Її головні надбання та проблеми обговорювали на виїзному засіданні двох підкомітетів Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України.
Столиця як взірець
Святослав ХАНЕНКО, народний депутат України, голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення реформування системи охорони здоров’я, медичної освіти та науки Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України, наголосив на тому, що мета засідання — обговорити передусім трансформацію системи педіатричної, терапевтичної та акушерсько-гінекологічної меддопомоги і формування нової служби — загальної лікарської практики-сімейної медицини, при цьому достатньо уваги приділивши фінансово-економічним питанням, що виникають при реформуванні, а також участі громадських організацій пацієнтів та профільних асоціацій у цих процесах. «Стратегія реформ зрозуміла і її сприймає абсолютна більшість людей. Питання виникають до тактичних кроків її реалізації. Місто Київ — це та територія і та громада, яка може і зобов’язана напрацювати реальну практичну модель трансформації української системи охорони здоров’я. Тому ми будемо пропонувати профільному комітету ВРУ створити формат і механізм взаємодії з київським активом — медичним та пацієнтським (особлива дискусія має відбутися в середовищі лікарів загальної практики), запросити на засідання комітету представників медичної спільноти й ухвалити конкретні рішення», — сказав народний депутат.
Про те, як саме трансформуються зазначені служби столичної медицини, присутнім доповів Віталій МОХОРЄВ, директор Департаменту охорони здоров’я КМДА.
«Законом про реформування у пілотних регіонах місто Київ визначено як цілий регіон. І те, що ми для початку зупинилися на реформуванні лише 2-х районів столиці — це власне наше рішення. Це деякою мірою суперечить закону, який не передбачає пілота в пілоті. Ми пішли на певне порушення, щоб відпрацювати цю модель. Коли ми ухвалювали рішення про поширення пілоту на весь Київ, то врахували недоліки, з якими вже зіткнулися.
Що ми зробили за цей досить короткий період? На даному етапі прийняли компромісний варіант. У нас немає мети вже цього року перевести всіх сімейних лікарів на надання медичної допомоги дітям. Тут має бути абсолютно диференційований підхід. У країнах Заходу такий перехід відбувався поступово: спочатку сімейні лікарі спостерігали дітей від 7 років, на другому етапі — від 3 років, на третьому деякі країни переходили на надання медичної допомоги сімейними лікарями дітям від народження. У Києві ми також плануємо дотримуватися принципу поступовості. І я не знаю прикладів того, щоб ми примусово переводили сімейних лікарів чи дільничних терапевтів на надання допомоги дитячому населенню у тому разі, якщо вони до цього професійно не готові. Тому ми запроваджуємо так звану групову практику, коли в сімейній амбулаторії або у Центрі ПМСД поруч із лікарем загальної практики працює лікар-педіатр, лікар-терапевт і навіть акушер-гінеколог, якщо у цьому є потреба.
Якщо говорити про загальну кількість амбулаторій, створених у Києві, то ми дійсно здійснили прорив. Але ми намагалися відкривати їх передусім там, де має місце низька доступність такої допомоги населенню — у віддалених районах, районах новобудов, приватних забудов. На сьогодні у Києві 245 амбулаторій. Та щоб досягти нормативу (1 амбулаторія на 10 тисяч населення), у Києві треба відкрити ще 43 амбулаторії.
Фінансування завжди недостатньо, але нам гріх скаржитися на те, що ми були обділені увагою. Минулого року тільки на первинку нам виділили близько 60 млн грн — на автомобілі швидкої, автомобілі первинної медико-санітарної допомоги тощо.
Дуже важливий момент — створення мотивації для лікарів первинної ланки. Минулого року у загальній структурі зарплат стимулюючі надбавки становили лише 30% усієї зарплати. У ситуації, коли 70% зарплати були фіксованими, чекати ефективної відповідальної роботи від сімейного лікаря не доводилося — не було мотивації. Із запровадженням у дію Постанови Кабміну №209 та відповідного наказу МОЗ ми перейшли на доплати, які стимулюють якість надання медичної допомоги. Після запровадження цієї системи структура зарплати стала наступною: 50% — фіксована частина, 50% — стимулююча.
Чи досконала ця постанова? Однозначно, вона потребує змін. Пропозиції лікарів з первинки ми узагальнили та передали до МОЗ.
Ми знаємо, що проблеми існують. У першу чергу це подолання психологічного стереотипу, який склався у киян за багато років, що педіатрія та сімейна медицина — це абсолютно різні речі».
Валентина ВАКАРЕНКО, заступник директора Департаменту охорони здоров’я КМДА з економічних питань, озвучила основні проблеми, котрі, на її переконання, уже починаючи з початку наступного року, не дозволять рухатися столичній медицині в руслі реформ так, як того хотілося б.
«Ми створили в Києві новий тип підприємств — комунальні та комерційні (вони відрізняються від існуючих бюджетних організацій), і слід прийняти низку нормативно-правових актів, щоб комунальні та комерційні підприємства запрацювали на повну силу.
Існує потреба внести зміни до Податкового Кодексу України — в частині податків на землю та в частині орендної плати. Таким чином, ми зможемо звільнити новостворені підприємства від зайвого оподаткування.
Потрібно вирішити питання тарифів на електроенергію, комунальних платежів та зв’язку. Виникає низка питань і щодо реалізації Закону України про реформування галузі, який передбачає укладання договорів (на рівні місцевого бюджету між райдержадміністрацією та безпосередньо підприємством з надання медичних послуг). І тут необхідно внести законодавчі зміни з метою визначення, що таке безоплатний гарантований державний рівень надання медичної допомоги. Для цього потрібна Постанова Кабміну. Також нині важко працювати в галузі без єдиної інформаційної системи — як медикам, так і фінансистам».
Великі реформи — для маленьких пацієнтів?
Марія ІОНОВА, народний депутат України, голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення охорони материнства та дитинства, репродуктивного здоров’я Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я, наголосила на тому, що не поділяє позицію ініціаторів реформи медичної галузі, які націлені на лікування дітей сімейними лікарями. «Я проти такого нововведення. Вважаю його неприпустимим за умов недостатнього фінансування медичної галузі, а також зважаючи на непідготовленість до цього спеціалістів. Тому я відстоюю необхідність збереження педіатричної допомоги у нинішньому її вигляді. Лише у 6-ти країнах Європи (Британія, Ірландія, Данія, Нідерланди, Норвегія, Фінляндія) первинну медичну допомогу дітям надають лікарі загальної практики. Але ми всі знаємо, які статки у громадян цих країн! У 12-ти інших країнах Європи діє модель, коли лікар-педіатр є лікарем первинного контакту з дітьми. У 16-ти країнах функціонує комбінована модель. Хочу звернути увагу на те, що у 52% країн Європи у переважній більшості дітям до 2 років первинну допомогу все-таки надають лікарі-педіатри. Польща 15 років тому також намагалася відмовитися від педіатрії. Але коли рівень дитячої смертності «стрибнув» угору, від експериментів із дитячими лікарями там відмовилися.
Щодо київського досвіду реформування. Буду відвертою, на тлі критичних відгуків в інших пілотних регіонах, зокрема, у Вінницькій області (де було зібрано 100 тис. підписів «проти»), Дніпровський район Києва справляв дуже приємне враження. Ми відвідали Центри ПМСД — відгуки медиків і мешканців позитивні. Тому маю надію, що у районному управлінні охорони здоров’я змогли підійти до реформування зважено, зберегли та примножили матеріальну базу та кадри і, що важливо, зберегли педіатричну службу, організували прийоми дітей окремо від дорослих. Однак про значний успіх говорити зарано. Все ж таки ми не можемо зараз розповсюджувати цей досвід на інші райони Києва. Одна справа — побудувати схему, на перший погляд вірну, і зовсім інша — пересвідчитися в її ефективності. Ми поки що маємо суто візуальні, проміжні результати. А хотілося б почути конкретні цифри щодо захворюваності, побачити економічні викладки, порівняльні таблиці.
Ми знаємо про Концепцію реформування медицини в м. Києві, але я не маю інформації, де і коли вона була обговорена, який рівень затвердження цієї концепції. Тому що, на жаль, у нас більше спускають вказівки згори, аніж обговорюють план дій зі спеціалістами.
Ми, як у Бога, беззастережно віримо у правильність реформ. Але наука вимагає доказів. Тому сьогодні я б хотіла побачити факти та аналіз зробленого — з початку реформи минуло вже 2 роки.
До того ж нагадаю, що, згідно з Законом, поширення досвіду пілотних регіонів на всю територію України повинно відбуватися не раніше 1 січня 2015 року, і жодні рекомендації чи вимоги не можуть бути вище закону, якщо ми хочемо жити в цивілізованій країні. Тому мені незрозумілий поспіх, із яким КМДА фактично вже почала реформування медичної галузі в усьому місті і насаджує не до кінця вивчений досвід районів-пілотів. Враховуючи вимоги закону, такі дії я б назвала самодіяльністю.
Київ — це мегаполіс. Пілотами у нас були «спальні» райони, а в центральних — своя специфіка.
Має місце тиск згори, і кожен тією чи іншою мірою його відчуває. Якби ще цей тиск підкріплювався фінансуванням! Спочатку пілоти отримували кошти. Але зараз усі знають, що є проблеми навіть з оплатою комунальних послуг закладів охорони здоров’я. Як може початися реформування в непілотних регіонах за умов нинішнього безгрошів’я? Відразу можемо прогнозувати, що воно буде невдалим, і реформу знову буде дискредитовано.
І наостанок — про кадри. У комунальному некомерційному підприємстві №1 Центру ПМСД Дніпровського району працює лише 1 лікар, який має університетський диплом сімейного лікаря і досвід роботи з цього фаху. Цей лікар, до речі, не має житла. А лікарів пенсійного віку — 32%. І це ще не найгірший показник. Давайте будемо разом робити висновки, формувати зважені рішення».
На захист педіатричної служби виступив і Віталій МАЙДАННИК, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
«Вважаю, що перш ніж запроваджувати щось нове, ми повинні були б захистити те, що мали. Академік Семашко вважав, що дільничний принцип — це фактично принцип сімейної медицини. І реформування у цій частині мені видається не зовсім правильним.
Більш того, зараз кажуть, що взяли за основу модель Великої Британії. Дійсно, там діє державна система охорони здоров’я і лікар загальної практики — це лікар первинного контакту з хворими як терапевтичного, так і педіатричного профілю. Ця система працює у них понад 60 років і постійно удосконалюється. Але хочу звернути увагу на те, що вся територія країни у них поділена приблизно на 9 тис. дільниць. Але дільницю обслуговує не 1, а 4 лікарі загальної практики і на 1 лікаря припадає в середньому 1900 осіб. Такий комбінований принцип — один зі значимих у всьому світі — його мають близько 50% європейських країн.
Але є один принциповий момент, який відрізняє нас від Великої Британії. У нас на 1 посаду лікаря припадає 1,5 посади медичної сестри, у них — 4-5. Кожна веде свій напрямок. Є патронажна сестра, яка патронує здорових дітей від народження до 3 років, дільнична медична сестра, яка практично виконує функції нашої медсестри, і є дільнична сестра-акушерка, яка веде патронаж вагітних. Тобто враховуючи той дефіцит медсестер, який у нас є, запровадити таку ж модель практично неможливо.
Та й чи є Британська модель найкращою у світі? Самі британці у своїй пресі заявляють, що тисячі пацієнтів чекають обстеження по 26 тижнів. Натомість наведу приклад, де реальна державна увага до охорони здоров’я дає вагомі позитивні результати. У 90-х роках у Білорусі малюкова смертність була 12,5 проміле. На сьогодні — 4,3-4,7 проміле, тобто на рівні світових показників та удвічі менша, ніж в Україні. Показник материнської смертності за останні 10 років Білорусь знизила на 200% (практично звели до нуля)».
Людмила КВАШНІНА, головний позаштатний педіатр Департаменту охорони здоров’я КМДА: «Ставлення пацієнта до медичного працівника, який курує здоров’я малюка, обумовлюється не тим, як його називають, а його кваліфікацією. На мою думку, педіатром треба народитися, щоб бути успішним. Наскільки готовий терапевт стати педіатром? Мені здається, що внутрішньо наші фахівці не готові змінювати свою кваліфікацію. 70% лікарів первинної ланки — це люди передпенсійного та пенсійного віку. Уявіть, як складно у такому віці перебудовуватися та освоювати абсолютно нову професію.
Тому передусім треба звернути увагу на підготовку кадрів ще у вишах, на перегляд навчальних програм, які, на нашу думку, не зовсім орієнтовані на лікаря ЗПСМ. З 2-х років інтернатури на педіатрію виділяється всього 312 годин, з яких лише 26 годин теоретичного курсу, решта — практика. Але для мене не зовсім зрозуміло, як можна займатися практикою,не володіючи базовими теоретичними основами. Тобто треба збільшити обсяг теоретичного курсу в інтернатурі з педіатрії та загалом збільшити її до 3 років.
Потрібні навчальні організаційно-методичні центри, які б давали можливість людям, що сьогодні стали сімейними лікарями, отримувати необхідні знання, набувати практичні навички.
Важливе завдання — розробка індикаторів якості роботи лікарів, зокрема, педіатрів. З існуючих на сьогодні більшість індикаторів для оцінки якості роботи педіатрів не підходить. А звідси — невідповідність оцінки їх роботи та нарахування зарплатні.
Щоб відмовитися від педіатрії, нам потрібна альтернатива. На сьогодні такою альтернативою є групова робота на дільниці сімейного лікаря, педіатра та, бажано, акушера-гінеколога».
Про паростки такої співпраці присутнім розповів Дмитро ГОВСЄЄВ, заступник головного лікаря з лікувальної роботи Київського міського пологового будинку №5.
«У 90-х роках було прийняте рішення про об’єднання акушерів-гінекологів первинної та стаціонарної ланок. Сьогодні ми зіткнулися з ситуацією, коли лікар на первинній ланці у жіночій консультації фактично не бачить пологів — ні нормальних, ні патологічних. Тож ми, керуючись наказом МОЗ України №415, запровадили у Солом’янському районі на базі пологового будинку №5 ізольований проект спільної роботи педіатрів, акушерів-гінекологів та лікарів первинної ланки. Практично в усіх амбулаторіях Солом’янського району на сьогодні акушери-гінекологи спостерігають вагітних, проводять профілактичні огляди, готують сімейних лікарів до роботи в акушерстві-гінекології. Які результати нашого проекту? Лише за 2012 рік малюкова смертність знизилася на 20%, перинатальна — на 25%. Тож маємо надію, що наш досвід поширять не лише у Києві, а й в Україні в цілому. Не може сьогодні сімейний лікар одночасно бути терапевтом, педіатром та акушером-гінекологом. Можливо, потрібно, щоб пройшов певний час».
Де вона, золота середина?
Градус розбіжності оцінок і висновків додавав засіданню дискусійності.
Лариса МАТЮХА, головний позаштатний фахівець МОЗ України зі спеціальності « Загальна практика-сімейна медицина», продовжила тему необхідності змін у підготовці лікаря.
«Не можна за 3 роки підготувати лікаря-інтерна з сімейної медицини, якщо на це не спрямована додипломна освіта. На моє переконання, ми всіх лікарів маємо готувати як лікарів загальної практики. Бо не може бути такого, щоб лікар-травматолог в обласній лікарні не почув пневмонію. Не можна «розбирати» пацієнта на частини. Всіх лікарів маємо готувати як сімейних лікарів. Але резидентура у сімейного лікаря має тривати, приміром, 3 роки, а в нейрохірурга — значно більше. І навіщо посилювати теоретичний курс навчання, якщо лікар має передусім бути практиком — бачити хворого, консультувати? Обов’язково треба навчати сімейних лікарів наданню невідкладної допомоги, нам треба створити базу кафедри сімейної медицини у лікарні невідкладної допомоги.
Під час перебування у Великій Британії я зіткнулася з тим, що британські лікарі не розуміють, чому у нас вагітність веде один лікар, дитинство — інший? У них свідомість уже давно працює в іншому напрямі. 80% навантаження педіатра — це огляд здорових дітей. Хіба не можна навчити сімейного лікаря дивитися здорову дитину чи вести фізіологічну вагітність?
На жаль, у нас своєрідно розуміють, що таке сімейний лікар. Ми провели анкетування організаторів охорони здоров’я. Лише 3% знають, що таке сімейна медицина. Вузькі спеціалісти також думають, що сімейна медицина — це асорті з вузьких спеціальностей. То що ж ми реформуємо, якщо навіть у фахівців немає розуміння, до чого йдемо? А сімейний лікар — це тривале безперервне спостереження за пацієнтом, якого зараз немає в Україні.
Не можна, щоб усе в нас вийшло одразу. Позитиви є, і ці позитиви треба розвивати».
В’ячеслав ПЄРЄДЄРІЙ, професор: «Маю 48 років стажу, і всі ці роки я чую розмови про реформування. Приходить новий керівник і вважає, що до нього все було неправильно — немає ніякої спадкоємності.
Починати треба з фінансування, з економіки. Якщо ми не знаємо, куди йдуть гроші, вони для нас нічого не варті. Ліжко-день можна «намалювати», який захочете. Але ми боїмося називати речі своїми іменами, бо це зачіпає інтереси багатьох.
Ідеальної системи охорони здоров’я у світі немає взагалі. Ми сьогодні прагнемо створити систему, схожу на Британську. Вони не знають, як із цієї системи виплутатися, а ми хочемо туди «залізти». У цю хвилину мільйон людей у Британії стоїть у черзі на обстеження для подальшого лікування. Із них десятки тисяч не доживуть до отримання допомоги. Це величезна проблема — так швидко зростають витрати, які неможливо покрити.
Висновок перший: чим централізованіша система, тим вона гірше працює. Не ідеальною, але кращою у світі вважається Швейцарська система — низькі витрати на кожного пацієнта та висока якість послуг.
Тепер щодо медичної освіти. Навчати лікаря на додипломному етапі багато чому — це не вчити нічому. Ніде у світі у медичних вишах немає по 80 кафедр. Педіатрія за кордоном — це загальний предмет, для всіх однакового викладу. І додипломна освіта повинна готувати загального фахівця — лікаря.
У 1992 році було здійснено перший набір до медичних вишів за спеціальністю «сімейна медицина». У 1998 році з цього випуску ми мали перших українських сімейних лікарів європейського рівня. Тоді все це поламали. А тепер знову кажуть: давайте розпочнемо! Але ж усе це в нас уже було! У своєму поступі в реформах ми навіть робимо не крок вперед і два назад, а біжимо назад».
Анатолій ЛУЩІЦОВ, лікар загальної практики-сімейної медицини: «Останні 15 років я працюю лікарем амбулаторії у Дарницькому районі Києва. 10 років тому я одним із перших у Києві пройшов перепідготовку за фахом «Лікар загальної практики-сімейної медицини». Що змінилося за 2 роки нинішніх реформ? Черги з молодих фахівців, які прагнуть працювати сімейними лікарями, у нас немає, чоловіки у цю професію також не прийшли, що свідчить про одне — її престижність не підвищилася. Я не знаю жодного лікаря, який би отримав задоволення від реформи — навпаки, з’явилося роздратування, а то й нервозність.
Одна з цілей реформи, про яку не говорять, але яку я розумію, — це зниження навантаження на бюджет. А найперша умова для ефективності реформи — зацікавленість лікаря в ній. Потрібно, щоб коштами, виділеними на лікування, «керував» лікар, а не чиновники, які роблять усе, щоб управління грошовими потоками зберігалося у їхніх руках. Я вважаю: щоб реформа відбулася, за лікарем сімейної практики слід закріпити розрахунковий рахунок для муніципальних коштів.
І не можна реформувати медицину, не реформувавши всю систему в цілому. І робити це потрібно таким чином, щоб усі питання вирішувалися здебільшого на місцях».
Скільки людей — стільки й думок. Цей вислів підтвердили виступаючі, як і готовність пошуку консенсусу. Та чи полярність думок і головне — реалії — не завадять такому пошуку? Питання поки що залишається відкритим. Хіба що у нас не залишається іншого вибору…
За матеріалами засідання
