У більшості країн Європи майже 85% лікарів стоматологічного профілю працюють за принципом сімейного лікаря. Донедавна і в Україні такого фахівця можна було зустріти чи не в кожній сільській амбулаторії. Вихор реформ ущент зруйнував доступність стоматологічної допомоги та профілактики для більшості населення.
Як реформа первинної допомоги вплинула на стоматологію?
Олександр ВАХНЕНКО, віце-президент ГО «Асоціація стоматологів України», Заслужений лікар України, кандидат медичних наукНині в Україні виникла певна колізія: де-юре стоматологія є однією з лікарських спеціальностей, а де-факто ця галузь практично не фінансується, і місцеві органи самоврядування на власний розсуд вирішують, як мають виживати комунальні стоматологічні заклади — кого фінансувати, кого переводити на госпрозрахунок, а кого й позбутися взагалі. Державної політики у сфері стоматології в Україні не існує. Що вона має передбачати? По-перше, держава зобов’язана визначити гарантований мінімум стоматологічної допомоги (профілактичної, лікувальної, хірургічної й ортопедичної), яка надаватиметься за рахунок бюджетних коштів чи коштів обов’язкового медичного страхування (якщо таке буде запроваджене в Україні — іншого виходу не існує). Як засвідчує досвід європейських країн, гарантований державний рівень надання стоматологічної допомоги використовується під час формування програми загальнодержавного обов’язкового медичного страхування. По-друге, такий гарантований рівень має визначатися окремо для дорослого населення, дітей, а також для пільгових категорій. Перший включатиме лише профілактичні огляди (1 раз на рік) та надання лікувальної й хірургічної стоматологічної допомоги у визначеному обсязі. Пакет для дітей має бути доповнено (окрім згаданих складових) ще й профілактичними заходами відповідно до затверджених програм. Зокрема, повинна бути розроблена та затверджена комплексна міжгалузева програма профілактики стоматологічних захворювань у дітей в організованих дитячих колективах і закладах. А для пільгових категорій окрім щорічних профілактичних оглядів, лікувальної та хірургічної стоматологічної допомоги має бути гарантовано ще й надання ортопедичної допомоги за маловитратними технологіями у визначеному обсязі.
Своєю чергою місцеві органи самоврядування зможуть «розширювати» обсяги державних гарантій, враховуючи свої фінансові можливості та регіональне бачення проблем стоматологічного здоров’я населення. Однак нижче гарантованої межі опускатися не можна. Решта стоматологічних послуг оплачуватиметься коштами громадян за тарифами, що мають розраховуватися за єдиною затвердженою методикою. Але й тут виникає багато проблем, передусім через відсутність затверджених стандартів і протоколів, без яких узагалі неможливо розрахувати гарантований мінімум. Тому МОЗ має забезпечити розробку галузевих стандартів з надання стоматологічної допомоги усіх видів і рівнів.
По-третє, я проти того, аби ділити стоматологію на комунальну, державну та приватну. Це єдина галузь, і пацієнти у нас спільні. Тому потрібно забезпечити рівний доступ до оплати гарантованого державного рівня для всіх стоматологічних медичних закладів чи кабінетів (незалежно від їх підпорядкування та форми власності).
По-четверте, для того аби підвищити відповідальність населення за своє здоров’я, гарантований державний рівень надання стоматологічної допомоги має бути забезпечено кожному громадянину, але лише за умови своєчасного проходження ним щорічного профілактичного огляду та виконання всіх рекомендацій фахівця. Це також досвід європейських країн. Наприклад, у Німеччині, якщо людина вчасно не пройшла профілактичного огляду в стоматолога або не виконала його рекомендації, то в разі захворювання їй безкоштовно нададуть тільки швидку і невідкладну допомогу, про весь гарантований обсяг послуг згідно із страховим полісом не може бути і мови.
Окремо хотів би наголосити на проблемі пільгового протезування в комунальних закладах. У вітчизняному законодавстві таке право задеклароване, але недостатньо визначене і конкретизоване, а головне, що на його реалізацію не виділяється необхідного обсягу коштів. Тому лікар залишається віч-на-віч з пацієнтом, який вимагає (і з юридичної точки зору він правий) певного обсягу пільгових послуг, але не може їх отримати з незалежних від лікаря причин. Нині перелік пільговиків поповнився учасниками АТО, які конче потребують такої допомоги (у тому числі й реабілітаційних заходів), часто звертаються до нас зі складними проблемами. Що відповісти цим людям? Що існує величезне протиріччя між законодавчим декларуванням пільг та їх фінансовим забезпеченням? Але кому від того стане легше? Тому необхідно внести зміни до законів України, які стосуються протезування у пільгових категоріях населення з конкретизацією й уточненням його видів та обсягів.
Складні часи для стоматологічної допомоги у сільській місцевості
Іван КОВАЛЕНКО, головний лікар КЗ «Черкаська обласна стоматологічна поліклініка» Черкаської обласної ради, Заслужений лікар України Нині залишилося ледь більше половини таких стоматологічних кабінетів (120 із 200), та й то лише тому, що голови місцевих рад поставилися до цієї проблеми з розумінням і допомогли їх відстояти. Тож, якщо у містах області забезпеченість населення лікарями-стоматологами становить 4,5-5 на 10 тис. населення, у сільській місцевості цей показник знизився до 2,2 (враховуючи стоматологів, які виїздять туди у відрядження, аби проводити прийом пацієнтів). А в малих селах (де проживає 52% сільського населення регіону) забезпеченість стоматологами дорівнює нулю: вони туди взагалі не потрапляють. Ми провели моніторинг захворюваності сільського населення та забезпечення доступності до стоматологічної допомоги. Тож лише у 3 районах області налагоджено щоденне транспортне сполучення із райцентром, у 7 районах воно відсутнє взагалі, у решті — забезпечується кілька разів на тиждень. Це катастрофа — люди не можуть дістатися до лікаря!
Також ми провели моніторинг захворюваності дитячого населення (для цього виокремили 3 райони області), для порівняння оглянувши дітей у сільській місцевості та в містах. Тож показники захворюваності 12-річних дітей скрізь виявилася приблизно однаковими (це заслуга віку і природи), а у 17-річних підлітків, які мешкають у сільській місцевості, де немає лікарів стоматологічного профілю, вони вдвічі більші порівняно з міськими однолітками (чи тими, що мешкають у селах, де на первинному рівні збереглися стоматологи). Наприклад, ускладнений карієс зафіксовано у 7% сільських дітей 13-річного віку (у міських цей показник становить 0,9%), пломбування виконано лише 55% сільських дітей і понад 83% міських, тобто там, де є стоматологи, відповідна робота проводиться. З урахуванням усіх наведених проблем ми отримали (за сприяння британських колег) 3 пересувні стоматологічні амбулаторії із сучасним обладнанням й організували виїзди фахівців у малі села. Коли об’їхали віддалені населені пункти вперше, жахнулися: 87% оглянутих дітей підлягали санації! Оскільки мобільна амбулаторія працює вже кілька років поспіль, ситуація трохи покращилася, але ж це не вирішить проблеми в цілому, бо в такий спосіб не можна охопити стоматологічною допомогою всіх, хто її потребує. Також на місцевому рівні була затверджена Комплексна програма профілактики стоматологічних захворювань на 2015-2020 роки, і ми її виконуємо. Однак потрібні системні зрушення на рівні держави.
Вихід один: МОЗ України зобов’язане включити лікаря-стоматолога до переліку фахівців первинної ланки, адже ні лікарі загальної практики-сімейної медицини, ні лікарі-педіатри та лікарі-терапевти за своїми кваліфікаційними характеристиками й освітою не можуть надавати стоматологічну допомогу, так само як і займатися профілактикою у цій сфері (як серед дорослих, так і серед дітей). На жаль, згідно із чинним законодавством усі лікарі стоматологічного профілю юридично віднесені до вторинного рівня медичної допомоги. І в цьому причина проблеми. Також Уряд під час розробки Програми медичних гарантій має включити до переліку медичних послуг первинного рівня послуги з надання стоматологічної медичної допомоги.
Сподіваємося, що ці питання таки вдасться вирішити, оскільки їм приділено безпрецедентну увагу: вперше проблеми стоматологічної служби було заслухано й обговорено на рівні Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, під час круглого столу, де представники всіх регіонів (управлінь охорони здоров’я, наукових медичних установ та вишів, громадських організацій, а також фахівці, експерти) говорили про наболіле. На основі їх пропозицій та зауважень було напрацьовано резолюцію, за умови виконання пунктів якої вдасться значно поліпшити ситуацію і вивести надання стоматологічної допомоги населенню України на належний рівень. От тільки залишається питання до МОЗ: як формувалися списки експертів Міністерства з напрямку стоматології, якщо 4 із 8 осіб є представниками приватного сектора? Ніхто не має зауважень до їх професійного рівня чи компетенції, однак звідки така пропорція, якщо приватних стоматологів в Україні лише 17% від загальної кількості фахівців цього профілю? Чи ж сприятиме така невідповідність вирішенню проблеми комунальної стоматології та пацієнтів, які вдаються до її послуг? До речі, за статистикою МОЗ, 80% нашого населення отримує стоматологічну допомогу в закладах охорони здоров’я державної форми власності.
Так, за останні 25 років стоматологічна допомога досягла прогресу в плані впровадження ринкових засад, новітніх технологій діагностики та лікування. Однак неприпустимо, що при цьому значно послабилася увага до проблеми доступності стоматологічних послуг, суттєво зменшилася профілактична складова, особливо серед дитячого населення. Як наслідок, стоматологічна захворюваність в Україні — одна з найвищих у Європі.
Cтоматологія не тільки залишилася без фінансової підтримки держави, а й взагалі випала з медичної реформи
Володимир САВЧЕНКО, заступник директора Медичного інституту Сумського державного університету зі стоматології, головний стоматолог УОЗ Сумської ОДА, Заслужений лікар України, кандидат медичних наукКрім того, резолюція ВООЗ WHA 60.17 передбачає надання стоматологічної допомоги особам із хронічними неінфекційними захворюваннями, а це можливо лише в разі співпраці стоматолога із сімейним лікарем, тобто на первинній ланці.
Зрештою, не визначено, які саме стоматологічні послуги фінансуватимуться за рахунок бюджетних коштів, а за які сплачуватимуть пацієнти. У зв’язку із цим виникла потреба в розробці та затвердженні переліку невідкладних станів у стоматології, які фінансуватимуться державою, визначенні пільгових категорій населення, котрим забезпечать гарантований рівень безкоштовної допомоги, та його обсягу. Також на часі розробка організаційно-правових й фінансових моделей діяльності стоматологічних закладів, створення системи управління стоматологічної служби України.
Серед надважливих питань — збереження кадрового потенціалу і штатів нашої служби. Нині ми лише спостерігаємо за відтоком спеціалістів (і досвідчених, і молодих) за кордон. У зв’язку зі скороченням лікарів-стоматологів на первинній ланці останнім часом збільшується кількість хворих на рак ротової порожнини, який діагностується на пізніх стадіях, оскільки пацієнти несвоєчасно потрапляють на огляд до стоматолога. Зокрема, лише у Сумській області показник задавнених випадків онкозахворювань порожнини рота у 2016 році становив 15,7% (у середньому по Україні — 48%), а у 2017-му — вже 19,7%. Захворюваність слизової оболонки порожнини рота в Україні сягає майже 97 випадків на 10 тис. населення, а серед дітей та підлітків — понад 151 на 10 тис. дитячого населення. Також велика кількість випадків несвоєчасного звернення пацієнтів з приводу гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, при яких надається стаціонарна допомога. Наприклад, у Сумській області цей показник становить 15,8%.
Як зберегти кадри в стоматології? Передусім потрібно ліквідувати «зрівнялівку» в оплаті праці за рахунок підвищення тарифних розрядів ЄТС посадових окладів лікарів та медичних сестер. Адже на сьогодні середній посадовий оклад лікаря-стоматолога становить 3600 грн, молодого спеціаліста після закінчення вишу — 3048 грн, а сестри медичної — 2800 грн. Нині медики, які працюють у сільській місцевості, навіть не отримують пільг і 40% надбавки до заробітної плати, як це передбачено спільним Наказом МОЗ і Міністерства праці та соціальної політики України від 05.10.2005 р. №308/519 «Про впорядкування умов оплати праці працівників закладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення».
Чи врятують сільську стоматологію місцеві громади? Окремі їх керівники доволі непогано розуміються на питаннях охорони здоров’я, однак таких небагато. Особливо важко пояснити їм, яким саме має бути обсяг стоматологічної допомоги на первинній ланці. Тобто дехто вважає нормальною ситуацію, коли лікарі великих стоматологічних поліклінік їдуть лікувати їх мешканців за 50 км від свого місця роботи, або ж пацієнти до лікарів — на таку саму відстань. Тому подібні питання мають вирішуватися не в громадах, а на рівні Міністерства охорони здоров’я, Уряду та Верховної Ради України.
На найвищому рівні мусять «забити тривогу» і з приводу того, що ми втрачаємо профілактичний напрям, який відіграє важливу роль у забезпеченні стоматологічного здоров’я суспільства. Запровадження державної та регіональних програм профілактики стоматологічних захворювань сприятиме поліпшенню ситуації (зменшенню захворюваності, зміцненню матеріально-технічної бази галузі) за умови активної підтримки місцевої влади (як фінансової, так і логістичної).
Одним із пунктів такої програми має стати забезпечення стоматологічної допомоги в організованих дитячих колективах шляхом збереження шкільних стоматологічних кабінетів або створення нових, із сучасною матеріально-технічною базою. Цього можна досягти лише за підтримки освітянської галузі. Наприклад, у Сумській області функціонує 50 шкільних кабінетів, однак у зв’язку з обмеженим фінансуванням та застарілою матеріально-технічною базою там немає можливості надавати сучасну і якісну стоматологічну допомогу.
На сьогодні розглядається питання доцільності (вона обґрунтована фінансово) введення до штату медичного пункту освітнього закладу, у якому навчається понад 1 тис. дітей, посади лікаря-стоматолога дитячого (разом з посадою лікаря-педіатра), що дасть змогу активно спостерігати, профілактично оглядати та лікувати всі види стоматологічних захворювань на ранніх стадіях і в динаміці.
Чи не найпоказовішими наслідками відсутності профілактики сьогодні є стан стоматологічного здоров’я молодих бійців АТО: щойно вони потрапляють в екстремальні умови, у них одразу розвиваються гострі запальні процеси, зокрема й такі, що становлять загрозу для життя. Нині бійців не санують навіть напередодні мобілізації, як це було раніше!
Особливу увагу потрібно приділити стоматологічній реабілітації учасників АТО, оскільки їх кількість зростає. На часі затвердити відповідну державну програму, яка передбачала б профілактику, зубне протезування та дентальну імплантацію цієї категорії. Зокрема, стоматологи Сумщини оглянули понад 6 тис. учасників АТО і виявили, що більше ніж 38% з них потребують зубного протезування, а по нашій обласній поліклініці — майже 58%. Врахуйте й те, що це молоді люди, тому багатьом з них потрібна дентальна імплантація.
Ми порахували: у цілому на стоматологічну реабілітацію учасників АТО по Сумській області необхідно понад 4 млн грн. Однак на ці цілі виділяється обмаль коштів. Також потрібно чітко визначитися, хто має платити за такі послуги, можливо, Міністерство оборони за окремою статтею, оскільки місцева влада не зможе охопити всіх пільговиків (у нас навіть пенсіонери чекають своєї черги на протезування по 4-5 років). Бо ж молоді люди, які боронять нашу державу, мають право на гідний рівень медичного обслуговування. І це наш спільний борг перед ними.
Тому питання про те, чи має бути безоплатна стоматологія, навіть не підлягає обговоренню — її потребує багато наших громадян. Тож закликаю МОЗ прислухатися до думки Асоціації стоматологів України, інших громадських об’єднань, які знають реальну ситуацію на місцях і розуміють, як її змінити на краще. Бо реформи без урахування думки професіоналів (на зразок «скасувати» лікаря-стоматолога на первинній ланці) призведуть до негативних наслідків.
Яке місце відвели медичні реформи стоматології?
Світлана МУШАК, лікар-стоматолог стоматологічного практично-навчального медичного центру НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслужений лікар України До того ж суттєво зменшився рівень профілактичної роботи, стоматологічна допомога як дороговартісна послуга стала недоступною значному прошарку наших громадян, збільшилася кількість ускладнень стоматологічних захворювань. Тож сьогодні, як ніколи, актуальний вислів: «Спочатку організація, а потім — медицина». Бо скільки стоматологів «на душу населення» ми не забезпечували б, без профілактичної роботи, належного охоплення населення стоматологічною допомогою, без співпраці стоматологів з фахівцями інших профілів ситуація не поліпшиться. З огляду на те, що лікарі-стоматологи перебувають на передовій профілактики не лише хвороб порожнини рота, а й системних соматичних захворювань, у багатьох країнах світу стоматологічна допомога надається на первинній ланці. Система організації медичної допомоги Семашка відслужила своє, нині вона деформована і не відповідає ані економічним, ані соціальним реаліям, тож зміни у вітчизняній системі охорони здоров’я вкрай необхідні. Однак медична реформа — надзвичайно складний процес, який потребує значного фінансування і безпосередньо пов’язаний з економічною та політичною ситуацією в державі.
Яке ж місце в нових реаліях (зокрема в «оновленій» первинній ланці) відвели медичні реформи стоматології? Поки що ні самі стоматологи, ні сімейні лікарі, ні навіть організатори охорони здоров’я та керівники медичних закладів не дуже добре розуміють, у яких умовах їм доведеться працювати завтра.
Адже сімейна медицина — це не тільки медична допомога, а й насамперед медична опіка, спрямована на запобігання хворобам та їх хронізації. Лікар первинної ланки повинен вирішувати 80% проблем пацієнта, утверджувати здоровий спосіб життя, займатися профілактикою захворювань. То як же він обійдеться без стоматолога? Адже наукою доведено вплив стоматологічної захворюваності на загальний стан організму, виникнення та перебіг низки соматичних хвороб.
Наразі стоматологічна допомога не вкладається в ті кошти, які держава виділятиме сімейному лікарю на кожного пацієнта, котрий підписав із ним декларацію. Чітких роз’яснень з приводу того, як саме і з яких джерел оплачуватиметься первинна стоматологічна допомога, сьогодні немає. Новітня медична реформа запущена до виконання 1 квітня 2018 року. Відповідальність за неї лягає на Президента України, Уряд, Верховну Раду, МОЗ, а її успіх залежить від узгодженості їх роботи в цьому напрямку. Однак без підтримки «знизу» реформа перетвориться на соціальний експеримент: уже сьогодні виникає дуже багато питань щодо її реалізації, проте медична громадськість та населення не отримують на них чітких відповідей.
Тому важливою подією для стоматологічної спільноти (а це майже 20 тис. лікарів) стало засідання круглого столу, організованого Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, де розглядалися проблеми та напрямки подальшого розвитку системи організації стоматологічної допомоги в Україні. Обговорили дуже багато нагальних питань: пошук можливостей надання якісної, доступної, профілактично спрямованої стоматологічної допомоги населенню, збереження (замість руйнації, яка нині відбувається) матеріальної бази галузі, її кадрового потенціалу, кричущий стан надання стоматологічної допомоги у сільській місцевості, необхідність визначення галузевих стандартів у чинному правовому полі й на перспективу, питання медичної освіти та безперервного професійного розвитку лікарів-стоматологів, партнерство комунальної й приватної медицини тощо.
Особливу занепокоєність викликає дитяча стоматологія, адже поширеність карієсу в цій категорії населення сягає 80%, що в декілька разів більше, ніж у країнах Європи. А в екологічно забруднених регіонах стоматологічна захворюваність дітей у 1,5-3 рази перевищує аналогічні показники на екологічно благополучних територіях України. І навіть для такої надважливої групи населення досі не визначено гарантованого державного рівня надання стоматологічної допомоги! Це ще одне яскраве свідчення того, що державної політики в цій царині в Україні не існує.
Викликає тривогу і занедбаність профілактичного напрямку. Згідно із статистикою, тільки 5% відвідувань терапевтів-стоматологів — це візити з профілактичною метою, решта — з приводу лікування стоматологічних захворювань, передусім у гострому стані, а часто й з ускладненнями. Тому пріоритетною темою наступного з’їзду стоматологів, який відбудеться в жовтні цього року, визначено саме профілактику.
Оскільки нині система охорони здоров’я в Україні переживає переломний момент, медична спільнота усвідомлює необхідність згуртування, тому особливо жваво обговорюється питання лікарського самоврядування, яке має змінити систему управління галуззю, та механізми його впровадження.
Десятирічне гальмування розгляду законопроекту про лікарське самоврядування в Україні засвідчує небажання чиновників віддавати владу в медицині лікарській спільноті. Однак без дієвого лікарського самоврядування та створення широкого представництва асоціацій лікарів, куди входили б лікарі всіх медичних спеціальностей, докорінних позитивних змін у системі охорони здоров’я не відбудеться. У жовтні 2017 року на IV Національному стоматологічному конгресі було підтримано рішення про створення трипалатної Національної лікарської ради. Тож очікуємо на прийняття зареєстрованого у Верховній Раді законопроекту України від 06.04.2018 р. №8250 «Про лікарське самоврядування», узгодженого і підписаного більшістю членів Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я та іншими депутатами, після чого лікарська спільнота зможе активніше впливати на вирішення важливих як для лікарів, так і для пацієнтів питань.
