Тоді як у світі рутинним методом лікування стає трансплантація, в Україні виникають проблеми навіть з наданням ургентної хірургічної допомоги. Її доступність та якість можуть стати не меншою «розкішшю», ніж високі технології, якщо реформатори й надалі прагнутимуть сім разів відрізати замість один раз відміряти за світовими мірками. Тож чи залежить якість допомоги від кількості хірургічних столів і скальпелів?
ВЗ Нещодавно відбувся черговий з’їзд хірургів України, на якому на відміну від попередніх форумів багато уваги приділялося обговоренню нової системи надання хірургічної допомоги.
Олександр УСЕНКО, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Хірургія», Голова правління Асоціації хірургів України, директор ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України», доктор медичних наук, професорУ рамках форуму відбувся «мініз’їзд» дитячих хірургів (такого формату в Україні вже давно не було). Перше пленарне засідання присвятили питанням воєнно-польової хірургії. Досі на наукових зібраннях подібні теми не розглядалися, та й військові хірурги майже не контактували з цивільними колегами на такому рівні. Життя змінило свої пріоритети, оскільки нині багато українських хірургів не можуть у повному обсязі надати медичну допомогу пацієнтам, котрі отримали поранення в умовах війни. Фахівці, що ще за радянських часів проходили курси спеціальної військової підготовки, з часом такі знання втратили, а молодше покоління має поверхневе уявлення як про організацію військово-польової хірургії й терапії, так і про тактику лікування мінно-вибухових, осколкових чи вогнепальних поранень. Тому цій темі було присвячено дуже багато доповідей. До речі, учасники з’їзду прийняли рішення про створення асоціації військових хірургів, яка буде опікуватися й підготовкою кадрів із цього напрямку.
ВЗ Це буде ще одна хірургічна асоціація?
— Ні, вона ввійде до складу Асоціації хірургів України, створеної Олександром Шалімовим у 1990 р. Після переобрання на з’їзді керівництва асоціації, її президії та правління (куди ввійшли 70 провідних українських спеціалістів з хірургії) маємо намір активізувати її діяльність, передусім згрупувавши всі професійні об’єднання хірургів в одну самоврядну організацію. Щоб вирішувати глобальні питання, потрібно діяти в єдиному руслі, а хірургічна спільнота країни, на жаль, поки що «розпорошена». Розуміємо: можна ставити собі дуже високу мету, але якщо спільнота рухатиметься за принципом «кожен за себе», у цілому не матимемо ані перспектив розвитку служби, ані можливостей професійного захисту її представників, а це два основні завдання асоціації. Правовий захист хірургів на сьогодні є серйозною прогалиною — у разі інвалідизації чи смерті пацієнта здебільшого звинувачують їх, незважаючи на те, що хірурги часто стикаються з дуже складною патологією, фактами тривалого самолікування та згаяного часу, коли врятувати пацієнта практично неможливо, навіть маючи необхідні умови й обладнання, а із цим, як відомо, їм далеко не завжди «щастить». Тож асоціація має намір налагодити систему захисту прав хірургів — вони повинні нести відповідальність тільки в разі їх непрофесіоналізму чи недбалого лікування хворого. Для цього асоціація планує переформатувати свою роботу і діяти за принципами, яких дотримуються колеги в США чи країнах ЄС. Там професійні об’єднання мають власні юридичні служби, адвокатів, що моніторять судові процеси, медичних експертів, котрих обов’язково делегують на розбір «проблемних» випадків, тощо.
З іншого боку, асоціація має дбати про підвищення відповідальності хірургів, їх належну професійну підготовку, що забезпечуватиме якість надання допомоги. Передусім це стосується формування клінічних протоколів, стандартів лікування, проведення атестації кадрів (за свого колегу мають відповідати професійні організації), їх фахового вдосконалення.
ВЗ Чи є можливість навчати наших хірургів за кордоном? І чому в себе вдома молоді спеціалісти скаржаться на відсутність уваги або й конкурентне несприйняття «старшими» колегами?
— Асоціація повинна направляти молодих фахівців на навчання в провідні клініки України й світу. Нині хірурги нашого Інституту освоюють нові методики в США, Німеччині, Кореї та інших країнах. Щодо небажання вітчизняних наставників ділитися досвідом з молоддю, на жаль, таке явище існує — спрацьовує «особистий інтерес». А мали б думати про інтереси галузі та пацієнтів! В Україні потрібно плекати молоде покоління хірургів, бо завтра нікому буде оперувати. Уже сьогодні середній вік оперуючих фахівців — приблизно 50 років. На рівні ЦРЛ (у середньому по Україні) серед хірургів — 28% пенсіонерів, а в деяких областях — 35-38% (з них 7% — глибоко пенсійного віку), молоді — менше 11% (у 2011 р. ще було понад 20%), решта — люди середнього, а ще більше — передпенсійного віку. Молоді хірурги не хочуть працювати на районному рівні: розмір заробітної плати, що не відповідає напруженості роботи (часто такі фахівці обіймають кілька посад) і підвищеній відповідальності, до того не стимулює.
ВЗ Чи є сенс навчати хірургів низових ланок новим методикам, якщо в них немає можливості їх застосовувати?
— Багато хірургічних методик не потребують використання великих чи новітніх технологічних комплексів, обладнання — найбільше потрібні умілі руки фахівців. А щодо нового устаткування для сучасних операцій — це велика проблема не тільки для районних чи обласних лікарень, а й для Києва. Упродовж останніх років ніхто не вкладає коштів в обладнання, хірургічні комплекси й нові технології. Хоча є поодинокі винятки — Запоріжжя, Миколаїв, Львів. Якщо озвучені завдання не будуть вирішені, уже найближчим часом матимемо великі проблеми.
ВЗ Перспективи настільки невтішні?
— Хірургічна служба не може функціонувати окремо від системи охорони здоров’я, яку лихоманить. На жаль, її реформують або на папері, або «ривками». Оскільки хірургічна служба зосереджена переважно на вторинному і третинному рівнях, її стан залежить не стільки від освоєння надсучасних технологій, скільки від загального стану галузі, змін у ній.
Наприклад, у рамках пілотного проекту реформування медичної сфери в кількох областях передбачалося переформатування вторинного рівня, зокрема створення хірургічних госпітальних округів. Така модель була чи не найоптимальнішою — у міжрайонних потужних лікарнях мало б проводитися 80% операцій, решта (нескладні втручання: апендектомії, герніопластики, лікування ран тощо) — на районному рівні. У Дніпропетровській області таку модель відпрацювали — вдалося оптимізувати ліжковий фонд, зменшити кількість викликів санавіації, а головне — значно покращити результати лікування пацієнтів з хірургічною патологією, зокрема зменшити кількість післяопераційних ускладнень. Ця модель і нині працює в регіоні, але її чомусь більше ніде не впровадили. Так само не визначили «канву» реформування галузі — вона має ґрунтуватися на хірургічній службі чи на терапевтичній? Звідси — відсутність чіткого плану дій.
ВЗ Натомість лунає заклик скоротити «недозавантажених» хірургів, «небезпечних» для пацієнтів, і ліжко-місця, обтяжливі для бюджету. Знову ампутація?
— Цю проблему можна вирішити через уже згадане переформатування моделі служби. Тоді спеціаліст районної лікарні виконуватиме відведений йому спектр хірургічних втручань, а не слухатиме докори в бездіяльності, а також отримуватиме за це гідну оплату, яка сприятиме професійному вдосконаленню. Сьогодні всі бажають «вирватися» на вищий рівень, а в райцентрах часто працюють 1-2 хірурги, і населення лишається без елементарної допомоги.
Якщо ж говорити в цілому по країні, хірургічний «цех» аж ніяк не простоює. Щодня виконується понад 11 тис. оперативних втручань (293 на 1 зайняту посаду хірурга, і цей показник щороку зростає, при тому що загальна кількість операцій з року в рік приблизно однакова). За кількістю операцій на 10 тис. населення Україна не відстає від країн Європи (470 у 2014 р.). Термін перебування хворого в стаціонарі порівняно з 2005 р. значно зменшився (з 11,6 дня до 9,4 дня у 2014 р.). Також зменшено показник забезпеченості хірургічними ліжками (із 6 до майже 5 на 10 тис. населення), у країнах ЄС він становить 3-4,5 на 10 тис. населення. Однак при цьому варто порівняти і показник хірургічної захворюваності населення, і загальний рівень надання медичної допомоги: навряд чи в розвинених країнах пацієнти «виношують» патологію до такого стану, що жодні методи, окрім хірургічного втручання, уже не підходять.
Слід зазначити, що за статистикою хірургічної летальності чи кількістю специфічних операцій Україна — на рівні європейських держав. Інша справа, якими зусиллями це досягається, адже діагностична база в нас значно відстає від європейської, як і забезпеченість медикаментами, витратними матеріалами тощо. Чи надовго вистачить ентузіазму українських хірургів — невідомо, потужності служби вичерпуються, зокрема її матеріально-технічна база. На сьогодні на перший план виходить рання діагностика патологій, ширше використання малоінвазивних методів втручання. На жаль, держава недофінансовує цей напрямок, тому витратні матеріали пацієнти купують самостійно. Ось це і є шлях до скорочення ліжко-днів, економії державних коштів, задоволення потреб пацієнтів. Тож навіть якщо ми сформуємо госпітальні округи, потрібно технічно оснастити не лише окружні лікарні, а й районні, первинну ланку для уможливлення раннього виявлення хвороб і кваліфікованого лікування. Так само необхідно забезпечити регіони транспортом, щоб вчасно довезти хворого в окружне хірургічне відділення. На з’їзді хірургів було прийнято резолюцію, у якій відображено багато пропозицій щодо організації діяльності служби. Сподіваємося, вони будуть враховані в процесі реформування.
Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Яків БЕРЕЗНИЦЬКИЙ, Голова Асоціації хірургів Дніпропетровської області, Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професорКритерії європейського підходу до оцінки якості медичної допомоги інші: структура лікувального закладу, професіоналізм кадрів, надання своєчасної допомоги, задоволеність пацієнта.
Нині фінансування хірургічного ліжка в Україні становить 2-4 грн. І ми прагнемо отримати якісну та доступну хірургію за ці кошти? Традиційно проблеми хірургічної служби в нас вирішуються шляхом скорочення ліжок. Їх кількість (80 на 10 тис. населення) дійсно перевищує європейський показник (53-55 на 10 тис. населення).
Однак розрахунок на те, що одне лише скорочення збільшить фінансування ліжка, не виправдав себе, оскільки при цьому не відбувалося реальної оптимізації мережі стаціонарної допомоги.
У 2011 р. розпочався пілотний проект з реформування системи хірургічної допомоги в Дніпропетровській області, котрий і передбачав подібну оптимізацію. Ми виходили з того, що пацієнт може отримати якісну медичну допомогу лише в тому закладі, структура якого спроможна її забезпечити, де працюють висококваліфіковані фахівці, а не ті, що виконують 20-30 операцій на рік.
До того на території області (зрештою, як і по всій Україні) було «розкидано» дуже багато хірургічних відділень. У лікарнях великих міст працюють бодай по 2-3 хірурги, які забезпечують роботу і в поліклініці, і в стаціонарі. А от у районах зазвичай немає чергових фахівців — вони чергують на дому. Тобто, якщо ургентного хворого привозять у стаціонар ЦРЛ, хірурга (як і лаборанта) доводиться викликати. Це не можна назвати якісною і доступною медициною.
Ще на початку пілотного проекту йшлося про необхідність створення по всій території області госпітальних округів, лікарень інтенсивної допомоги, де пацієнтам у будь-який час доби надаватимуть увесь спектр невідкладної допомоги, де цілодобово чергуватимуть реаніматологи, хірурги, анестезіологи, невропатологи, нейрохірурги. Ми розробили маршрути транспортування хворих по районах і малих містах. Дніпропетровщина отримала достатню кількість машин швидкої допомоги, котрі були розподілені по території області так, щоб швидко доправляти хворих у визначені маршрутами лікувальні заклади. Усі побоювалися, що «вузлові» лікарні як центри госпітальних округів не впораються з великим потоком пацієнтів, але перевантаження не спостерігалося. Натомість відбулися позитивні зрушення: районні лікарні зменшили кількість викликів машин центру медицини катастроф і санавіації майже втричі, відпала потреба робити ургентні операції в ЦРЛ, а після цього одразу перевозити хворих в обласну лікарню, знизилась летальність, наприклад, при проривній виразці — на 4%, при кровотечах — на 17% тощо (дані 2012 р.). Натомість у хірургів обласної лікарні з’явилась можливість зосередити свої зусилля на складних, високотехнологічних оперативних втручаннях. На жаль, наше законодавство гальмує можливість проведення такої реформи в повному обсязі. Та й опір медиків не сприяє нововведенням.
Наприклад, у Кривому Розі можна було б залишити і добре оснастити 2 хірургічні відділення замість існуючих дев’яти. Але лікарі при цьому ризикують втратити роботу, і зрозуміло, що вони проти. Хоча цю проблему можна було б вирішити, запровадивши роботу в дві зміни (замість нічних чергувань лікаря — повноцінна зміна фахівців). Утім, і такий варіант медики не сприймають. Ось так і ходимо по замкнутому колу.
Вардан АЙРАПЕТЯН, головний лікар Звенигородської ЦРЛ Черкаської областіДійсно, у ЦРЛ немає можливостей для виконання великих реконструктивних операцій, тому направляємо хворих до вузькоспеціалізованих закладів, але після того лікування ці пацієнти часто потребують спостереження хірургів на місцях, тобто в ЦРЛ.
Скажу більше — якби в районних лікарнях було відповідне обладнання, місцеві хірурги могли б робити і складніші операції, адже всі ми отримали однакову базову освіту. Єдине, що після закінчення університету хтось потрапив у заклад з новітнім обладнанням, можливістю відвідувати наукові симпозіуми, а хтось — у ЦРЛ, де немає ані умов, ані обладнання, ані матеріальної підтримки. Ну навчиться районний хірург, скажімо, ставити стенти і що? Для проведення таких операцій необхідне дороговартісне обладнання, якого в районній лікарні немає. Наприклад, на придбання комп’ютерного томографа потрібно понад 19 млн грн, плюс оплата праці фахівців, які його обслуговуватимуть, витратні матеріали, а бюджет районної лікарні становить приблизно 22 млн грн. Для такого закладу це дуже дороге задоволення. При цьому робити безкоштовні обстеження ми не зможемо, а платні викличуть у хворих обурення — державний заклад заробляє на них гроші.
Районна хірургія може йти в ногу із часом, наприклад, застосовувати ендоскопічні методи лікування, але для цього потрібно придбати ендоскоп за 40 тис. дол.! Свого часу ми вибороли грант і отримали сучасні фіброгастроскоп, гемоаналізатор і частину ендоскопічної стійки, але до всього цього потрібні помпа, сервер, інші дороговартісні пристрої.
Щодо «зайвих» ліжок у районних лікарнях. Дійсно, існує демографічна проблема. Наприклад, населення нашого району щороку зменшується на 700-800 осіб, а ліжка, як відомо, «прив’язані» до кількості мешканців. При цьому в ЦРЛ щороку проводиться до 1,5 тис. операцій (за середнього показника хірургічної активності не менше 50%).
Нещодавно я побував в обласній лікарні, там теж половина ліжок — вільна. Складається враження, що ліквідація районної хірургії проводиться з метою заповнити ліжка обласних лікарень. Адже люди туди не їдуть, у них просто немає коштів на «безкоштовну» медицину. Нам постійно говорять про впровадження страхової моделі, але ж вона може працювати лише в розвинутих і багатих країнах. 20-30 грн з мешканця — це не страховий внесок, і незабаром у лікарнях скажуть, що ці кошти закінчилися і надавати допомогу нема за що. Держава, як завжди, «відхреститься» — виживайте, як знаєте.
Ліквідація районної хірургії — це один з варіантів скорочення лікарень, як цей процес не назви — оптимізація, укрупнення. Нещодавно брав участь у з’їзді лікарів, на якому виступали люди, що не мають жодного уявлення про ситуацію в практичній сфері охорони здоров’я. Вони орієнтовані на можливості поліклініки ДУС, лікарні у Феофанії. А чи відомо їм, що решта закладів просто виживають? Можливо, настав час спуститися на землю і передусім подбати, аби відсоток фінансування вітчизняної охорони здоров’я відповідав хоча б рекомендованому ВООЗ? Тоді й вигадувати менше потрібно буде.
