Теза «гроші підуть за пацієнтом» створила ілюзію того, що лікарі отримають від держави все необхідне для порятунку хворих, ще й високі зарплати на додачу, а самих пацієнтів лікуватимуть за принципом «усе включено». Однак, коли на одну шальку терезів покласти медичний бюджет, а на іншу — реальну вартість медичних послуг, стане зрозуміло, нас просто дурять. Бо якщо гарантований мінімум на первинці й спробують обмежити до «аптечки туриста», то із високоспеціалізованою допомогою такі фокуси не пройдуть: або вишикуються черги пацієнтів на лікування за рахунок держави, або співоплата за нього буде непідйомною, або високоспеціалізовані клініки самоліквідуються в очікуванні економічного дива в державі чи комерціалізуються, встановивши «дикі» ціни, і стануть недоступними для українців. Який із цих сценаріїв не візьми, все одно фільм жахів виходить.
ВЗ Як ви оцінюєте нинішній стан високоспеціалізованої ланки в Україні, зокрема у своїй галузі? Яких змін вона потребує?
Василь ЛАЗОРИШИНЕЦЬ, директор ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», академік НАМНУ, Заслужений лікар України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професорНаприклад, на сьогодні в Україні функціонує 39 кардіохірургічних центрів, 28 із них проводять операції на відкритому серці. І цього було б достатньо, аби вони могли працювати на повну потужність. Однак, приміром, за минулий рік фахівці згаданих центрів виконали майже 19 тис. оперативних втручань — це трохи більше 13% від того показника, який фіксується в європейських країнах. Адже в Україні виконують лише 200 операцій такого профілю на 1 млн населення, тоді як у країнах Європи у середньому — 580, в Австралії — приблизно 800, у США — 1230. Ще гірша ситуація із коронарографіями, яких в Україні щороку проводять 27 тис., тоді як за європейськими мірками їх кількість мала б бути майже в 10 разів більшою (200 тис.). Тож кардіохірургічних центрів начебто вистачає, а от їх належне забезпечення відсутнє. І це при тому, що на сьогодні в Україні частка серцево-судинних і нейроваскулярних захворювань у структурі смертності населення досягла 68%, тобто з цієї причини держава щороку втрачає понад 400 тис. своїх громадян, а за 2 роки по суті «вимирає» таке місто, як Львів або Дніпро! Це катастрофа! Коли у 80-х роках ХХ ст. у США зафіксували, що серцево-судинні захворювання (ССЗ) у структурі летальності населення досягли 44%, то зібрали з цього приводу конгрес, розробили загальнонаціональну програму боротьби із ССЗ на 20 років, упродовж яких смертність від згаданих недуг вдалося знизити на 15%. У Франції, Японії цей показник також не перевищує 29-31%.
ВЗ Тобто Україні потрібна така сама комплексна програма?
— Безумовно, латання дірок не допоможе. Потрібно відверто говорити про те, що вироби медичного призначення та медикаменти лікувальним закладам нині «постачають» пацієнти. Наприклад, у нашому інституті впродовж минулого року було виконано приблизно 5 тис. операцій, із них лише близько 1 тис. за державні кошти. І це ще добре, що наш заклад отримував базове фінансування (на комунальні платежі, хоч якусь зарплату для лікарів), нині ж існує загроза, що й цього позбудемося. Тож без загальнодержавної програми вирішити згадані проблеми неможливо. Адже саме в ній має бути розписано і реальні потреби, і конкретні заходи та витрати на них, і виконавців. Бо на сьогодні провідні кардіохірургічні центри країни змушені виконувати ті операції, які під силу фахівцям обласних та районних лікарень (зокрема стентування та коронарографію), якби там були створені для цього умови. Ми завжди готові поділитися досвідом: наші фахівці виїздять із цією метою в регіони, також ми завжди відкривали регіональні центри, навчали фахівців, аби вони могли опанувати якомога більше втручань, а ми на себе тоді взяли б найскладніших пацієнтів.
ВЗ Чи зміниться ситуація після того, як гроші підуть за пацієнтом?
— Ми мали б нагоду це перевірити, аби було реалізовано пілотний проект у чотирьох закладах НАМНУ (у тому числі й нашому інституті), на який уже виділено кошти (на 6 місяців 2017 року — 200 млн грн, на 2018 рік передбачено 600 млн грн). Задум хороший, але ж виконання — ніяке! Ми вже вчетверте змінюємо методику обрахунку вартості послуг, перераховуємо тарифи і ніяк не можемо догодити МОЗ, яке щоразу наполягає на тому, що попередня методика погана, а в них є нова. Через кілька місяців «нова» знову виявляється старою і непридатною. З травня вже маємо четверту методику, знову все перераховуємо, але не впевнені, що це востаннє. Хоча пілот мав стартувати з 1 липня 2017 року, потім з 10 вересня, потім — з 20 вересня…
ВЗ Можете бодай приблизно сказати, скільки коштуватимуть медичні послуги, які надає ваш заклад?
— Виходячи із тих методик, які ми застосовували, собівартість протезування мітрального чи аортального клапана (у яку входить і зарплата персоналу, і амортизація обладнання, і вартість виробів медичного призначення та медикаментів) становить від 80 до 100 тис. грн, артокоронарного шунтування — від 100 до 120 тис. грн (залежно від складності). Собівартість лікування бактеріального ендокардиту може сягнути 150 тис. грн, а деякі операції при патології, що супроводжується аневризмою аорти (з урахуванням дороговартісних витратних матеріалів), — близько 180 тис. грн.
Хочу наголосити, що це собівартість послуги, а не те, що нині дехто представляє як намагання інститутів «викачати» з пацієнтів більше коштів. Держава заявила, що не хоче давати гроші «невідомо куди», а сплачуватиме за послуги і бажає знати їх реальну ціну. Ось такою вона виявилася. Хоча нам пропонують обраховувати її за вартістю ліжко-дня минулого року (коли нам недоплачували кошти), бо тоді вийде, що операція коштує 20, 30, 40 тис. грн. Кого ми хочемо обдурити? Знову пацієнта, який буде вимушений доплачувати решту? Тому не потрібно лукавити перед людьми. До того ж має бути збережене базове фінансування закладів третинного рівня (у даному випадку — інститутів, які ввійшли до пілотного проекту). Бо вже з 1 липня в нас немає коштів на зарплату. Ми повинні заробляти самостійно? Але ж ми не маємо ані механізмів розрахунку, ані затверджених тарифів! Аби все це було, могли б отримувати кошти від держави, органів місцевого самоврядування, страхових компаній, юридичних осіб.
ВЗ Якщо такі труднощі виникають уже на етапі пілоту, то чи знайде держава кошти на всю дороговартісну високоспеціалізовану допомогу? Чи «за пацієнтом» підуть обіцянки, а хворі вишикуються в черги?
— Безперечно, черги будуть. Ми вже зараз вимушені формувати її з пацієнтів, у яких немає коштів на лікування. Щойно запрацює пілот, будемо викликати їх в міру надходження грошей (вагітні, бійці АТО, діти до 18 років, хворі, що потребують екстреної допомоги, інваліди І групи — пільгові категорії). І довжина цієї черги буде обернено пропорційна державному фінансуванню медичних послуг високоспеціалізованої допомоги. Ми готові їх надавати пацієнтам, однак якщо врахувати гроші, які виділено на пілотний проект, то зможемо виконати за державні кошти 660 операцій (при тому, що зазвичай за цей період їх виконували понад 2,5 тис.), тобто решта 1,9 тис. операцій знову ляжуть на плечі пацієнтів.
Якщо ж говорити про масштаби всієї країни, я не бачу іншого шляху, аніж той, яким пішли держави, що взяли на себе фінансування високоспеціалізованої медичної допомоги (на сьогодні існує приблизно 20 її видів). В Україні має бути прийнятий окремий закон, який регулював би діяльність цієї специфічної ланки. Її потрібно зберегти. Держава має подбати про це, забезпечивши базове фінансування закладів і надавши їм можливість отримувати додаткові кошти. Ми надаватимемо необхідні медичні послуги, якщо такі закуповуватиме новостворена агенція. Ми готові зустріти медичних туристів. Хоча знову ж таки потрібно привабити їх не тільки кваліфікацією спеціалістів (із цим якраз усе в порядку — деякими результатами ми можемо похвалитися навіть перед європейськими колегами, і вони це визнають), а й умовами для пацієнтів у клініках (саме тут виникають проблеми). Тож потрібні інвестиції, які ми плануємо залучити для спорудження нового корпусу закладу.
ВЗ Це спосіб виживання клінік, а хто подбає про виживання українських пацієнтів?
— Безперечно, це функція держави. Лікарі роблять усе, що від них залежить. Аби в Україні було запроваджено страхову медицину в тому розумінні, у якому вона існує у світі, нам було б легше працювати. Згаданий мною пілотний проект — це перший крок до страхової медицини, коли і лікарі, і пацієнти, і власне держава знатимуть реальну вартість медичних послуг й те, хто, як і скільки за них має сплачувати.
Я мав можливість ознайомитися із системою страхової медицини в Японії, де вона функціонує вже приблизно 100 років. Держава оплачує 80% за лікування дітей до 18 років (решта — батьки), медичну страховку працюючому населенню забезпечують роботодавці, люди похилого віку сплачують близько 20% вартості лікування (до досягнення ними 75 років — врахуйте тривалість життя японців!), старші — лише 10%. Чи зможе забезпечити такі умови наша держава? Можливо, варто було б для початку відділити певний відсоток з пакета соціального податку і спрямувати його безпосередньо на охорону здоров’я (так званий прямий податок на медицину)? Тоді ми розуміли б, який «резерв» має галузь, і ніхто не дорікав би, що скільки коштів не дай на медицину — усе як у пісок. Бо ці кошти розпорошуються!
ВЗ Чи прораховували ви, наскільки виграє окремо взятий лікар, якщо кожна надана ним послуга оплачуватиметься?
— Коли буде збережено базове фінансування закладу, тобто гарантовано зарплату, яку нині отримує лікар, то за рахунок додаткових надходжень її розмір можна буде збільшити. Теоретично можливість вирішувати питання оплати праці в колективі має керівник закладу. Чому теоретично? Бо так званий закон про автономізацію на практиці не діє, адже з часу його прийняття не було розроблено жодних підзаконних актів — над цим ніхто не працює! Згідно з останньою методикою, яку нам запропонували, відсоток від виконання операції, котрий додатково отримуватиме лікар, залежатиме від її тривалості, а не від рівня складності. Ми намагалися «достукатися» до МОЗ з тим, що це не зовсім правильно, однак погодилися вже бодай на те, що є, аби пілот нарешті було впроваджено. Адже це означає, що з нього буде зроблено висновки, а рішення, які себе не виправдали, можна буде виправити.
ВЗ Чи передбачаєте ви конфлікт навколо грошей, які ходитимуть за пацієнтом, на етапі його маршрутизації?
— Якщо зробити пацієнта головним орієнтиром реформ, створюватимуться максимальні умови для того, аби він вчасно отримав медичну допомогу, у тому числі й високоспеціалізовану. З іншого боку, якщо міцно прив’язати державний гаманець до пацієнта, його можуть і не відправити на вищий рівень, намагаючись «освоїти» кошти на місцях. Єдина надія на самих лікарів, свідомість і відповідальність яких переважать залежність від територіальної громади. Хоча вже сьогодні трапляються випадки, коли хворого не відправляють на вищу ланку, а лікують, як знають і як вміють, аби втримати кошти. І хворі самі шукають порятунку (поки що в них є можливість звернутися до будь-якого медичного закладу країни). Нещодавній приклад: позавчора до нас госпіталізували пацієнта з розривом аневризми аорти. Його тримали дві доби в лікарні обласного рівня і тільки після цього спрямували до нас, однак ми вже не змогли його врятувати — хворий помер до операції. На початку року трапився такий самий випадок. Щоправда, після 4-місячного лікування в реанімації пацієнт вижив, але можна лише уявити, у яку суму це обійшлося! Це дуже важливе питання — і етичне, і економічне. Тому якщо в процесі реформ буде налагоджено чіткий алгоритм взаємодії між всіма ланками надання медичної допомоги, таких проблем вдасться уникнути. Коли існуватиме вимога лікувати хворого згідно з протоколом, він неодмінно потрапить туди, де таку допомогу зможуть забезпечити.
ВЗ Але ж сьогодні протоколи — на вибір…
— Так не повинно бути. Протоколи мають бути чіткими, зрозумілими, ґрунтуватися на міжнародних стандартах, адаптуватися і затверджуватися для конкретної країни. В кардіохірургії (думаю, що і в більшості інших галузей) чинні протоколи узгоджені з міжнародними клінічними настановами. Хворих у нашому інституті оперують так само, як і в університетському госпіталі в Мічігані чи Мюнхені (тільки от забезпечення там набагато краще). Тому нам не потрібно вказувати на німецькі чи американські протоколи, ми й самі зацікавлені перейняти кращий міжнародний досвід. Наші фахівці стажуються в провідних клініках світу не для того, аби вдома порушувати їх стандарти, і мови іноземні знають (дехто навіть кілька). Тож негідно принижувати українських лікарів заявами про те, що вони не вміють лікувати чи не хочуть працювати. Наприклад, за результатами операцій на працюючому серці наша клініка має один з найкращих показників у Європі. Досягли й значних успіхів у хірургічному лікуванні бактеріального ендокардиту, аневризми аорти (із 200 операцій лише одна закінчилася летально, і це унікальний результат навіть для міжнародного рівня) тощо. Думаю, що й інші заклади НАМН України можуть похвалитися не меншим переліком успіхів у своїй галузі.
Кожна мисляча людина (не кажу вже про медика чи менеджера) повинна розуміти, що медицина без науки не має шансів на існування, а тим більше на розвиток. Якщо раніше ми робили 100% операцій на серці в дітей традиційним хірургічним методом, то нині більше половини з них виконуємо ендоваскулярно. Новітні технології — пріоритет у всьому світі, і скрізь вітають напрацювання вчених-медиків і лікарів-практиків в цьому напрямку. Саме завдяки їх зусиллям стала можливою заміна серцевих клапанів без операцій. Ми також можемо виконувати такі втручання, і вже провели декілька, однак один клапан коштує 50 тис. дол. Де взяти такі кошти?
ВЗ Чи вистачає кадрів такого рівня, аби розширити обсяги високоспеціалізованої допомоги до реальних потреб?
— На сьогодні їх вистачає, але при цьому кількість виконаних нашими кардіохірургами операцій лише на 13% перевищує реальні потреби. До того ж ніхто не враховує прогнозований відтік висококваліфікованих лікарських кадрів з України. Їхати нашим фахівцям є куди. Польща вже не вимагає від українських лікарів нострифікації диплома. Чехія, Словаччина, Німеччина також охоче беруть їх на роботу — шестеро фахівців нашого інституту скористалися такою гостинністю. Якщо цей процес пустити на самотік, українським пацієнтам просто не буде до кого звернутися. Куди тоді підуть закріплені за ними кошти?
Маємо стимулювати випускників медичних вишів працювати в рідній країні. Раніше студентам закидали, що вони не хочуть працювати на первинці, мовляв, всіляко прагнуть залишитися у спеціалізованій ланці. А тепер вони вже й звідти втікають! Минулого року, коли почалося недофінансування НАМНУ, ніхто не зважив на те, що в такий спосіб перекривають кисень не лише науковцям, а й клінікам, які виконують понад 80 тис. операцій на рік, і пацієнтам, 2,5 млн з яких отримують консультації в академічних закладах.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Юрій КАРАЧЕНЦЕВ, директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України», член-кореспондент НАМНУ, Заслужений діяч науки і техніки України,доктор медичних наук, професорСьогодні в Харкові працюють 8 академічних клінічних науково-дослідних інститутів. І харків’яни, і мешканці інших областей можуть вільно потрапити на консультацію до цих закладів, а якщо там визнають необхідність стаціонарного лікування, пацієнт його отримає, оминаючи районний та обласний рівні. Законодавство це дозволяє.
А як планують впроваджувати систему «Гроші йдуть за пацієнтом»? По-перше, поки не будуть внесені зміни до Конституції України, усі платні послуги на всіх рівнях будуть прямим порушенням Основного Закону. По-друге, декларування тези про гроші, які «прийдуть за пацієнтом», позбавлене логіки: коли до закладу звернеться перший пацієнт, йому негайно потрібно буде надати медичні послуги, однак кошти прийдуть «за ним», тобто пізніше, і їх можна буде використати лише на обслуговування хіба що наступного пацієнта. А як бути з першим? За що придбати ліки, провести діагностику, адже авансуванням бюджет не займається? Ті, хто вигадав так звані зелені, сині, червоні пакети медичних послуг, вочевидь не дружать із логікою, у тому числі й законодавчою.
Зрозуміло, що на первинному і вторинному рівнях необхідно навести порядок, який сприяв би ефективній роботі найвищого рівня надання медичної допомоги. Однак для цього потрібно не тільки змінити систему фінансування, а передусім відновити її до належного рівня. Бо, наприклад, з огляду на те, що Україна ще кілька років тому заявила світу про зобов’язання щорічно виділяти на розвиток вітчизняної науки не менше 3% ВВП, нинішня ситуація (фінансування на 0,3%) виглядає як геноцид галузі. Навіть у країнах Африки розуміють, що за наукою — майбутнє і направляють студентів до країн Європи, до США, де вони долучаються до сучасних наукових шкіл, аби потім займатися прикладними і фундаментальними науками та впроваджувати новації в себе на батьківщині.
Фахівці первинного та вторинного рівнів системи охорони здоров’я не зможуть розвивати медичну науку. Чи в Україні вирішили зруйнувати її вщент? Щоб «виростити» вченого, потрібно не менше 8-10 років скрупульозної роботи. А ось позбутися його легко — треба тільки змусити працювати на чверть ставки. Наші співробітники сьогодні вимушено працюють контролерами в трамваях, прибиральниками у фірмах…
За таких умов годі очікувати конкурентоспроможну на світовому ринку медичних послуг спеціалізовану ланку системи охорони здоров’я. Якщо хтось поставив перед собою завдання знищити вітчизняну медичну науку, тоді, позбавивши її державного фінансування, він іде правильним шляхом. До речі, екс-Міністр охорони здоров’я України О. Квіташвілі цієї мети у себе в Грузії досяг: усі 8 медичних НДІ країни закриті, їх рухоме і нерухоме майно передано в оренду різним комерційним закладам.
Без наукових установ не працюватимуть ефективно ні первинна, ні вторинна ланки. Адже, скажімо, для того щоб запровадити ефективний і економічно вигідний профілактичний напрямок у медицині, потрібні наукові дослідження. Знову ж таки основою страхової медицини є протоколи ведення хворих, розробити які можуть лише фахівці третинного рівня. Тож одночасно з реформуванням первинної ланки необхідно проводити проспективні медичні наукові дослідження.
Хотілося б звернутися безпосередньо до керівництва МОЗ. Хоча наш інститут і підпорядкований НАМН України, діалог з Міністерством конче необхідний. Однак замість цього ми отримали найсуворішу режимно-пропускну систему, директорів провідних медичних НДІ чи головних лікарів клінік місяцями не пускають далі прохідної, контактувати із заступниками Міністра та начальниками департаментів МОЗ стало практично нереально.
Нині створюються ради експертів при МОЗ. Ми не знаємо, хто туди увійде. Наприклад, хто займатиметься ендокринологією, чому наш інститут як провідну наукову установу в цій галузі не повідомили про склад ради, не запросили до участі? Хочеться вірити, що здоровий глузд переможе, й академічні інститути не будуть зруйновані через необдумані рішення або на догоду «поточному моменту».
Віктор ПАРАМОНОВ, головний лікар КЗ «Черкаський обласний онкологічний диспансер»Те саме можна сказати й про трансплантацію. Наразі це «дуже високоспеціалізована» допомога, бо практично не надається в Україні. А коли з’являться кошти і запрацює добре організована і розвинена служба трансплантації, тоді пересадку нирки зможуть здійснювати і в обласних медичних установах.
Дехто заявляє, що високоспеціалізована допомога — це стентування і шунтування судин, гемодіаліз. Але в країнах Європи стентування судин і хронічний гемодіаліз проводять у стаціонарах денного перебування! Та й в Україні такі втручання вже здійснюють не лише у столичних кардіологічних інститутах, а й в обласних кардіологічних центрах, тобто на третинному рівні (наприклад, у Черкасах), а найближчим часом їх планують освоїти і в КЗ «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги», і в Уманській центральній районній лікарі. Чи ж можна тоді називати високоспеціалізованою допомогу, яку надають на вторинному рівні? Чи вона названа так через те, що малодоступна, тобто «не по кишені» районним і міським лікарням? Коли МОЗ закупить (як обіцяє) за державні кошти додаткові ангіографи в 13 областей і необхідну кількість стентів, ситуація має змінитися.
Якщо ж під високоспеціалізованою допомогою мається на увазі «хайтек», тоді це й потрібно закріпити в нормативних документах. Можливо, це шлях для порятунку низки наукових інститутів. Однак якщо вони виконуватимуть ті самі оперативні втручання, що й заклади третинного рівня, то нічим не відрізнятимуться від останніх. Хіба що використанням дорожчих інструментів та матеріалів. Наприклад, на третинному рівні точно не зможуть придбати одноразові степлери, які коштують 7-12 тис. грн… Якщо ж високоспеціалізовані медичні заклади займатимуться наукою та впровадженням новітніх методик, то й лікарні обласного рівня мають у цьому напрямку власні напрацювання — деякі методики народжувалися саме на третинному рівні. Тож перш ніж до трьох визначених законом рівнів медичної допомоги додавати високоспеціалізовану ланку, необхідно все розкласти по поличках, аби лікарі розуміли, куди зарахують їх заклад, які медичні послуги вони надаватимуть, а чого їм робити не дозволять. Також потрібно затвердити перелік високоспеціалізованих медичних послуг.
А поки що медичні установи самостійно шукають шляхи вирішення матеріальних проблем — знову за рахунок пацієнтів, благодійних внесків, благодійних фондів, інших позабюджетних надходжень, не заборонених законом.
