Свого часу в рамках Національного проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства та дитинства» країною прокотилася хвиля відкриття перинатальних центрів. Що змінилося після цього і якою буде подальша доля системи перинатальної допомоги?
ВЗ Після гучних відкриттів перинатальних центрів у цій сфері настало затишшя. Як нині функціонує система?
— Завдяки Національному проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства та дитинства» були створені перинатальні центри III рівня в АР Крим, Дніпропетровській, Донецькій, Житомирській, Запорізькій, Кіровоградській, Луганській, Полтавській, Рівненській, Харківській, Хмельницькій областях та м. Київ. І не лише створені, а й оснащені високотехнологічним лікувально-діагностичним обладнанням, забезпечені спеціально навченим висококваліфікованим персоналом. На жаль, Постановою Кабінету Міністрів України від 05.03.2014 р. №71 «Деякі питання оптимізації державних цільових програм і національних проектів, економії бюджетних коштів та визнання такими, що втратили чинність, деяких актів Кабінету Міністрів України» згаданий національний проект було вилучено з переліку пріоритетних. У зв’язку із цим не вдалося завершити будівництво запланованих перинатальних центрів у Волинській, Львівській, Тернопільській, Черкаській та Чернівецькій областях. Утім, система перинатальної допомоги — це не лише центри ІІІ рівня, а й її регіоналізація. Тож за «парадом відкриттів» прийшла, можливо, менш помітна для суспільства, але не менш важлива робота зі створення мережі закладів перинатальної допомоги (ЗПД) у регіонах країни. На сьогодні трирівнева система перинатальної допомоги існує в усіх областях України, за винятком Волинської, Закарпатської та Чернігівської. Система надання медичної допомоги за принципом регіоналізації передбачає розумний і ефективний її розподіл між закладами охорони здоров’я різних рівнів. Наприклад, згідно зі світовим досвідом приблизно у 17% пологів виникає потреба у вчасному реагуванні на акушерські та неонатальні проблеми в умовах ЗПД ІІІ рівня. В Україні цей показник у 2015 році становив 17,7%, хоча в розрізі регіонів різниця відчутна: від 0% у Волинській, Закарпатській, Чернігівській областях, менше 10% у Миколаївській, Черкаській і Вінницькій, понад 32% у Сумській до 36% у Харківській та 45% у Чернівецькій областях. Натомість у досліджуваних регіонах ЗПД І рівня прийняли 40,3% пологів, ІІ — 42,5%. Це свідчить про недостатнє налагодження функціонування регіональної перинатальної допомоги щодо розподілу пологів між закладами різних рівнів.
Геннадій СЛАБКИЙ, директор ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», Голова проблемної експертної комісії МОЗ та НАМН України за спеціальністю «Соціальна медицина», доктор медичних наук, професорВЗ Чи вдалося досягнути належного рівня виходжування новонароджених з дуже низькою масою тіла?
— Ці діти потребують особливої уваги, оскільки з ними пов’язують приблизно половину всіх випадків перинатальних втрат. Крім того, вони входять до групи ризику щодо розвитку інвалідизуючих захворювань. Їх життя та здоров’я передусім залежать від наявності сучасних медико-організаційних технологій і висококваліфікованого персоналу закладів. Тому доведено, що акушерські стаціонари з кількістю пологів менше 300 на рік є небезпечними для таких дітей і їх матерів. Адекватну допомогу їм можна надати тільки в ЗПД ІІІ рівня. За даними проекту MOSAIC (організація акушерської допомоги при вкрай передчасних пологах у Європі), частка новонароджених з низькою та дуже низькою масою тіла, що народилися у відділеннях III рівня допомоги, становила від 63-64% у Данії та Польщі до 80% в Бельгії, Німеччині, Італії та інших країнах. В Україні у 2014-2015 роках у ЗПД ІІІ рівня вдалося сконцентрувати народження 59-62% малюків з масою тіла 500-999 г і 52-55% з масою тіла 1000-1499 г.
При цьому в умовах ЗПД І рівня (де немає ані відповідного обладнання, ані фахівців високого рівня підготовки) народжується 12,9% немовлят з дуже низькою масою тіла, а на Закарпатті, Миколаївщині, Київщині, Рівненщині цей показник перевищив 20%.
В економічно розвинених країнах зниження перинатальної та малюкової смертності відбувається передусім за рахунок підвищення якості медичної допомоги дітям з дуже низькою масою тіла при народженні. Зокрема в США, Японії та більшості країн Західної Європи показник виживаності таких дітей у перші 168 годин життя досягає 80-95%. В Україні він трохи перевищував 81% у 2014 році та досяг майже 82% у 2015-му. Зауважте: якщо в цілому у 2015 році у ЗПД ІІІ рівня виживаність новонароджених з масою тіла при народженні 500-999 г становила 59,4%, то в перинатальних центрах ІІІ рівня, створених за сприяння Національного проекту, — 66,7%, а з масою тіла 1000-1499 г — 92 і понад 93% відповідно.
У цілому показники виживаності новонароджених з украй низькою (500-999 г) масою тіла при народженні є неоднорідними в розрізі регіонів. Дуже успішною в цьому плані є Миколаївщина (95,2%), низькі показники (менше 40%) спостерігаються в Івано-Франківській, Кіровоградській, Сумській, Хмельницькій областях.
Одними з основних показників, за якими ВООЗ оцінює якість надання акушерської та неонатологічної допомоги, є перинатальна й неонатальна смертність. Добре, що в Україні намітилася позитивна тенденція: перинатальна смертність у 2015 році знизилася до 8,5 на 1 тис. народжених живими і мертвими, неонатальна — до 3,1. До того ж, маємо відносно низькі показники материнської смертності (12,8 на 100 тис. у 2015 році). Однак індекси концентрації перинатальних і неонатальних втрат у ЗПД ІІІ рівня ще не сягають орієнтовних.
ВЗ Над чим іще потрібно працювати лікарям, щоб можна було говорити про переконливі успіхи?
— В Україні зберігається високий показник частоти кесарських розтинів. До того ж, він має тенденцію до зростання (для порівняння — 10,4% у 2000 році та 17,4% у 2014-му). Водночас у країнах Західної Європи та США він неухильно знижується, адже, за даними досліджень, збільшення частоти кесарського розтину понад 12% не впливає на зниження поширеності перинатальної патології та смертності. Згідно з даними моніторингу частота виконання операцій кесарського розтину в ЗПД І рівня в Україні становила у 2014-2015 роках 12,6 і 13% відповідно, ІІ — приблизно 18-19%, ІІІ — 27-27,6%. Це стосується практично всіх регіонів, за винятком Чернівецької області, де згаданий показник у ЗПД І рівня вищий, ніж у ЗПД ІІ рівня (10,9 і 8,3% відповідно), та м. Київ, де у 2015 році він на ІІ рівні становив приблизно 20%, а на ІІІ — трохи більше 15%.
ВЗ Політика регіоналізації перинатальної допомоги в Україні передбачала тісний зв’язок між закладами різного рівня надання допомоги. Його забезпечено?
— Це дуже важливий момент, оскільки світовий досвід підтвердив: концентрація жінок групи високого ризику в пологопомічних установах ІІІ рівня не виключає випадків народження немовлят з перинатальною патологією та дуже низькою масою тіла в базових закладах перинатальної допомоги. Тому в економічно розвинених країнах окрім трирівневої системи перинатальної допомоги розробили паралельну систему переведень вагітних і новонароджених. Тобто в кожному великому регіоні заклади всіх трьох рівнів об’єднані в єдину мережу, і пацієнток перерозподіляють так, щоб найтяжчі потрапляли до закладів ІІІ рівня, а ті, що вже одужують, — до установ нижчих рівнів. Це водночас гарантує доступність висококваліфікованої допомоги й унеможливлює «простій» добре оснащених реанімаційних ліжок для новонароджених чи госпіталізацію на них непрофільних пацієнток.
В усіх пілотних регіонах України вагітних і новонароджених з групи високого перинатального ризику також транспортують з однієї лікарні до іншої (у супроводі спеціальних бригад медиків). Усього у 2014 році у ЗПД та інші заклади ІІІ рівня медичної допомоги було переведено 7 тис. вагітних (1,7% від загальної кількості вибулих пацієнток).
Для оцінки оптимальної кількості переведень новонароджених в Європі використовують так званий індекс неонатальних трансферів (ІНТ). Низький ІНТ (близько 1%) вказує на оптимальний розподіл перинатальних закладів за рівнями допомоги, а також на те, що ЗПД ІІІ рівня забезпечують повний цикл медичного догляду за новонародженими. Там, де перинатальна допомога новонародженим високого ризику була регіоналізована (наприклад у Нідерландах), ІНТ становить менше 1%. За середнього в Україні показника частоти переведень новонароджених у заклади вищого рівня перинатальної допомоги 4,1%, який є досить високим, оптимальний (0,7%) зафіксовано лише в Полтавській області, а надзвичайно високий (понад 6%) — у Житомирській, Чернівецькій, Миколаївській, Черкаській і Волинській областях.
Високою залишається і частота переведень із ЗПД ІІІ рівня у відділення патології новонароджених дитячих обласних (міських) лікарень новонароджених — 3,5% (2014 рік), що свідчить про відсутність забезпечення повного комплексу медичного догляду за новонародженими в цих закладах.
Отже, дані медико-статистичного моніторингу регіоналізації перинатальної допомоги в 2014-2015 роках підтвердили очікувані результати. З одного боку, перинатальні показники відображають рівень громадського здоров’я та соціального благополуччя популяції, з іншого — обумовлюють здоров’я нації на перспективу. Водночас вони є індикатором якості акушерської та неонатальної допомоги, а також основою для розробки заходів щодо її вдосконалення.
ВЗ Наскільки активно відбувається цей процес?
— Скажу відверто: часом виникає опір. Як приклад — ситуація в Кіровограді, де окремі представники депутатського корпусу, громадських організацій та медичної спільноти виступили проти пропозиції управління охорони здоров’я об’єднати два пологові будинки міста, створивши на базі одного з них перинатальний центр ІІ рівня.
Щоб обґрунтувати чи спростувати доцільність такого рішення, Голова Кіровоградської міської адміністрації запросив групу незалежних експертів з ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України». Вони провели аудит стану організації та якості перинатальної допомоги в регіоні: ознайомилися зі статистичними показниками, документацією, відвідали вказані заклади охорони здоров’я, перевірили умови, які там створено, поспілкувалися з медичним персоналом, пацієнтами, громадськістю.
ВЗ Визначили, хто кращий?
— Нині акушерсько-гінекологічну допомогу жінкам міста надають пологові будинки №1 та 2, лікарня швидкої медичної допомоги, центральна районна лікарня та перинатальний центр ІІІ рівня. Обидва пологові будинки міста мають першу акредитаційну категорію, сертифіковані на статус «Лікарня, доброзичлива до дитини». У працівників закладів високий професійний рівень (на вищу та першу категорію атестовано 73% акушерів-гінекологів і лікарів-неонатологів). У цих установах запроваджено сучасні перинатальні технології. Так, кількість індивідуальних пологових залів відповідає міжнародному нормативу; понад 90% пологів є партнерськими; впроваджено технології раннього контакту «шкіра до шкіри» та винятково грудного вигодовування; скорочено до мінімуму кількість епізіотомій під час пологів тощо. Як наслідок — інтегральні показники обох пологових будинків відповідають середнім по Україні, а рівень перинатальної смертності є нижчим, ніж у решті закладів. Показники результативності обох установ особливо не відрізняються, хоча експерти відзначили ретельнішу організацію медичної допомоги вагітним і новонародженим у пологовому будинку №1. До того ж, в останньому проводиться в середньому 5 пологів за добу, а в пологовому будинку №2 — менше двох, що вказує на нераціональне використання медичного обладнання та кадрового потенціалу.
На думку експертів, важливою перевагою пологового будинку №1 є кращі під’їзні шляхи до нього, що забезпечує більшу доступність для пацієнтів з районів області. Ще одна перевага — територіальна близькість закладу до багатопрофільної лікарні швидкої медичної допомоги (це дає змогу цілодобово, у короткі терміни залучити лікарів-спеціалістів для консультування пацієнтів). До того ж, у пологовому будинку №1 проведено капітальний ремонт приміщень, що сполучаються стаціонарним переходом, і краще забезпечення медичним обладнанням.
ВЗ Це є достатнім приводом для об’єднання?
— З огляду те, яку мету ми переслідуємо. Коли вона — у поліпшенні надання перинатальної допомоги, то об’єднання зусиль двох закладів сприятиме її досягненню. На жаль, в акушерсько-гінекологічній службі — низка невирішених проблем. Нагадаю: Кіровоградщина першою в Україні створила перинатальний центр ІІІ рівня, який сприяв підвищенню ефективності надання медичної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією та тяжким перебігом вагітності, а також під час передчасних пологів. Утім, на території області (зокрема і в Кіровограді) відсутній перинатальний центр ІІ рівня. На сьогодні Кіровоград залишається одним із небагатьох великих міст України, де відсутня система надання медичної допомоги недоношеним дітям (так звані відділення другого етапу виходжування новонароджених). Натомість спостерігається надлишок акушерського та гінекологічного ліжкового фонду — він перевищує галузевий норматив і використовується вкрай нераціонально.
Окрім цього, у нічний час, вихідні та святкові дні в лікарнях немає медичних працівників, які проводять лабораторні та ультразвукові дослідження. У разі потреби їх викликають з дому, однак через втрату дорогоцінного часу, необхідного для прийняття клінічного рішення, значення цих обстежень зводиться нанівець. Особливо це стосується жінок з патологією вагітності та її ускладненнями. Крім того, діагностичні служби закладів акушерсько-гінекологічного профілю не проводять усього спектра досліджень, визначених державними стандартами. На наш погляд, проблемою є й те, що в структурі штатів цих закладів велика частка адміністративно-господарського апарату та працівників пенсійного віку. Безперечно, досвід останніх є золотим фондом служби, однак непокоїть зворотний бік медалі — практична відсутність молодих спеціалістів. Кому передавати досвід?
Ще один недолік: у згаданих пологових будинках немає системи планової, натомість спостерігається необґрунтована госпіталізація. Коли ми відвідали гінекологічні відділення цих закладів, значної частини пацієнток не було, тобто їх можна було б лікувати в денних стаціонарах.
Дублювання допоміжних служб обох пологових будинків також зумовлює нераціональне використання коштів. Так, утримання харчоблоку в пологовому будинку №1 обходиться у понад 190 тис. грн на рік, у №2 — у 176 тис. грн. Прямі витрати на утримання пральні становлять 48 і 153 тис. грн відповідно. Кошти, які виділяються за рахунок бюджетних асигнувань, в обох пологових будинках витрачаються переважно на заробітну плату персоналу й утримання споруд і будівель. Грошей, призначених для закупівлі лікарських засобів, вистачає лише на придбання наркотичних аналгетиків і прекурсорів, тому обидва пологові будинки вимушені вирішувати ці проблеми завдяки допомозі благодійних фондів. Як бачимо, перспектив поліпшення діяльності закладів при розпорошенні й без того невеликих коштів немає.
ВЗ Їх об’єднання такі перспективи забезпечить?
— По-перше, нова структура, яка виникне після об’єднання пологових будинків, повністю відповідатиме стандартам перинатального центру ІІ рівня. Тобто в такий спосіб буде заповнено нішу відсутності системи надання медичної допомоги недоношеним і хворим новонародженим. По-друге, це сприятиме кращому забезпеченню новоствореного центру медичним обладнанням — наразі воно «розпорошене» між двома закладами. Також буде гарантоване комплексне цілодобове надання медичної допомоги жінкам і новонародженим, у тому числі проведення діагностичних досліджень. З економічних міркувань вигоди також очевидні: скорочення витрат на дублювання допоміжних служб, оплату «подвійних» комунальних послуг й утримання будівель (щороку це понад 3 млн грн!), а також 60 посад адміністративно-господарського апарату. При цьому кількість медичних працівників не буде зменшено — навіть виникне потреба в незначному її збільшенні. Тож можна буде говорити про підвищення раціональності використання ресурсів. Тому наші експерти підтримали пропозицію міського управління охорони здоров’я щодо об’єднання пологових будинків міста і створення перинатального центру ІІ рівня на базі пологового будинку №1. Водночас вони висловили певні застереження. Щоб не порушити доступності амбулаторної медичної допомоги, у пологового будинку №2 має бути збережено жіночу консультацію. Об’єднання не повинне позначитися на наявному рівні фінансування акушерсько-гінекологічної служби міста (за винятком витрат на комунальні послуги, які буде зменшено). Зекономлені завдяки реорганізації кошти мають бути використані на придбання ліків і виробів медичного призначення, обладнання. Вивільнені приміщення пологового будинку №2 також слід використовувати винятково в системі охорони здоров’я міста. А проблем у ній вистачає. Зокрема в Кіровограді немає центру хронічного гемодіалізу, відсутні умови для реабілітації учасників АТО, міська дитяча лікарня також залишилася без власного приміщення (вона його орендує).
Тож противники реорганізації старої системи повинні зрозуміти: ми не досягнемо успіхів, якщо обмежимося відкриттям нових, нехай і сучасних спеціалізованих центрів. Реформування системи має відбутися на всіх рівнях — через структурні й організаційні зміни, раціоналізацію використання ресурсів, які призведуть до головного — поліпшення якості надання перинатальної допомоги та максимального наближення її до світових стандартів.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
