Лікаря викликали? Забудьте! Тепер він не зобов’язаний приїздити на виклик. Принаймні, якщо оцінює стан хворого як такий, що піддається лікуванню по телефону чи й взагалі «може почекати». Утім, чітких критеріїв для вибору «їхати — відмовити» реформатори не пропонують, натомість суворої відповідальності за життя пацієнта з лікаря ніхто не знімає. Тоді як сприймати черговий «подарунок» сімейним лікарям — як даровану свободу чи приховану пастку?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, магістр державного управління Суть діяльності сімейного лікаря — оберігати і застерігати, а лікувати — то вже вторинне. Що ж ми маємо в реальності? Ще з часів радянської медицини, коли дільничного лікаря перетворили на диспетчера, а за часів незалежної України зробили з нього де-юре сімейного, а по-суті — цапа-відбувайла, тривало методичне знищення цього прошарку фахівців як лікарів. На жаль, нинішні реформи стрімко пришвидшують розпочаті процеси.
З несистемних дій чиновників МОЗ важко зрозуміти послідовність реформаторських кроків. Головним завданням має бути запровадження протоколів лікування на первинній ланці (та й не зрозуміло, яких саме — європейських, а може, американських та ще й без урахування українських реалій), зміна фінансування системи (знову ж таки не зрозуміло, за яким принципом — обов’язкового медичного страхування, приватної медицини, гонорарної оплати праці, головне аби не за тим, що існує) чи раптове «підвищення інтелекту» сімейних лікарів та їх контроль у вигляді ліцензування, тестових іспитів, перехід на англомовне мислення тощо? Найгірше, що політика МОЗ (шляхом навмисного чи ненавмисного пропагування) переконує пацієнтів у тотальній нікчемності нинішніх сімейних лікарів, що в переважній більшості випадків не відповідає дійсності.
Дуже шкода, але чиновники від медицини не наводять порівняльних даних результатів роботи лікарів в Україні й за кордоном, наприклад, щодо рівня ускладнень під час лікування тієї чи іншої хвороби, показників відворотної смертності, частки повного вилікування тощо. Робити висновок про те, що наші лікарі є поганими, бо не працюють у США, так само не логічно, як стверджувати: лікарі у США погані через те, що не працюють в Україні. Також некоректно заявляти, що лише незначний відсоток випускників наших медичних вишів може пройти американські тести, бо така сама кількість американських лікарів зможе скласти українські іспити.
Але повернімося до ролі сімейного лікаря в перспективі української системи охорони здоров’я. У посадовій інструкції сімейного лікаря (п. 1.3) вказано, що він знає та застосовує у своїй діяльності основи соціальної гігієни, організації охорони здоров’я, медичної психології й економіки відповідно до завдань управління охороною здоров’я населення свого регіону. Ну не може нині сімейний лікар вживати таких заходів з управління, бо саме управління є максимально обмеженим. Наприклад, що може зробити сімейний лікар у випадку, коли у багатоквартирному будинку проживає особа з алкогольною залежністю, яка утримує свою квартиру в антисанітарному стані, чим завдає шкоду сусідам? Жодні комісії і навіть поліція з нею не впораються (таке у нас законодавство), тож чи можна покладати відповідальність на сімейного лікаря?
Попри те, що пріоритетом у діяльності сімейного лікаря визнано профілактичний напрямок, кожна нова реформа в Україні розширює його функціональні обов’язки новими «лікувальними» завданнями. Не стали винятком й останні ініціативи. Зокрема сімейного лікаря зобов’язали надавати невідкладну медичну допомогу на догоспітальному етапі. Відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» диспетчер центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф, отримавши неекстрений виклик, перенаправляє його до відповідної установи ПМСД і лише в разі відсутності такої можливості спрямовує до пацієнта бригаду швидкої (невідкладної) медичної допомоги. Тобто таке звернення передадуть сімейному лікарю. Нагадаю, що до категорії неекстрених належать звернення пацієнтів, стан яких не є невідкладним і супроводжується раптовим підвищенням температури тіла, кашлем, нежитем, болем у горлі; головним болем, запамороченням, слабкістю; болем у попереку, суглобах (радикуліт, остеохондроз, артрит, артроз тощо); підвищенням артеріального тиску; больовим синдромом в онкологічних хворих; алкогольним, наркотичним, токсичним абстинентним синдромом. Також це стосується викликів, пов’язаних із загостренням хронічних захворювань у пацієнтів, що перебувають під наглядом сімейного або дільничного лікаря з приводу гіпертонічної хвороби, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічного запалення печінки, жовчного міхура, кишечника, хвороби нирок, суглобів тощо. Я зумисне наводжу цей перелік, аби всі зрозуміли — сімейний лікар не зможе не обслуговувати хворих удома, як це пропонується нині. На жаль, ця позиція не врахована в табелі оснащення, графіку роботи сімейного лікаря, також не оговорюються його можливості надавати таку допомогу або підстави для відмови (узагалі чи в окремих випадках).
Обов’язки сімейного лікаря за редакцією 2013 року містять 18 пунктів, за пропозицією 2017 року — уже 20, деякі позиції збігаються, інші — ні. Наприклад, у редакції 2017 року відсутня вимога обізнаності сімейного лікаря із галузевим і державним законодавством, що може спричинити низку проблем під час виконання обов’язків.
Якщо в попередньому варіанті переліку обов’язків йшлося про те, що сімейний лікар здійснює нагляд за хворими, а також за побічними реакціями/діями лікарських засобів, то в нинішній редакції він уже «безпосередньо надає первинну медичну допомогу пацієнтам».
Стаття 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я зазначає: первинна медична допомога надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта і передбачає проведення консультацій, діагностики та лікування найпоширеніших хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.
Соціально небезпечні інфекційні захворювання, психічні розлади та паліативні стани не належать до найпоширеніших хвороб, тож потребують не лише спеціалізованої допомоги, а й відповідних умов її надання (у тому числі безпеки для оточення), яких лікар сімейної практики аж ніяк не зможе забезпечити, тим більше за нинішніх реалій.
Серед нових завдань сімейного лікаря (у редакції 2017 року) — вжиття заходів масової та індивідуальної профілактики інфекційних захворювань. Аби лікар зміг виконати ці функції, йому потрібно надати право не лише зайти до приватного помешкання пацієнта, а й реалізувати там зазначені заходи (чинним законодавством це заборонено). Окрім того, навіть якщо хворий погодиться на певні дії, сімейний лікар не володіє відповідними методиками, а також не забезпечений засобами та коштами для здійснення такої профілактики. Тож не можна перекладати вирішення цих питань на сімейну медицину — ними має опікуватися система громадського здоров’я.
Ще одне додаткове навантаження на сімейного лікаря — динамічне спостереження за неускладненою вагітністю. Аби остаточно вирішити, чи доцільно це робити, потрібно ретельно вивчити частоту, динаміку й тенденції ускладненої вагітності. Бо якщо функції обліку вагітних остаточно передадуть сімейним лікарям, скоротиться мережа жіночих консультацій. І тут слід врахувати, що в разі ускладненої вагітності виникатиме потреба у їх послугах.
У проекті реформи сімейної медицини 2017 року нічого не говориться про засоби індивідуального захисту сімейного лікаря та медсестри, які контактуватимуть із соціально небезпечними інфекціями, психічно хворими людьми, працюватимуть в умовах зростання рівня злочинності та чисельності нарко- й алкозалежних осіб. Сімейні медики опиняться в групі ризику й тому, що доставлятимуть призначені наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори для паліативної допомоги. Засоби індивідуального захисту від зараження (разові рукавички — 15-20 пар на день, пластикові маски, разові халати тощо) слід внести до табеля оснащення, а можливість мати газові балончики або електрошокери слід узаконювати іншими шляхами.
Усі добрі наміри буде зведено нанівець, якщо не визначити відповідності необхідного обсягу медичної допомоги (згідно із чинними стандартами або ж омріяними протоколами), чисельності прикріплених пацієнтів рамкам робочого часу лікаря і його фізичним можливостям. Складність таких розрахунків полягає в тому, що потрібно встановити обсяг саме первинної допомоги по множинній базі захворювань і невизначеній множині проявів їх перебігу. Однак без цих розрахунків не варто й говорити про контроль роботи сімейного лікаря (саме вони є його критеріями). А змушувати лікарів працювати за принципом: «Усе не так, самі не знаємо як» — щонайменше не коректно. Доки ми чітко не визначимося з обсягами роботи лікаря, доти не зможемо розмежувати первинну і спеціалізовану допомогу, відповідно, матимемо безліч конфліктів між фахівцями.
Руслан ДОБРОВОЛЬСЬКИЙ, завідувач амбулаторії сімейної медицини Шевченківського району м. Києва Хочу висловити свою думку щодо таких новацій як людина, так би мовити, «від плуга» первинної ланки, а не з точки зору чиновника, котрий оцінює її діяльність теоретично.
Оцінити стан хворого, тобто зрозуміти, чи потрібна йому допомога лікаря негайно, впродовж кількох годин, а чи й післязавтра буде не пізно, дуже важко, а в багатьох випадках практично неможливо. У людей різне сприйняття хворобливого стану (і не тільки емоційне, а й фізичне), до того ж лікарі (знову ж таки — не чиновники) добре знають, що й інфаркт міокарда може перебігати без больового синдрому. Тому, навіть знаючи хронічний діагноз свого пацієнта, лікар не зможе точно стверджувати, чи спричинене погіршення стану загостренням вже існуючої недуги, чи якоюсь іншою патологією, що раптом «наклалася» на старі проблеми. Тобто реформатори щедро «подарували» лікарям можливість відмовитися від обслуговування викликів, водночас відповідальності за здоров’я і життя пацієнта ніхто не відмінив. Раптом щось погане станеться із хворим, виклик до якого ти проігнорував, — це пряма дорога до суду, де на свій захист неможливо долучити Порядок надання первинної медичної допомоги, який комусь захотілося виписати саме так, а не інакше. Тому що існує пряма норма закону, де ненадання медичної допомоги пацієнту, який її потребував, розцінюється як злочин. До того ж МОЗ не бере на себе зобов’язання прописати чіткі критерії того, коли саме лікар повинен прибути на виклик, а коли — ні, бо таких критеріїв апріорі визначити не можна (як і заочно встановити діагноз по телефону). Тож згаданий «подарунок», який пропонують сімейним лікарям, уже завтра цілком реально може вилізти їм боком. Ініціатори «відміни викликів» посилаються на міжнародний досвід, мовляв, там сімейні лікарі не їздять додому до пацієнтів. Так, але ж там зовсім інший рівень життя — зазвичай пацієнти мають власні авто або ж без проблем можуть оплатити таксі. Що робити нашим хворим, коли в них і на ліки грошей не вистачає, і на оплату викликів не в усіх будуть кошти?
Так, наша медицина багато в чому виконує соціальні функції при наданні медичної допомоги пацієнтам. З іншого боку, хіба здоров’я індивіда не включає в себе поняття соціального благополуччя? Лікар первинної ланки, який ставить за мету збереження здоров’я своїх пацієнтів, зобов’язаний враховувати соціальні проблеми! Свого часу такою була державна політика, нині Міністерство відмовляється від «старого», не пропонуючи альтернативи, фактично перекриваючи повітря нужденним, примушуючи хворих «приповзати» до лікаря. Навіть у місті деяким пацієнтам тяжко добратися до сімейної амбулаторії, а що говорити про сільську місцевість! Однак з табеля оснащення первинки також видалено автомобіль, щоб і лікар не мав можливості поїхати до пацієнта. А навіщо? Він же тепер не зобов’язаний цього робити! Та й дорого це для держави, бо крім автомобіля потрібно ще й витрачатися на його сервісне обслуговування, паливно-мастильні матеріали тощо.
Зрозуміло, що ініціатива з «відміни викликів» стане шоком для пацієнтів, які укладатимуть контракт із лікарем. Хоча насправді це ніякий не контракт, а незрозуміла багатьом медикам «декларація». По суті, вона не передбачає хоч якихось договірних зобов’язань, адже пацієнт там має вказати лише особисті дані і згоду на отримання медичної допомоги в конкретного лікаря, а лікар — тільки своє прізвище, тож цей папірець нікого ні до чого не зобов’язує. Узагалі в декларації не вказано ані обсягу допомоги, який лікар надаватиме пацієнту (про що той має і хотів би знати), ані переліку зобов’язань пацієнта (що важливо для лікаря). Тож не здивуюся, якщо люди не зрозуміють, навіщо їм підписувати документи, які не мають жодних правових наслідків. Та й лікарі усвідомлюють: після укладання контракту на них заднім числом «навісять» стільки обов’язків, що й уявити важко. Тобто медичну громадськість і пацієнтів вводять в оману, коли пропонують прийняти чи затвердити якісь загальні положення, а потім уже конкретизувати їх. Це потрібно робити пакетом. Коли вводимо зміни у фінансування первинки — викладіть, як, хто, за кого і скільки платитиме, куди розподілятимуться кошти тощо. І так по всіх позиціях. Бо сьогодні, коли запитуєш у представників Міністерства про подробиці втілення того чи іншого їх плану, чуєш одну відповідь: «Цього ми ще не вирішили, деталі — потім». А саме в деталях, як-то кажуть, приховується диявол. Таке «покрокове реформування» можна вважати свідомим шахрайством.
Скажімо, згідно з Конституцією України медична допомога у державних та комунальних закладах надається безкоштовно. Реформатори хитро обіцяють, що відтепер платитимуть не за стіни і ліжка, а за роботу лікаря, тобто згадані установи вже не фігурують. Завтра почнуть проявлятися «деталі» — медичні заклади виводять з державного і комунального підпорядкування, тож держава вже їх не фінансуватиме, а післязавтра за гарантованою Конституцією безкоштовною допомогою громадянам просто нікуди буде звернутися. Ось так реформатори на очах у всієї держави ігнорують Основний Закон України!
Повертаючись до того, де і як має виконувати свої функції сімейний лікар, зауважу, що захист здоров’я окремої людини обов’язково розширюється до турботи лікаря про збереження здоров’я на рівні територіальної громади. Це розуміли ще за часів земської медицини, ментально нам ця позиція й досі ближча. І навряд чи сімейний лікар зможе впливати на згаданий фактор, сидячи у себе в кабінеті та виписуючи рецепти. Сімейні лікарі мають бути організаторами охорони здоров’я на рівні громад. Однак нинішні реформатори, «роздуваючи» лікувальні функції первинки, обтяжують її завданнями, спрямованими переважно на лікування, хоча на словах заявляють про пріоритетність профілактики та превентивної медицини. Тож при такому завантаженні лікарям дійсно ніколи буде їздити на виклики. Хоча, якщо сімейний лікар повинен займатися профілактикою, він має якнайчастіше спілкуватися зі своїми пацієнтами, їх родинами, соціальними службами та допомоговими організаціями, духовними наставниками й керівниками на рівні територіальних громад. А в разі відвідування пацієнтом амбулаторії у лікаря немає можливості поспілкуватися з ним, як годиться, щоб встановити довірливі стосунки, поцікавитися і станом здоров’я, і психологічною ситуацією в родині, й умовами роботи (а все це надзвичайно важливо для подальшого розуміння заходів комплексного лікування і профілактики).
Невеликий математичний розрахунок. Без урахування вихідних, відпусток, можливої хвороби, відвідування курсів чи конференцій сімейний лікар має 200 робочих днів і 2 тис. пацієнтів, тобто він повинен щодня прийняти 10 осіб, щоб побачити кожного з них бодай раз на рік. Але ж візитів набагато більше! Що можна обговорити за 12 хвилин прийому одного пацієнта? Чому ніхто не цікавиться, коли сімейний лікар виконуватиме перелік завдань, які йому додали? Чи це пропонується робити за рахунок часу, вивільненого від надання медичної допомоги на дому?
Схоже, реформатори настільки відірвані від життя, що абсолютно не бачать реалій на місцях. Люди — не машини, ремонт яких можна відкласти або викликати майстра негайно, але за гроші. Якщо взаємовідносини сімейного лікаря з пацієнтом вибудовуватимуться у системі координат «ти мені — гроші, я тобі — золоті гори», між ними не буде порозуміння, швидше наростатиме протистояння. Щоб цього не сталося, потрібно вибудовувати стосунки, як у відомому вислові: «Нас троє: ти, я і хвороба. Якщо ти будеш зі мною — ми вдвох проти хвороби, якщо ти не зі мною — тоді я один проти вас двох».
Я неодноразово звертався до МОЗ із зауваженнями про те, що нинішні реформи є неадекватними, вони завдають більше шкоди, ніж користі, але всі мої чотири звернення з пропозиціями залишилися без відповіді. Очевидно, масштабний руйнівний експеримент над українською медициною вже запущено.
Україні вкрай потрібно реформувати систему охорони здоров’я і її фундамент — первинну ланку. Добре, що МОЗ оголосило реформування первинки ключовим напрямком. Але конкретні кроки Міністерства, начебто спрямовані на досягнення згаданої мети, насправді є апогеєм руйнації системи. Вони дискредитують і саму ідею, і реформу в цілому. З усього видно, що вона націлена не на потреби населення і громад, а на інтереси старих і нових функціонерів системи. У цьому напрямку й рухаємося: замовник — державні функціонери, посередники — страховики, виконавець — лікар, а пацієнт — лише об’єкт, на якому зароблятимуть перші двоє, ні за що не відповідаючи.
