реформуванні служби. Вони повинні працювати у Н(Е)МД. Аби забезпечити потреби України в таких фахівцях, необхідно 11-12 тис. (наразі у нас налічується близько 7 тис.).
Це має бути фахівець а-ля доктор Хаус — насамперед, хороший діагност, людина, котра на високому рівні володіє знаннями та необхідними навичками з основних спеціальностей. Відтак, у резидентурі він має вчитися не 1,5 року, як нині, а 5. Якщо на догоспітальному етапі використовують близько 60 протоколів надання екстреної медичної допомоги, то в лікаря з медицини невідкладних станів їх понад 1200! Такий лікар має колосальний багаж знань! І саме він повинен бути черговим у лікарні, навіть якщо в закладі ще не створено ED, а не офтальмолог, гінеколог, педіатр тощо, як це нині заведено. До речі, у Хмельницькій області таку практику вже запроваджено в кількох районах, і це дає позитивні результати.
ВЗ І що ж потрібно для того, аби український лікар з медицини невідкладних станів став «доктором Хаусом»?
— Мотивація, насамперед — достойна зарплатня. Без вирішення цієї проблеми ми й надалі втрачатимемо найбільш кваліфіковані кадри. А про стимули до перенавчання й говорити годі, доки людина постійно намагається просто вижити на ті гроші, які заробляє, займаючись своєю справою. Крім того, лікар з медицини невідкладних станів, на відміну від фахівця іншої спеціальності, завжди перебуває в неймовірній напрузі, особливо коли хворий в непритомному стані, тому такий спеціаліст повинен отримувати гідну зарплатню.
ВЗ У деяких ситуаціях викликати екстрену медичну допомогу недоречно. Хто тоді має допомогти пацієнту?
— Усі студенти без винятку, незалежно від спеціальності, мусять складати державний іспит з медицини невідкладних станів. Це регламентує Постанова КМУ від 05.11.2007 р. №1290 «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року», реалізацію якої розпочато згідно з Наказом МОЗ України від 12.05.2008 р. №245 «Про затвердження плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року». Однак до цього часу жодного пункту цих документів не виконано, хоча вони наразі чинні.
Якщо припустити, що всі питання, включені в програми BLS і ALS, вивчають у вищих медичних закладах додипломної освіти, то чому той іспит досі не вводять, адже медицина невідкладних станів не менш важлива, ніж, скажімо, хірургія? Наразі ж наші майбутні лікарі довше й докладніше вивчають патогенез якоїсь недуги, ніж основи надання ЕМД! Бували роки, що тільки в одній області фіксували 2-3 смерті під час надання стоматологічної допомоги. Скажімо, частина зуба перекрила дихальні шляхи, а лікар, замість вжити негайних заходів, викликає швидку, бо в нього немає навичок, життєво необхідних для кожного (не кажучи вже про медика)! Тому в навчальні програми до- та післядипломної освіти конче необхідно ввести основи ЕМД для лікаря кожної спеціальності зі складанням відповідного іспиту для отримання сертифіката. Для того ж, аби викладати медицину невідкладних станів на високому рівні, потрібно впровадити наукові спеціальності цього фаху. Тобто роботи — непочатий край, і від кожного лікаря особисто в цьому плані мало що залежить — потрібен системний підхід.
ВЗ Поговорімо про протоколи, на відсутність яких нині прийнято нарікати в будьякій спеціальності. Чи розроблені такі для фахівців ЕМД різних рівнів і наскільки вони відповідають світовим стандартам?
— Перші фахові протоколи з надання ЕМД у разі невідкладних станів були розроблені нами у 2001 році. За ними МОЗ видало низку наказів, якими регламентувало організацію навчання, підготовки та підвищення кваліфікації медичних працівників з надання екстреної та невідкладної медичної допомоги. У 2007 році ми видали збірку протоколів, котра містить понад 600 тестів для перевірки опанування знаннями та навичками. У 2016 році з’явилися оновлені протоколи догоспітальної допомоги, що ґрунтуються на нормативах асоціації ЕМД світу.
У 2018 році було видано протоколи з надання екстреної медичної допомоги рівня базової підтримки життя (Basic Life Support — BLS) — «Перший на місці події». А цього року вийшов друком новий навчальний посібник «Протоколи з надання екстреної медичної допомоги рівня розширеної підтримки життя (Advanced Life Support — ALS)», узгоджені з Товариством Червоного Хреста України, Національною академією медичних наук України, ВГО «Всеукраїнська асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф», Головним військово-медичним управлінням медичної служби Збройних сил України, Управлінням охорони здоров’я та реабілітації МВС України. Загалом у збірнику представлено понад 60 уніфікованих протоколів, які можуть бути використані в усіх службах. Однак, як і попередні напрацювання, вони залишилися майже непоміченими медичною спільнотою, тому що в нашій освіті не прийнято викладати за протоколами, тим більше, якщо є потреба засвоювати багато практичних навичок. Але ми до цього прийдемо, бо викладання за протоколами, розробленими саме асоціаціями з медицини невідкладних станів, — вимога часу.
Крім того, ми ще у 2004 році переклали, адаптували і видали 4 томи Програм для спеціалістів ЕМД: підготовка екстрених медичних техніків, парамедиків тощо. Розробили навчально-методичний посібник «Відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільної лікарні» та сам проект сучасного відділення ED, розрахованого на 40 ліжок, яке відповідає світовим стандартам. Але воно не працює, бо одних протоколів і проектів мало, потрібні навчені працювати за ними фахівці — й знову все впирається в необхідність змінювати підхід до освіти і переконувати медичну спільноту в доречності цього кроку.
Тобто насамперед нам треба доопрацювати чинний Закон «Про екстрену медичну допомогу», хоча б для того, аби визначити чіткі функції кожного фахівця ЕМД, бо наразі вони прописані лише в наказах МОЗ. Над необхідними поправками ми свого часу багато працювали, винесли їх на розгляд профільного Комітету Верховної Ради, однак нам сказали, що таку кількість змін у чинний Закон вносити не можна. Однак ми все ще готові включитися в пошуки шляхів розв’язання цієї проблеми і внести пропозиції чи то для змін у цей Закон, чи для нового документа, котрий регулюватиме діяльність служби ЕМД України. Засади реформування ЕМД розробляють уже протягом 25 років, однак наразі все здебільшого обмежується паперами, документами, нормативними актами, які на практиці майже не виконують (хіба що створено центри ЕМД і МК, диспетчерські та зрідка закуповують сучасні машини, проте це дуже мало вплинуло на швидкість доїзду швидкої та якість допомоги).
ВЗ Хто нині докладає найбільше зусиль до того, аби зміни відбулися в реальному житті?
— Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, ДУ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, де над вирішенням згаданих проблем уже 30 років працюють найкращі фахівці з ЕМД та МК. У Міністерстві охорони здоров’я також багато фахівців розуміють актуальність проблеми й намагаються її розв’язати. З-поміж міністрів охорони здоров’я можу виділити Василя Князевича — саме за його керівництва галуззю було створено основні нормативні документи, що регламентують роботу оновленої служби ЕМД. Великий внесок у розвиток напряму робить лікар Світлана Синельник. Багато в чому нам допоміг керівник служби екстреної медичної допомоги штату Каліфорнія (США) Ден Смайлі, із яким ми спілкуємося з 1999 року.
Emergency Department у світі функціонують у складі багатопрофільних лікарень (а не багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, які нині запроваджують в Україні), бо саме в таких закладах пацієнтові, доправленому швидкою, можуть надати всю необхідну допомогу. У цих лікарнях, відповідно до вимог ВООЗ, працюють фахівці з основних спеціальностей: терапії, педіатрії, хірургії, акушерства та гінекології, травматології, нейрохірургії тощо. Однак основну роботу виконують лікарі з медицини невідкладних станів, котрі володіють необхідними навичками з усіх цих фахів.
Щодо практичного втілення нового підходу до системи надання ЕМД, то значний крок уперед зробили медики Хмельницької області, де вперше в Україні лікарі з медицини невідкладних станів почали працювати в приймальних відділеннях кількох лікарень і черговими по лікарні в цілодобовому режимі. Відділення Н(Е)МД уже функціонують у 8 із 23 багатопрофільних лікувальних закладів області. Планується створити такі ще в 4 районах. Основними проблемами організації цих відділень є їхнє матеріально-технічне дооснащення й укомплектування штатних посад спеціалістами з медицини невідкладних станів. Однак ці питання можна вирішити за умови комплексного підходу до впровадження необхідних змін. Це, насамперед, оновлений Закон про ЕМД та наявність джерел для фінансування його реалізації, забезпечення належної роботи догоспітальної та госпітальної ланок надання ЕМД, врегулювання питання освіти, а також розробка планів реагування на надзвичайні ситуації, заснованих на міжнародному досвіді.
Упевнений: потребу в належній роботі ЕМД розуміє кожен член нашого суспільства. Тому до її вдосконалення ми маємо докладати спільні зусилля. Це стосується не тільки медичних працівників, а кожного з нас. Навіть звичайного водія, котрий мусить поступатися на дорозі кареті швидкої допомоги. Хотілося б, аби в Україні щонайменше було подолано позначку у 8 хвилин доїзду до пацієнта як у місті, так і в сільській місцевості. Однак це дуже амбітні плани!
Ірина ХОМЧУК, “ВЗ”
