Україна входить у ТОП-20 країн з найвищим тягарем лікарсько-стійкого туберкульозу і є однією з 5 країн світу з найвищим рівнем поширення туберкульозу із розширеною резистентністю. Тому багато хто вважає, що зміна механізмів фінансування галузі призведе до руйнації системи та погіршення ситуації.
Ініціатори реформ переконані: оновлення служби через перерозподіл коштів з «утримання ліжок» на «надання медичних послуг» сприятиме ефективнішому лікуванню пацієнтів. Що з цього приводу думають лікарі-практики, розповіла Наталія Литвиненко, завідувачка відділу хіміорезистентного туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук.
ВЗ Чи є на сьогодні достовірна статистика щодо захворюваності на туберкульоз та смертності внаслідок цього захворювання в Україні?
Наталія ЛИТВИНЕНКО, завідувачка відділу хіміорезистентного туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук― Так, достовірна статистика щодо захворюваності на туберкульоз та смертності від нього серед дорослих і дітей різних категорій та областей існує, відповідні показники враховуються впродовж багатьох років. Мабуть, у нашій сфері порівняно з іншими спеціальностями зробити це найлегше, оскільки існує Національний реєстр хворих на туберкульоз. Тобто на підготовку статистичного звіту будь-якої складності знадобиться декілька хвилин.
ВЗ Які дані викликають найбільшу тривогу чи, можливо, навпаки — оптимізм фахівців?
― Динаміка статистичних показників та їхні тенденції свідчать про певні позитивні зрушення. Зокрема, у минулому році захворюваність на туберкульоз в Україні становила 60 на 100 тис. населення (кількість уперше зареєстрованих хворих на туберкульоз, враховуючи його рецидиви, ― 25 237 осіб, що на 3,5% менше, ніж в аналогічному періоді позаминулого року). Частка успішно пролікованих хворих на лікарськостійкий туберкульоз у 2019 році становила 44% (МРТБ) та 31,7% (РРТБ) ― дані стосуються пацієнтів, які розпочали лікування у І-ІІ кварталі 2017 року.
Загалом тривалість лікування лікарсько-стійкого туберкульозу становить близько 18-20 місяців. За останній рік кількість хворих на чутливий туберкульоз зменшилася на 3,5%, на лікарсько-стійкий ― на 6,6%. У 2019 році зареєстровано майже 6 тис. нових випадків лікарсько-стійкого туберкульозу всіх видів, понад 7 тис. таких пацієнтів розпочали лікування препаратами другого ряду.
Коригувальні коефіцієнти
Тариф на медичні послуги з лікування туберкульозу встановлюється як глобальна ставка на 9 місяців за готовність надати послуги. Вона розрахована на основі капітаційної ставки за пролікований випадок, яка становить 20 663,68 грн, і до неї застосовуються коригувальні коефіцієнти:
за готовність проводити хірургічні втручання відповідно до додаткових умов закупівлі — 1,056;
за неготовність проводити хірургічні втручання відповідно до додаткових умов закупівлі — 0,956.
Однак у цілому статистика свідчить про те, що проблема туберкульозу в Україні є глобальною. За оперативними даними Національного реєстру хворих на туберкульоз протягом 2019 року було виявлено понад 20,5 тис. нових випадків захворювання (без рецидивів). Станом на 1 березня нинішнього року в закладах охорони здоров’я України з приводу туберкульозу лікуються майже 20 тис. осіб. У 2018 році внаслідок цієї хвороби померли 3695 українців. Найбільшу тривогу фахівців викликають проблеми недовиявлення туберкульозу, зростання чисельності хворих на лікарсько-стійкий туберкульоз та низька ефективність їхнього лікування, велика кількість випадків перерваного лікування (через низьку прихильність хворих до нього), недостатнє охоплення адресним соціальним супроводом тих, хто його потребує, стигматизація та дискримінація осіб із туберкульозом, що також знижує рівень прихильності до лікування.
Станом на 1 березня нинішнього року в закладах охорони здоров’я України з приводу туберкульозу лікуються майже 20 тис. осіб. У 2018 році внаслідок цієї хвороби померли 3695 українців. Найбільшу тривогу фахівців викликають проблеми недовиявлення туберкульозу.
Наталія Литвиненко
ВЗ Останнім часом з’явилися нові препарати для лікування туберкульозу, наскільки вони доступні українцям і як їх поява вплинула на ситуацію?
― Наразі такі ліки доступні в повному обсязі всім, хто їх потребує. Йдеться про 2 нові препарати ― бедаквілін і деламанід, які активно використовують для лікування пацієнтів із лікарсько-стійким туберкульозом. Хочу наголосити, що ці препарати вперше стали доступними пацієнтам у нашому інституті ще в середині 2017 року. Тобто ми маємо майже трирічний досвід їх активного застосування. За цей період ми переконалися, що завдяки сучасному лікуванню туберкульоз дійсно виліковний!
Крім того, вдалося наблизитися до сучасних міжнародних тенденцій: лікування з використанням нових препаратів дає змогу скоротити його загальну тривалість з 20 до 9-12 місяців для хворих із будь-яким профілем резистентності мікобактерії туберкульозу. З початку 2019 року в інституті ми активно впроваджуємо скорочені режими лікування із використанням нових препаратів, і на сьогодні всі хворі, які його розпочали, або вилікувалися, або успішно завершують курс терапії.
До речі, у цьому питанні інститут випереджає інших, оскільки ВООЗ тільки із середини 2020 року планує розпочати дослідження скорочених режимів із новими препаратами. І вже зараз спеціалісти інституту можуть поділитися першими результатами: лікування мультирезистентного туберкульозу такими режимами є на 100% ефективним. Усі пацієнти, які завершили скорочені безін’єкційні режими лікування на базі нашого інституту, одужали.
ВЗ Чи розроблено протоколи такого лікування, щоб їх змогли використовувати всі фахівці служби?
― Наказом МОЗ України затверджено стандарт надання медичної допомоги хворим на туберкульоз. Існує й новий клінічний протокол, де детально розписані принципи виявлення, діагностики та лікування недуги. Але короткострокових режимів із новими препаратами в цьому протоколі поки що немає.
ВЗ Натомість у ЗМІ почастішали повідомлення про збільшення випадків захворюваності серед дітей.
― Основна причина високого рівня захворюваності та смертності серед дітей ― недовиявлення туберкульозу. Це надзвичайно актуальне питання не тільки в Україні, а й в усьому світі. Незважаючи на розмаїття сучасних методів діагностики, рівень недовиявлення туберкульозу сягає приблизно 20%, а то й більше. Тобто майже кожен п’ятий хворий на туберкульоз не знає про свій діагноз, наражаючи на загрозу членів своїх родин, передусім дітей. Це підтверджує відсутність роботи з контактами та пізнє виявлення хвороби.
Трапляються випадки, коли в дитини діагностують туберкульоз, а потім знаходять джерело інфекції ― члена родини, який вже давно хворий, але перебуває вдома й не лікується. Тільки це вже питання не до фтизіатрів, а до суспільства. Наші громадяни не звикли звертатися з початковими симптомами хвороби до лікарів, бо, на жаль, здоров’я не є пріоритетом для них. Також це питання до первинної ланки надання медичної допомоги (сімейних лікарів), де мають активно виявляти ланцюги контактів. На тлі реформування медичної галузі робота з контактними особами виявилася її слабким місцем, замість того щоб стати пріоритетом роботи сімейного лікаря. Найважливішими напрямками проголошено серцево-судинні захворювання, онкологію, неонатологію, але не туберкульоз, тим більше ― обстеження контактних осіб. Однак я переконана, що з часом усе стане на свої місця, проте поки існує суттєва проблема із раннім виявленням контактних осіб та їх профілактичним лікуванням.
ВЗ Наскільки змінилася сама туберкульозна служба, особливо після її оптимізації?
― Реформування галузі потрібне. Інше питання, наскільки реформа враховує всі можливі ризики та переваги. З одного боку, скорочувати «віртуальні» ліжка служби важливо, але з іншого ― для цього слід підготувати амбулаторний етап лікування (передусім на первинній ланці), та не залишити хворих без медичної допомоги взагалі, закриваючи стаціонари «що не відповідають вимогам НСЗУ». Коли все буде прораховано та підготовлено, жодної катастрофи не виникне.
Нині основна проблема із працевлаштуванням спеціалістів, яких скорочують унаслідок закриття протитуберкульозних стаціонарів. З особами пенсійного віку простіше: можна відправити на заслужений відпочинок. Натомість щодо молодих кадрів, то завчасної перекваліфікації не проведено, а отже, і планового працевлаштування на іншу роботу. Тому й виникають пікети та протести майже в усіх регіонах.
Пацієнти постраждають менше, адже ліжок у стаціонарах, які після реформування залишаються в кожному регіоні, повинно вистачити всім, хто їх потребує. Єдина незручність: для проходження стаціонарного лікування потрібно буде діставатися або до обласного центру (практично тільки там залишаються протитуберкульозні стаціонари), або в Київ, до нашого закладу, що є єдиним на всю державу, де лікують складні випадки туберкульозу. Втім, тривалість стаціонарного лікування надалі скорочуватиметься. Етап доліковування пацієнт проходитиме амбулаторно, за місцем проживання. Світові практики доводять, що саме таку модель (переважно амбулаторного лікування) обирає більшість пацієнтів, і вона є найефективнішою та найбільш фінансово доцільною.
Незважаючи на розмаїття сучасних методів діагностики, рівень недовиявлення туберкульозу сягає приблизно 20%, а то й більше. Тобто майже кожен п’ятий хворий на туберкульоз не знає про свій діагноз, наражаючи на загрозу членів своїх родин, передусім дітей.
Наталія Литвиненко
ВЗ Тоді чому анонсований з 1 квітня етап реформи протитуберкульозна служба сприйняла як апокаліпсис?
― Це перебільшення. Так, закриють частину лікарень, здебільшого ті, де не створено відповідних умов перебування хворих, а вільних ліжок у них більше, ніж зайнятих. Якщо «гроші підуть за пацієнтом», усі хворі одного регіону не «розпорошаться» по різних лікарнях, а будуть госпіталізовані в один обласний заклад.
Інші питання: наскільки тарифи НСЗУ відповідають дійсності, і чи вистачить закладам отриманих коштів? Чи зручно буде хворим проходити стаціонарний етап лікування далеко від дому (наприклад, в обласному центрі?). Час покаже. Головні лікарі переймаються тим, що тарифи занижені, коштів буде менше, ніж у попередні роки (за часів державної субвенції та фінансування ліжка). До того ж, якщо ефективність лікування туберкульозу підвищиться, зменшиться й кількість пацієнтів, за якими «йдуть гроші», тож заклади отримуватимуть ще менше коштів. Це основні «страхи» у службі на сьогодні. Тому лише з часом ми зрозуміємо, хто правий, хто ні. Лозунг НСЗУ наступний: ми почнемо реформування, а потім коригуватимемо кроки залежно від ситуації.
ВЗ Наскільки ефективною та прийнятною для інших регіонів є модель КНП «Одеський обласний центр соціально значущих хвороб», який поєднав лікування пацієнтів, хворих на туберкульоз і ко-інфекцію, та запровадив їх дистанційне лікування тощо.
― В Одеській області ― найбільший тягар щодо ко-інфекції туберкульозу/ ВІЛ в Україні. Обидві служби працюють пліч-о-пліч тривалий час, і колеги з регіону вважають це позитивом. Однак модель Одеської області, можливо, не підійде іншим регіонам з менш напруженою ситуацією щодо ко-інфекції туберкульозу/ВІЛ. Дистанційне ж лікування запроваджене в усіх регіонах, воно засвідчує високу ефективність, тобто виявилося набагато кращим, ніж звичайний очний контроль за вживанням хворими ліків.
ВЗ Чи готова первинка до переорієнтування на амбулаторне лікування пацієнтів із туберкульозом? Питання переважно щодо достатньої кваліфікації сімейних лікарів, їхніх можливостей та мотивації працювати з такими хворими?
― Не тільки первинна ланка, а й уся система охорони здоров’я лише готується до такого переорієнтування, адже в нашій країні ця проблема більше соціальна. Чи виявимося повністю готовими, коли буде потрібно? Однозначної відповіді на це питання поки що немає. Хоча рівень кваліфікації сімейних лікарів щодо туберкульозу має бути достатнім, їх цьому багато навчали. Шкода, якщо людський фактор завадив їм опанувати знання.
Можливості лікування хворих на туберкульоз на первинці також існують, адже вони не несуть епідеміологічної загрози оточуючим. Не змінилися і функції первинної ланки щодо лікування туберкульозу. А от бажання працювати з такими хворими у її фахівців дійсно немає. Однак існують законні вимоги до виконання ними своїх функціональних обов’язків, і згідно з ними сімейний лікар виявляє та лікує будь-якого хворого (у тому числі й на туберкульоз), котрий підписав із ним декларацію. Та й додаткові кошти, зокрема за вилікуваний випадок туберкульозу, для первинки були передбачені. Чи реалізовується це на практиці, достеменно сказати не можу.
ВЗ Долучатимуться до лікування хворих на туберкульоз непрофільні стаціонарні заклади, адже зараз вони автономні у вирішенні питань своєї діяльності?
― Наскільки мені відомо, багатопрофільні лікарні не зможуть контрактуватися на пакети з туберкульозу, оскільки не відповідають умовам НСЗУ для підписання договору. Це до снаги тільки закладам, які укомплектовані згідно із сучасними стандартами щодо надання протитуберкульозної допомоги. Такими наразі є обласні протитуберкульозні заклади.
ВЗ Чи не спрацює рикошетом ідея перекласти частину боротьби з туберкульозом на місцеве самоврядування, яке почасти не розуміє цієї проблеми, а іноді просто не має відповідних коштів?
― Підтримка місцевих бюджетів ― лише одне із джерел (додаткове) коштів для протитуберкульозної служби. Основним же є державне фінансування за контрактом ― від НСЗУ, яка вважає, що для більшості закладів такого фінансування буде достатньо. Кошти із місцевих бюджетів знадобляться тим, у кого буде мало пацієнтів. Хоча тоді постане питання: чи буде можливість та бажання у місцевих бюджетів дофінансовувати заклад, якому не вистачає грошей від НСЗУ, чи взагалі не вважатиме його існування доцільним? У перспективі «виживуть» потужні лікарні, куди прийдуть пацієнти.
ВЗ Які перспективи визначено для покращення роботи мережі лабораторій у системі протитуберкульозної допомоги?
― У протитуберкульозній службі вже давно функціонує трирівнева мережа мікробіологічних лабораторій. Можливо, буде проведена їх оптимізація з метою забезпечити більшу доступність первинки до ранньої діагностики туберкульозу. Високоспеціалізований рівень також постійно удосконалюється. Наприклад, Україна отримала за кошти USAID доступ до найсучаснішого методу молекулярно-генетичної діагностики туберкульозу ― секвенування геному мікобактерії туберкульозу. Відповідне обладнання встановлене в Національній референс-лабораторії на базі нашого інституту.
Багатопрофільні лікарні не зможуть контрактуватися на пакети з туберкульозу, оскільки не відповідають умовам НСЗУ для підписання договору. Це до снаги тільки закладам, які укомплектовані згідно із сучасними стандартами щодо надання протитуберкульозної допомоги.
Наталія Литвиненко
ВЗ Нещодавно прийнято Державну стратегію розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги на 2020-2023 роки. Які її основні напрямки: чи зможуть вони реально змінити «обличчя» служби і ситуацію з туберкульозом в Україні?
Бюджет на закупівлю ліків
У тариф на лікування стаціонарних пацієнтів не входить вартість препаратів. Їх закуповуватимуть централізовано, за окремою програмою. Перелік препаратів затверджений Наказом МОЗ України від 28.12.2019 р. №2711 «Про затвердження номенклатури лікарських засобів та медичних виробів, що закуповуватимуться за напрямами використання бюджетних коштів у 2020 році за бюджетними програмами КПКВК 2301400…».
― В основу згаданої стратегії закладено проміжні цілі міжнародної стратегії «Ліквідувати туберкульоз», тому Україна в цьому питанні не є унікальною. Зрештою, усі держави світу розробляють приблизно однакові документи, маючи однакові цілі на найближче майбутнє.
Законодавчі зміни для розвитку системи були закладені в Законі України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» ще до затвердження Стратегії, тож її впровадження не потребує подальших законодавчих ініціатив. Серед основних заходів, передбачених Стратегією на найближчу перспективу, ― раннє виявлення та рання діагностика туберкульозу; сучасне лікування; повноцінний доступ до медичних послуг на стаціонарному й амбулаторному етапах; адресний соціальний супровід; підтримка пацієнта; переважно амбулаторне лікування хворих. Головне ― втілити цей план правильно, своєчасно й у повному обсязі.
Якомога раннє виявлення туберкульозу (аби до моменту встановлення діагнозу хворий не міг інфікувати багатьох осіб), а потім максимально ефективне лікування цієї хвороби є основою сучасної системи епідеміологічного нагляду за туберкульозом.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
