Протягом останніх років частота мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) зросла майже вдвічі. Також збільшується кількість випадків туберкульозу із розширеною резистентністю. Чому виникла така ситуація і як її змінити вже найближчим часом?
ВЗ Який вигляд має Україна на світовій карті поширеності туберкульозу?
Наталія ЛИТВИНЕНКО, завідувачка відділення мультирезистентного туберкульозу ДЗ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», член робочої групи МОЗ України із закупівель та використання нових протитуберкульозних препаратів, доктор медичних наук ВЗ Чому так сталося? Невже в Африці лікують краще?
Донедавна в Африці взагалі не було доступу до ефективного лікування, як і національних програм з подолання туберкульозу (кошти на таку терапію почали надходити тільки від міжнародних донорів), тому й МРТБ просто не встиг сформуватися в такій кількості, аби стати вагомою проблемою. Натомість у пострадянських країнах до формування МРТБ призвели багато чинників. Передусім це наслідок хаотичного лікування хворих через «відірваність» схем терапії від міжнародних стандартів, проблеми з постачанням ліків на тлі розвалу Союзу, безсистемне використання препаратів другого ряду. Вони з’явилися в Україні одразу, щойно були синтезовані, але досвіду їх використання не було — фахівці не знали, які схеми терапії потрібно використовувати. Додамо ще й економічне зубожіння населення, соціальні потрясіння в країні, на тлі чого завжди піднімають голову інфекційні хвороби. А протитуберкульозну службу на той час фінансували за залишковим принципом, відповідних національних програм не існувало, режим хіміотерапії туберкульозу був незрозумілим для фахівців. І до того ж додалася ще одна проблема (хоча й на сьогодні вона не зникла) — низький комплаєнс хворих.
Нещодавно фахівці нашого інституту провели ґрунтовне дослідження в цьому напрямку і виявили, що лише 40% хворих на туберкульоз прихильні до лікування. І що найтривожніше: решта 60% — це аж ніяк не асоціальні елементи, які в усі часи ухилялися від лікування. Серед них багато пацієнтів, які передчасно припиняли терапію, оскільки вона видавалася їм довготривалою чи такою, що спричиняла побічну дію, їх не влаштовував режим лікування або «тиснув» стереотип хвороби як невиліковної чи стигматизованої. Дехто взагалі не міг психологічно змиритися з тим, що захворів на «асоціальну», з його точки зору, недугу. Негативно впливає на ефективність лікування туберкульозу несвоєчасне виявлення, зокрема, це стосується й мультирезистентних його форм.
ВЗ У розвинених країнах таких явищ не спостерігають?
Там існують механізми, які виховують і прихильність до лікування, і сумлінність щодо своєчасного проходження профілактичних обстежень. Зокрема, це страхова медицина. Якщо пацієнт пройшов профогляд і захворів — його лікуватимуть за страховкою, коли ж він проігнорував вчасне обстеження — лікуватиме задавнену хворобу за власний кошт. Утім, туберкульоз, як і ВІЛ-інфекція/СНІД та малярія, — це пошесть бідних країн. У заможних державах, що створили ефективні системи охорони здоров’я, у тому числі й зорієнтовані на профілактику та своєчасне виявлення хвороб — мінімальний рівень захворюваності на туберкульоз. Корінні жителі країн Західної Європі практично не хворіють на цю недугу — її «завозять» емігранти, біженці, заробітчани. Тому там сформовані поіменні списки хворих на туберкульоз (подекуди в межах 100 осіб), і всіх їх лікують у стаціонарах. Для держави набагато вигідніше ізолювати обмежену кількість хворих, створити для них комфортні умови перебування, забезпечити в стаціонарах дотримання всіх вимог інфекційного контролю (наприклад, ізольовані бокси), ніж ризикувати здоров’ям оточуючих.
ВЗ Однак в Україні лунають заклики перейти на тотальне амбулаторне лікування таких хворих. Це від безгрошів’я?
Ні, швидше від нашої звички завжди перегинати палку в той чи інший бік. Або всіх госпіталізуємо, «роздуваючи» стаціонари, або всіх лікуємо амбулаторно. Розроблено чіткі критерії, за якими визначають показання до госпіталізації (коли хворий становить небезпеку для оточуючих, коли відбувається декомпенсація хвороби чи наявна тяжка супутня патологія тощо). Решта може отримувати амбулаторне лікування. У стаціонарі в першу чергу мають лікуватися хворі, здатні інфікувати оточуючих. Такі люди не повинні ходити до сімейного лікаря на прийом, контактувати з іншими пацієнтами. Хоча згідно з рекомендаціями ВООЗ допускається амбулаторне лікування навіть осіб із бактеріовиділенням. Але я вважаю, що такі рекомендації стосуються лише країн Африки, Індії, де стільки хворих, що їх неможливо вмістити в стаціонари, а потрібно ж бодай якось лікувати.
В Україні має бути інший алгоритм: не менше ніж 2 тижні хворий, котрий є заразним для оточуючих через масивне бактеріовиділення, мусить перебувати в стаціонарі чи в ізоляції від оточуючих, доки воно не припиниться. Надалі він може лікуватися в закладах загальної мережі, на первинній ланці, однак для цього також мають бути забезпечені відповідні умови інфекційного контролю щодо розподілу хворих: кабінет для прийому з окремим входом чи в непрохідному коридорі.
ВЗ Ще одне запропоноване нововведення реформ стосується діагностики туберкульозу — відміна масового флюорографічного обстеження та запровадження анкетування на первинці. Чи не перегнемо палки знову?
Нинішня медична реформа проголошує пріоритетність профілактики та раннього виявлення хвороб, зокрема й туберкульозу. Я знаю, що ідея запровадження анкетування на первинній ланці піддається нищівній критиці. Однак слід зауважити, що це лише перший фільтр діагностики, який доручили сімейному лікарю, адже саме він має запідозрити у хворого туберкульоз. Для цього й пропонується анкета — підказка лікарю первинки: як правильно зорієнтувався у виборі ключових питань для діагностики. У разі підозри на наявність туберкульозу він направить пацієнта на поглиблене обстеження.
Щодо флюорографії, то її масове проведення себе не виправдало: показник виявлення хворих на туберкульоз був мізерним. Однак цей метод діагностики не відміняється, його використовуватимуть, але раціональніше — для щорічних скринінгових обстежень пацієнтів із груп ризику.
Сімейний лікар має знати, хто входить до таких груп. Наприклад, це люди, які живуть у несприятливих побутових умовах та перебувають у стані хронічного стресу. Останнім часом до цієї групи можна зарахувати й частину переселенців. Окрім соціальних існують ще й медичні групи ризику: особи, які хворіють на недуги, котрі спричиняють імуносупресію (ВІЛ-інфіковані, хворі на цукровий діабет тощо), чи приймають деякі препарати, зокрема гормональні, які негативно впливають на стан імунітету.
Такого скринінгу потребують контактні особи, однак після знищення санепідслужби із цим виникла серйозна проблема. Наразі функції СЕС переформатовані й делеговані іншим інстанціям, однак у перехідний період обстеження контактних осіб «випало» з їх поля зору. Нині до вирішення цього питання повертаються, однак воно дуже складне, потребує значно більшого фінансування, аніж було раніше. Адже сучасна епідеміологія виділяє кілька кіл контактів — від найвужчого, сімейного, до максимально досяжного. Кожен з них передбачає різний обсяг обстеження.
Раннє виявлення туберкульозу — одна з гарантій його ефективного лікування. На жаль, нині ми виявляємо багато хворих із задавненими формами хвороби, ледь не на термінальній стадії. А таких узагалі не повинно бути. Адже туберкульоз, у тому числі й мультирезистентний, сьогодні виліковний, якщо не пройдено точки неповернення.
В Україні вже починають застосовувати сучасне лікування. Воно передбачає скорочені режими терапії для раніше нелікованих хворих без розширеної резистентності й індивідуалізовані із застосуванням нових препаратів — для решти. Коли раніше туберкульоз, стійкий до основних препаратів, лікували впродовж 20 місяців, то на сьогодні цей процес вкладається у 9-12 місяців. В інституті ефективність скорочених режимів ми вивчали, починаючи з 2016 року, й отримали дуже гарні результати. Але на цьому не зупиняємося: нині триває нове наукове дослідження ефективності та переносимості скорочених режимів із включенням нових препаратів.
ВЗ Чи є в Україні достатньо препаратів, які вважаються новою ерою протитуберкульозної терапії й допомагають подолати мультирезистентний туберкульоз?
Так, наразі в Україні вже доступні 2 такі препарати — бедаквілін (у березні його розподілено по 10 регіонах, а в інституті він наявний з 2017-го) та деламанід (перші кількасот курсів надійдуть уже у квітні). Хоча у світі ці препарати не є новинкою. Зокрема, у Білорусі їх застосовують з 2015 року, завдяки чому досягли значного прориву в лікуванні туберкульозу. Це дороговартісні ліки, однак пацієнтам їх надаватимуть безкоштовно. До того ж вони надходитимуть в кілька етапів, застосовуватимуть їх за новими підходами — процедуру суворо контролюватимуть, аби уникнути формування резистентності до нових антибіотиків. Бо ми вже пройшли шлях хаотичного та безконтрольного застосування протитуберкульозної терапії, тому зараз держава (в особі Центру громадського здоров’я) бере цю справу під пильний контроль.
ВЗ Якщо лікування відбуватиметься на первинній ланці, хто і як контролюватиме його безперервність з боку пацієнта, аби запобігти виникненню нової резистентності?
Тут також не потрібно вигадувати нічого нового. На сьогодні існує кілька моделей амбулаторного лікування й контролю за ним. Раніше його проводили в ДОТ-кабінетах загальної лікарняної мережі чи в протитуберкульозному диспансері, де пацієнт вживав ліки в присутності медсестри. Однак життя вносить свої корективи в будь-яку схему. «Прив’язати» пацієнта до постійного контролю медпрацівника неможливо: він має ходити на роботу, їздити у відрядження тощо. Тому так зване контрольоване лікування на амбулаторному етапі завжди було фейком.
Зрештою, багатьом пацієнтам просто набридало щодня ходити на в ДОТ-кабінет і вони, посилаючись на те, що живуть далеко чи зле себе почувають, брали ліки наперед. Коли ж медпрацівник їм відмовляв, то хворі взагалі припиняли лікування, тобто ми отримували зворотний ефект.
Фахівці нашого інституту проводили анкетування пацієнтів та медпрацівників, який дає змогу дійти такого висновку: ідеально контрольованого лікування на амбулаторному етапі не існує. Про це вже давно говорили і представники туберкульозних служб, і громадські організації, і міжнародні експерти. Тому найкращий вихід — запропонувати кілька амбулаторних моделей надання допомоги, серед яких пацієнт обрав би найзручнішу для себе. Хтось не проти прийти до ДОТ-кабінету і поспілкуватися з медсестрою, хтось бажає, аби ліки привозили додому. Це може зробити ДОТ-куратор, не обов’язково медик, а й соцпрацівник, родич хворого, член громади. Однак аби налагодити подібну систему, потрібно прописати все в національній програмі, і до цього має долучитися місцева влада, донори. Адже на забезпечення системи амбулаторного лікування потрібні значні кошти. Безперечно, менші, аніж на утримання стаціонарів. Згідно з обрахунками міжнародних експертів для того, аби забезпечити безперервність амбулаторного лікування хворих (чи бодай мінімізувати перерви), на його соціальний супровід потрібно виділити стільки ж коштів, як і… на закупівлю протитуберкульозних препаратів. Якщо ці кошти дійсно виділятимуться і витрачатимуться цілеспрямовано й ефективно, то все буде добре. Здається, нам нарешті вдалося донести це до очільників МОЗ і Мінфіну — наразі на соціальний супровід передбачається значне фінансування. Адже порушення безперервності лікування — одна з головних причин його неефективності та формування стійкості до препаратів.
На жаль, у жодній національній програмі боротьби з туберкульозом, які були реалізовані в Україні, кошти на соціальний супровід амбулаторного лікування хворих не передбачалися або були мінімальними і мали формальний характер. Навіть якщо розробники вписували такий пункт у програму, юристи й економісти МОЗ та Мінфіну його просто викреслювали, оскільки вважали несуттєвим. Мовляв, нехай цим займаються соціальні служби. Але як їх змусити до цього? Останнім часом кошти для цього Україні виділяли лише за окремими міжнародними проектами, зокрема діяв грант Глобального фонду, однак він не міг забезпечити всіх потреб.
ВЗ Чи означає це, що в наступній національній програмі, прийняття якої знову й знову відкладається, такі кошти будуть передбачені?
Так, ми на це сподіваємося. Прийняття нової програми боротьби з туберкульозом гальмується через фінансові та політичні причини. Дехто маніпулює тим, що програма начебто не доведена до досконалості. Однак, можливо, вона є найкращою з досі прийнятих, оскільки охоплює всі напрямки, які мають бути профінансовані державою, у тому числі й соціальний супровід, і психологічну підтримку хворих. Не кажу вже про те, що в ній передбачено використання сучасних препаратів, тож і фінансування її має бути набагато більшим.
ВЗ Дехто стверджує, що нова програма спрямована на скорочення стаціонарного сектора служби та її докорінне переформатування. Куди подіти кваліфікованих спеціалістів і чи впораються з усіма завданнями сімейні лікарі?
Ця теза вирвана з контексту реформ. Формально скорочення стаціонарної мережі дійсно відбуватиметься, оскільки час переходити на пацієнторієнтовані моделі, за яких хворому має бути забезпечений доступом до якісної медичної допомоги (зокрема й до сучасних препаратів, і консультацій «вузького» спеціаліста). При цьому йому не обов’язково перебувати в стаціонарі 3-4 місяці. Якщо ці моделі впроваджуватимуться правильно, потреба в такій кількості стаціонарних ліжок зникне, отже, їх доцільно скоротити.
І зовсім не справдиться твердження, що в разі оптимізації мережі досвідчені фахівці опиняться непотрібними. Хворі нікуди не подінуться, їх мусить хтось і надалі лікувати. Якщо поменшає лікарів у стаціонарах, то їх має стати більше на амбулаторному рівні. Наприклад, лікар протитуберкульозного закладу можна піти працювати районним фтизіатром. Останнім часом в Україні інтернатура з фтизіатрії і з пульмонології об’єднана, що дає можливість молодим спеціалістам за потреби швидко перекваліфікуватися.
ВЗ Наразі виникає безліч претензій до умов перебування хворих у протитуберкульозних стаціонарах — невідомо, можна там швидше вилікуватися, чи додатково інфікуватися. Та й медперсонал розплачується за такі умови роботи власним здоров’ям.
Звісно, мають дотримуватися основні вимоги інфекційного контролю до таких закладів, передусім, розділено потоки хворих з різним профілем резистентності, налагоджено систему вентиляції, забезпечено достатню кількість ультрафіолетових ламп, засобів індивідуального захисту для медперсоналу тощо. Чомусь вважається, що дотримання вимог інфекційного контролю дуже дорого, тому за наших реалій його неможливо забезпечити. Як засвідчує досвід, левову частку заходів можна реалізувати з невеликими фінансовими вкладеннями або й взагалі без них. Наприклад, по-іншому розмістити хворих у палатах, створити денні стаціонари при лікарнях тощо.
Ідеального інфекційного контролю досягти неможливо. Якщо зважити на останні вимоги щодо його забезпечення, то в стаціонарі мають бути одномісні бокси або палати з окремим виходом. Та навряд чи пацієнти, яким доводиться довго перебувати в протитуберкульозних стаціонарах, витримають такий режим. Вони виходитимуть із палат, спілкуватимуться один з одним. Тому потрібно бути реалістами і не мріяти про якісь утопічні схеми.
Нещодавно я побувала в Латвії, де не дотримуються надміру суворих правил інфекційного контролю в протитуберкульозних закладах (ПТЗ). Так, основні принципи витримано: у стаціонарі є ізолятор, у якому в одній палаті не лежать хворі з різним профілем резистентності, палати розраховані максимум на 3 пацієнтів. І тільки в дуже заможних країнах у протитуберкульозних закладах існують ізолятори з одномісними палатами — вони можуть собі це дозволити. За наших умов потрібно більше уваги приділяти сучасному високоефективному лікуванню хворих новими препаратами, аби вони якомога швидше переходили на амбулаторний режим і не встигали один одного перезаразити.
Щодо медпрацівників ПТЗ, то вони дійсно наражаються на більший ризик підхопити інфекцію, аніж їх колеги. Однак важливо пам’ятати: туберкульоз — не настільки контагіозне захворювання, як наприклад, кір, тому контакт із хворим не означає, що людина обов’язково занедужає. А ще можна сказати, що це хвороба ослабленого імунітету, тож медики, як і решта населення, можуть потрапити у його пастку в разі імунодефіцитних захворювань, супутніх патологій чи стресів. Також існує певна генетична схильність до розвитку туберкульозу, «вирахувати» яку поки що нереально. Тому захищати себе потрібно і здоровим способом життя, і дотриманням правил безпеки.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
