Рівень підготовки українського лікаря оцінюють по-різному: хтось нищівно критикує, хтось аргументує високу якість вітчизняних дипломів їх «масовим переселенням» у Європу. Суспільство хоче бачити систему, яка народжувала б геніїв, гарантуючи їм при цьому мінімальні умови для професійного росту і зарплату невдах. Чого не вистачає для виховання власних докторів Хаусів — теорії чи практики, розумних циркулярів згори чи автономних рішень на місцях, американських тестів чи українських грошей?
ВЗ Що не влаштовує в нинішній системі медичної освіти?
Юрій КУЧИН, директор Інституту післядипломної освіти НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професорВЗ Як зробити цей рівень обов’язковим для всіх?
— Передусім ми повинні чітко сформулювати вимоги і критерії, яких потрібно досягнути. Тобто результат має бути вимірюваним. Нині такі критерії дуже розмиті. Безперечно, в Україні прописані певні кваліфікаційні вимоги до лікаря, і вони дуже серйозні, але їх неможливо виміряти! Якщо, наприклад, узагальнити нормативні документи, котрі регулюють додипломну освіту лікаря, то в них по суті міститься вимога підготувати випускника, який усе знає і все вміє. Який іспит може це перевірити? А коли бути зовсім відвертим, то опанувати все, що містить нинішня програма медичного вишу, неможливо. Коли ж будуть висунуті вимірювані вимоги (як це робиться в усьому світі), ми розумітимемо, як їх виконати.
ВЗ Нині модно не лише орієнтуватися на міжнародні зразки, а й копіювати їх. Не виникає спокуси зробити це і з навчальними програмами?
— Це неможливо. По-перше, підготовка лікаря за кордоном триває набагато довше, особливо післядипломний етап. Перекласти програму — не проблема, але як її «втиснути» у вітчизняні терміни навчання? Чи зможе студент готуватися до кожного заняття, прочитуючи 300 сторінок підручника, адже цю інформацію ще й засвоїти потрібно? По-друге, за кордоном приділяють максимум уваги напрацюванню майбутнім лікарем моторних навичок, тобто чітко прописано, скільки тих чи інших маніпуляцій він має виконати під час проходження резидентури. У нас усе зводиться до загальної вимоги: «студент повинен вміти», і ніхто не переймається тим, чи реально навчити його в рамках одного заняття, яке триває 4 академічні години, при тому, що в групі — 18 слухачів. Або ж прописано: сімейний лікар повинен вміти накладати трахеостому. Та не кожен хірург і навіть анестезіолог володіє такими навичками, їх напрацьовують роками! Подібні вимоги є спекулятивними.
ВЗ Як подолати прірву між теорією й практикою в навчанні студентів?
— Впливати на цей процес надзвичайно важко, і не лише тому, що вітчизняна система медичної освіти є застарілою як структурно, так і академічно. Ми не можемо змінити її ізольовано — існують інші стримуючі чинники, наприклад, вимоги Трудового кодексу, застарілі накази, положення, закони. Почнемо з того, що на сьогодні теоретична й практична складові навчання структурно розділені. Ми всіляко намагаємося їх поєднати, наприклад, запрошуємо викладачів-практиків, котрі є кращими у своїй галузі, однак існує розмежування між медичними вишами та лікувально-профілактичними закладами (перші підпорядковані МОЗ, другі — переважно органам місцевого самоврядування). За кордоном професор, який очолює клінічну кафедру, відповідає і за навчальний, і за лікувальний процес. Наші ж кафедри не можуть впливати ні на кадрові призначення, ні на організацію лікувального процесу й залучення до нього слухачів. Озвучені нами пропозиції в цьому плані є лише рекомендаціями, які можна враховувати, а можна й залишити поза увагою — усе залежить від харизми очільника кафедри. Найкращим виходом із ситуації було б створення університетських клінік, однак попри численні спроби вирішити це питання домовитися не вдалося — каменем спотикання завжди стає розподіл власності закладів, земельних ділянок тощо. Коли не вдається створити університетські клініки, потрібно бодай якось об’єднати системи, наприклад, щоб професор кафедри чи її завідувач одночасно був завідувачем відділу лікарні. До речі, не всі цього хочуть, адже це додаткова відповідальність, однак користь від такого кроку очевидна і для лікувально-профілактичного закладу (значно підвищується кваліфікаційний рівень керівника), і для хворих, і для студентів. Проте трудове законодавство України не дає змоги ухвалювати такі рішення. Набагато легше вирішити подібні питання з приватними клініками, тому кафедри охоче з ними співпрацюють.
ВЗ Де ж тоді автономія вишів, гарантована новим законом?
— Як бачите, реальної автономії вони не отримали. Навіть зароблені власними силами кошти ми не можемо самостійно розподілити на власні потреби — вони проходять через казначейство. У медичних вишів є власник — МОЗ України, тож, наприклад, аби створити нову кафедру, ми повинні узгоджувати таке рішення з ним. Міністерство також може заблокувати призначення кандидатів на певні адміністративні посади в медуніверситеті. Ми не маємо права на самостійні структурні зміни, навіть назву кафедри потрібно узгоджувати! Також не можемо оптимізувати витрати в межах бюджету. Наприклад, нині в нас застарілі типові штатні розписи, але змінити їх — зась. Так само, як і збільшити заробітну плату викладачам, зменшити їх кількість чи, навпаки, ввести додаткові посади методиста або діловода, тому писаниною в нас обтяжені кваліфіковані викладачі. До речі, в університетах за кордоном працює багато методистів, які звільняють професорів від рутинної роботи. Не кажу вже про те, що завідувачі кафедр там самі розпоряджаються бюджетом, вирішуючи кадрові питання, закуповуючи обладнання тощо, адже саме з них вимагають результат, і він має бути якісним.
ВЗ Нинішній план реформ медичної освіти в Україні передбачає підвищити бар’єри «на вході» в систему. Це суттєво вплине на ситуацію?
— Можливо, це не ключовий момент реформи, але він однозначно потрібний. Бо нині, щоб потрапити до медичного вишу, достатнього скласти ЗНО на «трійку». Тобто з кожним роком програми навчання в медичних вишах стають дедалі складнішими, а вхідний контингент — дедалі слабшим. Тож потрібно підвищувати мінімальний прохідний бал. Хоча на рівень вступників до медичних університетів впливає й відсутність поваги до нашої професії з боку суспільства — на кожному кроці тільки й чуєш, які погані лікарі. А це питання престижності обраного фаху. До того ж в Україні дуже застаріла система держзамовлення. Держава наперед вкладає кошти в студента, виплачує йому стипендію, а потім примушує його відпрацювати за свою «щедрість». За кордоном такого немає. У деяких країнах набирають обмежену кількість студентів-медиків, але надзвичайно високого ґатунку. Наприклад, щоб гарантовано стати студентом медичного вишу у Мюнхені (Німеччина), випускник школи повинен набрати 12 балів (за 12-бальної системи оцінки знань). Коли ж у нього 11 балів, він може розраховувати на вступ лише після того, як упродовж року відпрацює санітаром у соціальній службі. В Австрії цей критерій дещо нижчий. У деяких країнах, навпаки, «вхід» майже вільний, тобто виші приймають багато студентів, які беруть кредит на навчання, а держава повертає його лише тим, хто виправдав її довіру і кому вона надає роботу.
Наша держава витрачає кошти на держзамовлення, не замислюючись, наскільки це ефективно. Це стосується й післядипломної освіти. Існує альтернатива — організувати навчання на комерційній основі з подальшою «реімбурсацією» лікарю за підвищення кваліфікації. Ці кошти потрібно закладати в бюджет, а лікар має сам обирати, що йому цікаво й потрібно вивчати. До того ж згадані кошти мають «ходити» за курсантом — нехай він вирішує, де йому підвищувати свою кваліфікацію. Бо нині зіткнулися з дивною ситуацією: на деякі кафедри вишикувалися черги на три-чотири місяці вперед з бажаючих потрапити на бюджетне навчання, натомість інші кафедри, які отримали таку саму кількість путівок, не знають, де їх подіти. Доходить до того, що викладачі згодні читати лекції безпосередньо в лікарнях, аби лише назбирати слухачів. Кому потрібне таке окозамилювання? А конкуренції немає, бо гроші заплачені вже наперед і розподілені на за потребами лікарів, а за путівками, які надходять у лікарні.
ВЗ Чи очікуєте позитивних результатів від запропонованих нині реформ у галузі медичної освіти?
— Я позитивно сприймаю задекларовані плани МОЗ, однак принципи їх реалізації, на жаль, не змінюються, тобто це нібито й нові реформи, але впроваджуються вони за старою схемою: «відсьогодні робите так, а не інакше». Життєздатність подібних вказівок і рішень дуже слабка — ми це «проходили» багато разів. Штучна селекція ніколи не переможе природної еволюції, закони ринку також не вдасться перехитрити. Тож покращити ситуацію може тільки формування автономної системи медичної освіти, яка регулюватиметься ринком медичних послуг і візьме на себе відповідальність за якість підготовки кадрів. Тобто вона має бути настільки автономною, щоб керувати своїм бюджетом, штатами, кадрами тощо. Підвищення ж відповідальності перешкодить отриманню матеріального зиску, наприклад, утриманню надмірних штатів викладачів, чиновників тощо. Якщо це вдасться, ми досягнемо бажаної мети. Найкоротший шлях до неї — об’єднання систем медичної освіти й надання медичної допомоги, передусім на законодавчому рівні. Також потрібно створити об’єднану і незалежну від обох систем структуру контролю, яка забезпечить баланс сил між ними.
ВЗ Чи потрібна така сама незалежна інституція для зовнішнього оцінювання якості знань випускників вишів?
— Так. Це дуже слушна ідея, але така інституція має бути підзвітна в тому числі й академічній спільноті. Виші повинні впливати на ситуацію — не в тому розумінні, щоб проводити тестування випускників, а наприклад, брати участь у створенні правил гри. До того ж окрім тестування має бути ще й об’єктивний структурований клінічний іспит. У цьому році ми запровадили вже два пілотні проекти (для студентів третього курсу та випускників інтернатури). Під час такого іспиту перевіряють компетентність лікаря в конкретних ситуаціях, скажімо, чи може він надати невідкладну допомогу пацієнту, який знепритомнів, чи здатний анестезіолог ввести хворого в наркоз, а педіатр — провести огляд дитини тощо.
ВЗ МОЗ планує скоротити набір до медичних вишів (за рахунок держзамовлення, контрактників і навіть іноземних громадян). У нас зайві лікарі чи університетам не потрібні додаткові кошти?
— Тут є кілька аспектів. В Україні дійсно готують багато лікарів, хоча, попри велику кількість випускників, їх не вистачає (але на те є певні причини). Можна скоротити набір, але при цьому потрібно збільшити вартість навчання одного студента. Інше питання — навчання іноземних студентів. Якщо медуніверситет має ліцензійні умови для їх підготовки, нехай навчає стільки, скільки зможе.
ВЗ Уявімо, що ми досягли ідеальних умов: підвищили фінансування навчання одного студента, усі вони опанували іноземні мови, пройшли американські тести. Як утримати таких геніїв у рідних, але бідних пенатах?
— Через подібні випробування проходили наші сусіди, які, до речі, й досі остаточно не вирішили цього питання. Наприклад, у країнах Балтії свого часу в деяких містечках у лікарнях не залишилося жодного анестезіолога — усі виїхали в інші країни, де зарплата була втричі вищою. Тож доводилося відряджати туди фахівців з великих міст, але вже за адекватну заробітну плату, а потім готувати нові кадри. Кожна держава вирішує подібні проблеми по-своєму. Ми не уникнемо таких ризиків, тож маємо подбати про «запасний вихід» й усвідомити, що людям потрібно платити відповідно до рівня їх кваліфікації. Інакше ринок сам врегулює ці питання, але вже не на нашу користь. З дешевого борошна гарного тіста не замісиш. І навпаки — не можна вимагати від лікаря, котрий отримує низьку заробітну плату, такого рівня кваліфікації, як у його зарубіжного колеги з набагато більшими доходами.
Наприклад, в Україні вже давно говорять про необхідність запровадження резидентури. Однак на це також потрібні додаткові кошти. До того ж витрати ляжуть і на плечі самих резидентів. За кордоном лікарі довго навчаються, але вони беруть під це кредити, які потім віддають із хороших заробітків. До того ж резиденти отримують гідні зарплати, наприклад, резидент-анестезіолог у США заробляє 30-40 тис. дол. на рік. Це не 90 чи 100 тис., як у практикуючого анестезіолога, але на них можна прожити й утримати сім’ю, чого не скажеш про наших інтернів чи молодих лікарів (та, зрештою, і фахівців з великим досвідом також). Тож чи будуть в Україні бажаючі вчитися довго, щоб потім не мати змоги розплатитися з боргами?
Іще один аспект — працевлаштування випускників медичних вишів. В Україні немає конкуренції серед роботодавців. Вони чекають, доки хтось примусово направить їм молодого лікаря або він чомусь сам до них приїде (попри відсутність житла, перспективи кар’єрного росту тощо). При цьому ще й нарікають, мовляв, молодь нині не та, їде не в село, а за кордон. Я неодноразово спілкувався з такими керівниками, з Головами райдержадміністрацій — їх уявлення про те, хто кому і чим зобов’язаний, на жаль, не змінюється. Сучасний ринок праці — це конкуренція не лише серед випускників (за краще місце роботи), а й серед роботодавців (за кращого фахівця). Однак з другим пунктом у нас постійна проблема. Аби держава виділяла кошти на держзамовлення не авансом, а наприкінці навчання, можливо, хтось із роботодавців погодився б погасити кредит за випускника і в такий спосіб мотивувати його до роботи сільським сімейним лікарем тощо. Силоміць же нікого втримати неможливо. Щоб реформи були успішними, потрібно враховувати й наявні ресурси, і реалії, у яких ми працюємо.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, медичний директор клініки «Оберіг», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професорМені приємно, що наша клініка активно впроваджує такі форми навчання. Наприклад, уже п’ять років поспіль організовуємо традиційні конференції з малоінвазивної хірургії та урології дитячого віку, на які запрошуємо провідних фахівців із Польщі, Франції, Великої Британії, Іспанії, Туреччини — вони діляться своїми напрацюваннями з нашими фахівцями. Ми обрали цей напрямок не випадково, адже наша клініка однією з перших в Україні почала впроваджувати малоінвазивні лапароскопічні втручання в дитячій хірургії та урології. Тож маємо і власний досвід, і прирівняні до європейських умови (матеріально-технічну та навчальну бази), для того аби запросити іноземних колег і дати їм можливість провести надскладні втручання в режимі онлайн. Ми намагаємося, щоб ці трансляції побачила якомога більша кількість дитячих хірургів України — прогресивні технології мають поширюватися в усі регіони. Подібні конференції проводимо і з гінекології. Також впровадили короткотермінові курси підвищення кваліфікації з ендоскопічної хірургії стравоходу, шлунка, кишківника. Тільки впродовж нинішнього навчального року Інститут післядипломної освіти НМУ ім. О. О. Богомольця провів на базі нашої клініки навчання на короткотермінових курсах підвищення кваліфікації понад 100 лікарів. І вперше за багато років приїхали слухачі з Казахстану.
Ми відкриті для всіх бажаючих, так само, як і наші зарубіжні колеги, котрі завжди охоче діляться новими знаннями. На жаль, в Україні останнім часом спостерігається надмірна амбітність у «привласненні» набутого досвіду. Багато фахівців, які оволоділи новими методиками, особливо коли вони ще й обіймають керівні посади (наприклад, завідувачів відділень), усіляко намагаються не допустити своїх колег до «секретів» практики. І замість того, аби поширювати прогресивний досвід на благо пацієнтів, узурпують статус «передовиків-новаторів» і «господарів» операційної. Тож потрібно змінювати підхід до менеджменту в охороні здоров’я, наприклад, керівник відділення не повинен обіймати цю посаду більше 7 років. Навіть за радянських часів, які ми всі нині критикуємо, завідувачі відділень справедливо розподіляли хірургічні навантаження між своїми підлеглими, збирали консиліуми, ділилися досвідом. Нині ж суцільна закритість (від столичних до районних лікарень): навчився — ні з ким не поділюся. У європейських колег інша філософія, вони їдуть в Україну і допомагають нам навчитися тому, що їм самим далося нелегко. Вважаю: МОЗ має вплинути на таку ситуацію, видати відповідні методичні рекомендації, запровадити контроль, бо коли лікарі не зможуть навчатися біля операційного столу у своєму закладі, вони шукатимуть інші місця професійного зростання — у приватних клініках, за кордоном, де й залишатимуться назавжди. До того ж потрібно з’ясувати, які питання цікавлять фахівців тієї чи іншої галузі на місцях (враховуючи технічні, кадрові можливості, особливості захворюваності населення в різних регіонах тощо). До речі, ми проводимо таке опитування серед учасників наших конференцій, водночас орієнтуємося на рекомендації іноземних колег, які більш обізнані з прогресивними надбаннями у світовій медицині. У такий спосіб можна уникнути формалізму в системі післядипломної освіти й налагодити дієву систему, орієнтовану на реальні потреби. Змінимо її — сформуємо й новий менталітет лікарів (навіть старої генерації), а головне, забезпечимо майбутнє вітчизняної охорони здоров’я.
Молоді лікарі виїздять з України не від хорошого життя — вони шукають перспективи. У нас є талановиті студенти, прогресивно й патріотично налаштовані. Але їм потрібно дати можливість вчитися за сучасними правилами і реалізовувати знання та вміння в Україні. За кордоном їх приваблюють не тільки хороші заробітки, а й шанс відбутися в професії, стати не «корупціонером», а сучасним і шанованим фахівцем, який володіє новими технологіями, працює в хороших умовах та може постійно оновлювати свої знання. Ми постійно проводимо співбесіди зі студентами й інтернами нашого університету, щоб виявити серед них наймотивованіших і на конкурсній основі відібрати як стипендіатів клініки. Уже маємо таких серед студентів — виплачуємо їм іменну стипендію в розмірі 1,5 тис. грн, залучаємо до відвідування всіх наших заходів, науково-практичних конференцій, чергувань у клініці, виділили їм кураторів. Приблизно так працюють в університетських клініках. На черзі — відбір понад 20 стипендіатів серед інтернів. Вони теж зможуть брати участь в усіх заходах як члени нашого колективу. Такий проект ми розробили вперше, але сподіваємося продовжити його надалі. Це хороша мотивація для тих, хто прагне навчатися, і надійний резерв для тих, хто хоче мати кваліфіковані кадри.
Пьотр ЧАУДЕРНА, керівник клініки і кафедри дитячої хірургії та урології Гданського медичного університету, президент європейської секції дитячої хірургії Всесвітньої організації дитячої онкології, професорПід час навчання в загальній інтернатурі (упродовж одного року) лікар освоює педіатрію, гінекологію, загальну хірургію, внутрішні хвороби. Після цього він складає загальний іспит. Коли набере багато балів, йому запропонують більший і кращий спектр медичних спеціальностей, коли ж ні — вибиратиме з тих, котрі залишилися. Найпрестижнішими медичними спеціальностями в Польщі є нейрохірургія, кардіохірургія, інтервенційна кардіологія, менш престижні — сімейна медицина, терапія, педіатрія та загальна хірургія. Саме таких фахівців у Польщі бракує. У нас також є проблема з медичними кадрами — лікарі їдуть працювати до Великої Британії, Німеччини, країн Скандинавії.
Щодо післядипломного навчання лікарів, то у Польщі приділяють значну увагу його практичній частині. Зокрема профільні асоціації організовують науково-практичні конференції, де фахівці мають можливість освоїти нові методи і технології. Зрештою, таку ініціативу можуть виявляти й окремі клініки та кафедри університету. Зокрема конференції з дитячої хірургії проводять кілька разів на рік. Лікарів ніхто не примушує відвідувати такі заходи, однак бажаючих завжди багато (до того ж за участь у конференціях лікар набирає додаткові бали для атестації). Тому я і мої колеги відвідуємо інші країни, переймаємо там передовий досвід, потім впроваджуємо його в себе і навчаємо інших фахівців. Неодноразово брали участь у конференціях в Україні, де питання малоінвазивної дитячої хірургії досить актуальне — приблизно 80-90% хірургічних втручань у дітей тут проводять відкритим способом. У світі ж, навпаки, у 80-90% випадків застосовують лапароскопічні методи. Добре було б, аби українські колеги мали можливість закріпити отримані знання і навички під час стажування в провідних клініках світу.
Микола ДЕЙКУН, Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Зокрема раніше значну увагу приділяли профорієнтації випускників шкіл, а тим, хто свідомо пов’язав своє життя з медициною (випускникам медичних училищ, молодшому медичному персоналу зі стажем роботи), надавали переваги під час вступу до медичних вишів. Нині все це зведено нанівець. Абітурієнти одночасно подають документи до кількох вишів: технічних, медичних, гуманітарних — куди пройдуть, там і навчаються. Про яке покликання тут можна говорити? З абітурієнтом медичного вишу варто проводити хоча б співбесіду: чи є в нього прагнення та хист працювати у медицині, чи витримає психологічне навантаження, і взагалі, чи зможе як слід поговорити з пацієнтом, адже справжній лікар лікує не тільки пігулками, а й словом. Однак навряд чи вдасться запровадити такий психологічний відбір, це одразу розцінять як втручання «у ручному режимі» та корупційні дії.
Інша проблема — перекоси у співвідношенні теоретичної та практичної підготовки студентів-медиків. Перша була і залишається на задовільному рівні, друга значно погіршилась. Через відсутність університетських клінік майбутнім лікарям нині ніде проходити практику, адже в більшості медичних закладів не завжди раді студентам, а університетські кафедри базуються в різних лікарнях — студенти бігають по всьому місту і скрізь «зайві». Тож якщо ми декларуємо зміни в медичній освіті за зразком європейських країн чи США, потрібно передусім подбати про створення університетських клінік, оснащених сучасною діагностичною та лікувальною апаратурою, а вже потім вирішувати, яку систему використовувати — радянську, болонську чи американську. До речі, болонську систему, про яку так багато говорили в Україні, так і не впроваджено — запроваджено лише деякі її елементи.
А як можна досягти високого наукового і практичного рівня навчання студентів, коли на кафедрах внутрішньої медицини, де закладаються основи підготовки лікаря будь-якої спеціальності, відсутні електрокардіографи, ехокардіографи, спірографи, ультразвукові апарати, дефібрилятори, комплекси для проведення реанімаційних заходів, діагностичні лабораторні комплекси? За таких умов усі пропозиції щодо поліпшення підготовки майбутніх лікарів — лише балачки.
Узагалі Україні потрібно адаптувати систему вищої освіти до стандартів ЄС. Тестування за американськими стандартами — перший пробний крок на цьому шляху. Сподіваюся, що наші студенти й інтерни успішно впораються із цим випробуванням. Але якщо ми вже вимагаємо від випускників рівня підготовки, як в американського лікаря, то потрібно дати їм відповідну зарплату. Інакше нам загрожують значний відтік спеціалістів за кордон і тотальний дефіцит кадрів у галузі.
Водночас потрібно вдосконалювати систему післядипломної освіти. Сподіваюся, що із впровадженням обов’язкового медичного страхування в Україні сформується ринок медичних послуг, і це стимулюватиме лікарів до розширення діапазону медичних послуг, підвищення їх якості, а отже, й до поглиблення знань й оволодіння новими навичками.
