Реформи первинної ланки: на хвилях успіхів чи в морі проблем?

За даними МОЗ, майже 20 млн українців уже підписали декларації із сімейними лікарями, а 623 медичні заклади первинки уклали договори з НСЗУ й отримали «гроші за пацієнтом», сума яких начебто у 2-2,5 разу більша, ніж та, що надходила за рахунок субвенції. Перше, чого лікарі очікували від зміни фінансування, — обіцяне в рази зростання зарплат. Однак «вісті з полів» насправді виявилися дуже суперечливими: десь уже хваляться небаченими прибутками, десь чекають лише на премії та мовчать, щоб не зурочити, а подекуди порахували отримане на «гребені хвилі» й заплакали. Чому не всі такі щасливі й задоволені, як самі ініціатори реформ?

Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини», уповноважений координатор ГО «Українська медична експертна спільнота»

Однак команда нинішніх реформаторів уперто не хоче цього помічати, вбравшись у шати місіонерів, котрі все починають з нуля для «аборигенів», які нічого не мали і не вміли. Багато ідей, напрацьованих раніше, нинішні реформатори приписують собі та впроваджують їх по-своєму, що не на користь ані системі, ані медичним працівникам, ані суспільству в цілому.

Бо попередні напрацювання щодо медичних реформ в Україні здійснювали за участі експертів з ЄС і США, які допомагали коштами, досвідом, рекомендаціями. Усе це було враховано вітчизняними науковцями й експертними спільнотами під час розробки різних проектів, котрі вже починали давати перші результати. Та головне — ніхто не відкидав національних особливостей системи охорони здоров’я, а в контексті її реформи враховували і позитивні, і негативні аспекти, а також можливі ризики тощо.

Нинішня команда МОЗ повністю це ігнорує. Усе, що було в Україні до них, автоматично визнається поганим і таким, що підлягає знищенню. Так було зруйновано санітарно-епідеміо-логічну службу держави, а система громадського здоров’я формується «з розкачкою» (зрештою, іншого не варто було й очікувати, подібні речі розчерком пера не вирішуються), не системно, із відхиленнями від задек-ларованого курсу тощо. Це не просто непрофесіоналізм чи прорахунок. В умовах війни подібна незахищеність населення (відсутність належного санітарного нагляду, системи швидкого реагування на надзвичайні випадки тощо) є злочином!

Так само хочуть зруйнувати і віт-чизняну службу екстреної допомоги, яка, до речі, свого часу була визнана кращою у світі, а після прийняття нового закону системно вдосконалювалася. Тож МОЗ не змогло запропонувати нічого нового в реформі цієї служби: чуємо суцільні «переспіви» вже відомих ідей і проектів, окрім «вибухової ідеї» щодо витіснення лікарів і фельдшерів парамедиками. Кому пот-рібна ця колотнеча? Чим американська система краща за українську? Та головне для реформаторів — зруйнувати «до основ», а потім… побачимо, якщо доживемо.

Хтось в Україні був проти модернізації ДСЕС? Ні, але ж не в такий спосіб! Чи до приходу нинішніх реформаторів не планувалося створити єдиного закупівельника медичних послуг (на зразок НСЗУ)? Але окрім об’єднання пулу коштів тоді говорили і про необхідність формування єдиного медичного простору третинної високоспеціалізованої медичної допомоги на національному рівні (наприклад, аби послуги Інституту ім. В. П. Філатова були доступні не тільки жителям Одещини, де він розміщений, а всім українцям), а вторинної, екстреної та первинної — на регіональному. Сьогодні ж сформували єдиний медичний простір первинної допомоги на національному рівні. Тобто мешканці Тернопільщини спокійно можуть обрати собі сімейного лікаря в Києві. Як спілкуватиметься лікар із таким пацієнтом, як його обслуговуватиме і що «світить» лікарю в разі непоправної трагедії з таким хворим — нікого не цікавить. Та й навіщо такий «розмах свободи», узагалі не зрозуміло.

Натомість незабаром з’явиться медична безпритульність, бо, наприк­лад, на Чернігівщині є населені пункти, де на 1 лікаря припадає близько 20 тис. пацієнтів. Коли він підпише нормативну кількість декларацій, куди подіти решту 18 тис.? Або є містечка, де на 12 тис. населення взагалі немає жодного сімейного лікаря (ось про що насправді подбати б реформаторам, бо вільний вибір лікаря в Україні — не ноу-хау, як заявляє МОЗ, було б із кого вибирати!). Подекуди в амбулаторіях залишилися тільки медсестри, але ж вони не підписують декларацій, і механізму закріплення пацієнтів за такою амбулаторією (навіть тих, що перебувають у «зеленому» списку) віднині взагалі не існує, оскільки територіальний принцип скасовано. Тож і самі амбулаторії із часом помруть, бо не отримають жодних коштів ні на утримання, ні тим більше на розвиток, а пацієнти шукатимуть «свого» лікаря за десятки кілометрів, аби він виписав бодай якусь довідку.

Виникають питання і щодо автономізації комунальних закладів. Населенню однаково, чи така існує, керівники ж поспішають «автономізуватися» (хоча й не всі), бо лише в такий спосіб зможуть отримати кош-ти від НСЗУ. Натомість це зовсім не означає, що всі вони враз перетворилися на бізнесменів (а підприємство, нехай і комунальне — це вже бізнес), поринули в обіцяне МОЗ ринкове, конкурентне середовище і виграли від цього. Бо, наприклад, у Києві існує доволі потужний конкурент — приватний сектор, який забиратиме лікарів разом з пацієнтами, тож деякі комунальні заклади просто закриються. А куди йти пацієнтам, які лишаться «за бортом»? Куди подітися особам із груп ризику, людям з особливими потребами, які навряд чи спокусять приватний сектор своїми 370 грн на рік? Утім, у процесі реформ нині ніхто не думає про людей, головне — аби кошти були зекономлені, бо пішли «правильною дорогою».

На жаль, сьогодні виникає багато питань й до професіоналізму деяких керівників центрів ПМСД — серед них трапляються і епідеміологи, і стоматологи. З усією повагою до них як до фахівців у своїй галузі слід зазначити, що здебільшого вони погано орієн­туються в особливостях надання первинної допомоги, а подекуди були призначені на посади ще з міркувань «політичної доцільності», а точніше за принципом кумівства!

Нині головним джерелом підвищення прибутків окремих працівників первинної ланки насправді виявилося скорочення кадрів, яке відбувається, наприклад, через ліквідацію ФАПів, а в амбулаторіях «зайвими» призначають медсестер. Тобто виклик лікарів додому відмінили, медсестер скоротили, а як і хто вестиме патронажне спостереження пацієнтів, адже відповідальність за нього ніхто не скасовував? Особливо непокоїть те, що без патронажного нагляду можуть залишитися діти.

НСЗУ має визнати, що завдяки реформі первинки вдалося зекономити значну суму коштів. На кому заощадили, шановні? І куди спрямували зекономлені кошти — чи туди, де насправді катастрофа? Можливо, на зменшення відтоку лікарів з України? Всім відомі жахливі масштаби цього явища, однак МОЗ не оприлюднює статистики, аби не лякати суспільст­во, бо тоді задекларовані «успіхи» матимуть зовсім інший вигляд.

Справжня мета реформ — економія коштів на тих, хто «не вписався»: закладах, медиках і пацієнтах. Чи ж підуть вони на розвиток первинної ланки, яка, за твердженням реформаторів, незабаром «ефективно запрацює»? Блаженний, хто вірує…

Чи варто очікувати покращення? Воно настане, коли фінансування первинної ланки (за будь-яким обраним реформаторами механізмом) становитиме 25% від обігу коштів у медичній галузі. Це визнали навіть експерти, найняті МОЗ. 25% на первинку — не «забаганки противників реформ», а численні приклади інших країн, які досягли реального успіху в цьому напрямку. Капітаційна ж ставка у 370 грн з коригуючими коефіцієнтами гарантує первинній ланці максимум 5%, тож вона не зможе впоратися з покладеними на неї функціями, яких, до речі, останнім часом побільшало. Отже, маємо черговий міф від МОЗ про поліпшення фінансування первинної ланки, насправді ж усе відбувається лише за рахунок скорочення кадрів і зменшення дос-тупності медичної допомоги, особ-ливо у сільській місцевості.

Та найбільша катастрофа ще попереду, коли реформа (в обіцяному форматі) торкнеться вторинної та третинної ланок. На сьогодні пацієнти можуть оминути первинну ланку (коли амбулаторія закрита, далеко розташована або не має сімейного лікаря) і звернутися до «вузького» спеціаліста та в стаціонар, які поки що дос­тупні, хоча й не зовсім безкоштовні. Ніхто не каже, що так має бути, але що робити хворому, коли він у безвиході? Так, пацієнти розуміють, що за «прямий похід у стаціонар» мають віддячити лікарю, а лікарі, отримуючи від держави копійчані зарплати, приймають такі подяки. І це теж ненормальне явище.

Й нема чого на дзеркало звертати — хтось пробував як слід фінансувати вторинну ланку, аби подібного не сталося? Та й це ще видаватиметься квіточками порівняно з тим, що після так званої реформи вторинної ланки почнуть закриватися стаціонарні заклади, і найближчий з них (разом з «вузькими» спеціалістами) для багатьох українців опиниться за 100-150 км від місця проживання. Та й на швидкій приїде парамедик, компетенції якого вистачить на перші 10-15 хвилин надання допомоги! А що потім, коли до лікарні ще їхати й їхати? Комусь уже можна буде й не поспішати…

Вторинну ланку «покладуть на лопатки» несправедливі тарифи на медичні послуги і те, що багато зах-ворювань, з якими українські пацієнти традиційно звикли звертатися до «вузьких» спеціалістів, не ввійдуть до гарантованого пакета. Адже вже сьогодні МОЗ іноді заявляє, що держава гарантуватиме первинну, екстрену (прогнозовано парамедичну) та паліативну допомогу, а також лікування станів, які безпосередньо загрожують життю пацієнта. Виходить, що, наприклад, лікування раку І, ІІ і навіть ІІІ стадії можна викреслити з цього переліку, бо безпосередньої загрози життю вони не несуть. Коли ж хворий помиратиме, йому гарантовано вколють наркотики.

Щодо тарифів на медичні послуги, то МОЗ щедро дозволило собі відмовитися від їх економічного обґрунтування. Бо 3% від ВВП на медицину (замість мінімальних 6%) не витримають обґрунтованих, справедливих тарифів. Тож ніякої реальної реформи немає. Потужно гребемо веслами, спиною вперед, невідомо куди. Справжньої мети змін суспільству не озвучують, хоча й наполегливо її переслідують, і ми можемо лише здогадатися, куди «пливемо».

Непрофінансовані належним чином реформи кожен громадянин України оплатить власними коштами, а якщо таких не знайде — здоров’ям або й життям. Для нації ціна непродуманих експериментів в охороні здоров’я — втрата перспектив.

Людмила ПРОГ, заступник головного лікаря КНП «Міська лікарня №4» Чернігівської міської ради

У першу хвилю не потрапили, у другу — із шести міських медичних закладів пройшли чотири. Уклали договір з Національною службою здоров’я, отримали ліцензію на медичну практику, виконавши всі необхідні для цього умови. Особливу увагу приділили упорядкуванню кабінетів сімейних лікарів: реконструювали поліклінічне відділення і кожному лікарю виділили окремий кабінет, хоча заради цього довелося пожертвувати фізкабінетом, аптекою, деякими допоміжними приміщеннями. Оснастили сімейних лікарів усім необхідним згідно з вимогами НСЗУ. З умеблюванням нам допомогли аптечні заклади і благодійні фонди, усе необхідне згідно з Табелем оснащення отримали за рахунок фонду розвитку міськради. Тобто нам дуже пощастило, що депутати міста з розумінням поставилися до проблем первинки і виділили знач­ні суми на її оснащення, без них не впоралися б, адже додаткових коштів у державному бюджеті передбачено не було, тож знову все лягло на плечі громад.

Найближчим часом плануємо докупити електрокардіографи, прид-бати лабораторне обладнання, що також входить у Табель оснащення як додатковий компонент. Також хочемо купити автомобіль для сімейних лікарів, аби полегшити обслуговування викликів у разі невідкладних станів, відвідування хронічних і важких хворих тощо. Але це вже за кошти, отримані від НСЗУ. Так само із цього джерела надходжень поступово докуповуватимемо необхідні витратні матеріали.

При тому, що в нас є власна поліклінічна база (лабораторія, елект-рокардіограф, лікарі-фахівці тощо), вимагається забезпечити електрокардіографом кожного сімейного лікаря, і ми повинні із цим рахуватися. Тож незабаром електрокардіограму робитиме кожен сімейний лікар.

На сьогодні наші лікарі підписали декларації трохи менше ніж з половиною населення, яке мешкає на території обслуговування, 5 із них набрали максимальну кількість пацієнтів — 1800. Передбачаємо, що саме такі фахівці отримуватимуть зарплату приблизно у 17-18 тис. грн.

Національна служба здоров’я не вказує, як витрачати перераховані нею кошти, тож ми довго міркували над питанням нарахування зарплат персоналу первинки, поки не виробили єдиного загальноміського підходу. Зокрема, вирішили, що зарплата лікаря має містити дві складові: базову (тарифна сітка, стаж роботи, категорія) і преміальну (відсоток від кількості укладених декларацій — 1800 — 18%, 500-1700 — 15%, до 500 — 12% отриманих коштів). Лікарі, які не набрали рекомендованої кількості пацієнтів, матимуть меншу зарплату, однак їм доплачуватимуть за пацієнтів із так званого червоного списку.

Медсестри отримують базову ставку плюс 30% від премії лікаря, санітарки, як і раніше, — мінімальну зарплату, оскільки умови їх роботи не змінилися (як і в решти допоміжного персоналу). Лікарі погодилися з таким рішенням, оскільки розуміють, що гроші, які перераховує НСЗУ, мають іти не тільки на їх зарплату, а й на загальне фінансування первинки, зок-рема на придбання медикаментів, тестів, пального, закупівлю і ремонт обладнання й автомобіля, надання невідкладної допомоги, оплату комунальних послуг, утримання будівель тощо. Лікарі усвідомлюють, що в разі індивідуальної медичної діяльності ці витрати ще більше зростуть, тож, незважаючи на агітацію Міністерства, усі вони залишилися працювати у складі поліклініки.

Ми повністю змінили організацію процесу надання первинної медичної допомоги. Сімейні лікарі прийматимуть пацієнтів упродовж шести годин, до того ж самі (без реєстратури) вестимуть запис на прийом, виклики вдома обслуговуватимуть лише в разі крайньої потреби (до або після прийому).

Невідкладну допомогу з 8-ї до 18-ї години також надаватимуть сімейні лікарі, а пізніше та у вихідні й святкові дні — черговий лікар (у кабінеті невідкладної допомоги, який у нас діє вже 4 місяці).

У цілому можна сказати, що фінансування первинної ланки на сьогодні збільшилося. Якщо раніше пацієнтам доводилося платити за будь-які обстеження, то з 1 жовтня загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі, визначення рівня глюкози, загального холестерину та кардіограма за направленням сімейного лікаря проводяться безкоштовно. За інше потрібно доплачувати — на все коштів не вистачає.

Міністерство обіцяло з наступного року підвищення капітаційної ставки до 450 грн, однак виявилося, що ми рано раділи — її не змінили. Тож фінансування не збільшується, а ціни зростають. Єдина надія на те, що пацієнти з «червоного» списку таки підпишуть декларації зі своїми лікарями, і додадуться кошти на них. Однак уже зараз ми думаємо над тим, як зменшити витрати. У багатьох сімейних лікарів було по 2 медсестри, тож ми вирішили залишити по одній, хоча в нових умовах навантаження і на лікарів, і на медсестер значно зростає. Та коли міські лікарі ще якось можуть заощадити на зарплаті середнього медичного персоналу, то їх сільські колеги — ні. Тож їм можна тільки поспівчувати, адже капітаційна ставка за одного хворого однакова, незалежно від місця проживання пацієнта, а що більше потрібно лікарю помічників, то меншою виявиться його зарплата.

До того ж зауважу, що збільшення фінансування первинки відбувається одночасно зі зменшенням фінансування вторинної ланки, утім, сподіватися на міський бюджет уже не можна, бо його витратили на оснащення кабінетів сімейних лікарів. Тож нам довелося значно скоротити «вузьких» спеціалістів, хоча вони й затребувані: нині в поліклініці залишився 1 окуліст на 0,75 ставки, гастроентеролог також на 0,75 ставки та травматолог на 0,5 ставки. Іншого виходу в нас просто не було, ми діємо в межах фонду заробітної плати. Намагаємося максимально нівелювати наслідки такого вимушеного рішення, запровадивши попередній запис пацієнтів до профільних фахівців, але, оскільки з наступного року очікується масштабна реформа вторинної ланки, мабуть, нашим хворим доведеться звикати до того, що вони місяцями не зможуть потрапити на прийом до «вузьких» спеціалістів.

Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини, м. Київ

Та навіть якщо й запроваджено якісь зміни (наприклад, у фінансуванні первинки), це не означає, що реалізуються вони без проблем. Спочатку кілька разів відтерміновували старт реформи первинної ланки, потім дали команду підписувати декларації з пацієнтами. Лікарі нашого зак­ладу почали робити це ще в жовтні минулого року, тож підписали майже половину необхідних декларацій, щоправда в паперовому вигляді, а не в електрон­ному, як це вимагається зараз, тож нам залишалося тільки внес­ти відомості в реєстр. Там, де лікарі не поквапилися з підписанням декларацій, нині чимало проблем. Також виникли непорозуміння із зарплатами лікарів: в одних закладах, які підписали договір з НСЗУ, вони зросли, в інших — ні, тож лікарі нарікають на те, що не отримують обіцяного. До того ж не розроблено єдиного механізму нарахування заробітної плати, і нині кожен центр ПМСД винаходить «власний велосипед». Там, де керівник компетентний у цих питаннях, має необхідні кошти і не жаліє їх для своїх працівників, з оплатою все гаразд. Наприклад, лікарі нашого закладу отримають зарплату в розмірі 20% від суми, котра надійшла за підписані ними декларації суми (розділені на 12 місяців). Решта грошей, що «прийшли за пацієнтами», витрачається на утримання закладу, управлінського апарату тощо. У нашому центрі створено тарифікаційну комісію, котра вирішує питання оплати праці персоналу, узгоджує певні доплати тощо. До її складу входять завідувачі всіх амбулаторій, економіст, бухгалтер, але очолює її практикуючий лікар, котра уклала найбільше декларацій з пацієнтами, тож рішення приймаються колегіально, з урахуванням думки трудового колективу, де бачать, як працює кожен.

Однак уникнути проблем не вдається. Наприклад, досі вимагають, аби лікар «відсиджував» в амбулаторії певну кількість годин на прийомі, хоча сімейний лікар й без того має бути готовий надати допомогу в режимі 24/7, тобто в разі потреби виїхати на виклик чи проконсультувати за телефоном, визначити маршрут пацієнта, із яким він підписав декларацію. Одним словом, зобов’язаний завжди прийти на допомогу. Для цього не обов’язково бути «прив’язаним» до приміщення, більше того, це недоцільно, бо лікар подібного режиму роботи не витримає. Та й для пацієнта головне — отримати медичну допомогу, а не побачити лікаря в кабінеті. Однак сімейним лікарям закидають, що вони «недопрацьовують» годин згідно з Табелем, тож мають виходити ще й у позаробочий час та вихідні. Чи ж це справедливо? А коли ж нам займатися профілактикою, проводити бесіди із членами сімей, які ми обслуговуємо, реалізувати скринінгові програми, надавати психологічну підтримку хворим та їх родинам тощо. У нас на це не вистачить часу, якщо працюватимемо, ніби на заводському конвеєрі. А хто виграє від «відсиджування годин» лікарем у своєму кабінеті? Навпаки, він втратить свій авторитет, а отже, й пацієнтів.

Тобто вимоги висувають нові, а реалізувати їх намагаються старими методами. Більше того, не «приживається» й обіцяна самостійність колективів у прийнятті рішень. Зокрема, у Києві вже намагаються «укрупнити» центри ПМСД шляхом їх об’єднання, аби залишити по одному центру в кожному районі. При цьому ніхто не враховує кількості мешканців у різних районах — десь їх 120 тис., а десь і 360 тис. Бодай би розробили норматив — скільки пацієнтів має обслуговувати один центр ПМСД, однак поки такого немає, усе залежить від вказівки згори. І ніхто не зважає на те, що в діючих центрах вже напрацьовано власний досвід, колективи доклали багато зусиль і витратили кошти на отримання ліцензій тощо. Знову все починати з нуля? Кому це на користь? Головна мета такої ініціативи — об’єднати потоки коштів в одних руках, а лікарі нехай викручуються, як можуть. Нині й без того збільшилася кількість пацієнтів, ми не встигаємо їх приймати, бо обслуговуємо і тих, хто записався до лікаря онлайн, і тих, хто прийшов по невідкладну допомогу, та й живій черзі не відмовиш, тож працюємо, доки спорожніє коридор амбулаторії. Коли раніше впродовж дня до мене зверталося в середньому 20 осіб, а до медсестри ще 40 (за довідками чи з інших питань), то нині всі записуються на прийом до лікаря, оскільки окремого запису на зразок «за довідкою» не існує. До того ж кожен пацієнт, навіть той, хто не підписав декларації, вкаже лікарю, що він не має права відмовити в консультації (законом це не передбачено).

Ще одне навантаження на наші плечі — чергові кабінети надання невідкладної допомоги. Їх швиденько організували, однак вакантних ставок не ввели, тож чергувати там маємо ми (з 8-ї до 20-ї в робочі дні, а також з 9-ї до 15-ї у вихідні й святкові). При цьому за такі чергування спочатку взагалі не передбачили жодних доплат, потім, після засідання тарифікаційної комісії, їх затвердили, але в таких розмірах, які жодним чином не мотивують ані медсестер, ані лікарів. Та й ця «радість» припинилася, коли після перевірки КРУ в деяких цент­рах ПМСД м. Києва подібні ініціативи були визнані незаконними. Тобто знову реформи вперлися в стіну недозволеного чинним законодавством.

За кордоном не існує поняття «зарплата лікаря», усі говорять про його дохід, котрий має кілька джерел (наприклад, оплата за обслуговування викликів вдома, доплата за вакцинацію, проведення скринінгу, профоглядів тощо). Українських лікарів змушують усе це робити за кошти, які «йдуть за пацієнтом», хоча капітаційна ставка набагато менша, ніж у країнах, на котрі нам постійно вказують. Натомість за кордоном прораховано вартість кожної медичної послуги. Свого часу в. о. Міністра охорони здоров’я України обіцяла, що лікар, який більше працюватиме, більше й отримуватиме. Поки що це не зовсім відповідає дійсності. Особливо коли порівняти розпіарені зарплати наших сімейних лікарів із доходами грузинських колег (не кажу вже про європейський рівень). Та й стимулювання лікаря має відбуватися не тільки за кількість набраних пацієнтів чи виконаних робіт, а й за якість лікування, раннє виявлення хвороб, ефективну профілактику тощо.

Поки ж маємо ситуацію, коли, як то кажуть, м’яко стелять, але твердо спати. Держава не виділяє достатнього фінансування для системи охорони здоров’я, бо не працює економіка. Влада обіцяла, що наступного року зросте капітаційна ставка, однак цього не сталося. Тож хто як може, так і заощаджуватиме. Наприклад, у багатьох районах лікарі вирішили… відмовитися від медсестер — більшої нісенітниці годі було вигадати! Лікарю доведеться виписувати направлення на аналізи, супроводжувати хворих на процедури чи обстеження, виконувати безліч дрібних функцій, які просто «з’їдатимуть» його дорогоцінний час. Тож шкурка вичинки не вартуватиме.

Та й узагалі, коли вже взялися реформувати, продумайте всі кроки, аби лікар не був заручником ситуації. Держава не хоче оплачувати йому обслуговування викликів вдома (а це дуже трудомістка послуга), водночас обіцяє пацієнтам, що без допомоги ті не залишаться, і не пропонує доплачувати за такі послуги (аби не псувати репутацію доброчинника). Тож крайнім виявляється лікар, якому «дозволили» вирішувати цю проблему на власний розсуд і задарма, однак відповідальність за життя і здоров’я пацієнтів з нього ніхто не знімає.

За такого відношення держави до лікарів вони не довіряють жодним реформаторським ініціативам. Тому й не поспішають ставати фізичними особами-підприємцями, хоча при цьому їм обіцяють ще більші прибутки. Однак усі розуміють: «дарована свобода» при індивідуальній практиці взагалі обернеться для лікаря рабством (працювати доведеться без відпусток і вихідних), поборами від чиновників різного рівня й іншими проблемами, притаманними нашим реаліям.

Лікарі прагнуть реформ, однак хочуть аби вони були продуманими до деталей, виваженими й вільними від бюрократичного впливу і старої, і нової гвардії ляльководів, що спот-ворюють будь-які ідеї практичною реалізацією.

Геннадій ГОРБЕНКО, головний лікар КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги Житомирської районної ради»

Але для обіцяних МОЗ захмарних зарплат коштів не вистачить. Можливо, це реально в містах, де населення проживає компактно, і сімейному лікарю достатньо 1-2 медсестер (в ідеалі, звичайно, має бути 2, але на це сьогодні не завжди погоджуються), не потрібно утримувати віддалені ФАПи, виїздити туди на виклики тощо.

У сільській же місцевості ситуація зовсім інша, і вона не була врахована в процесі реформи. Наприклад, на території обслуговування нашого центру розміщено 15 амбулаторій, 13 ФАПів і 14 ФП, тож аби забезпечити їх роботу (а інакше належного дос-тупу до медичного обслуговування не буде), потрібно стільки кадрів, що співвідношення лікарів і медсестер (чи фельдшерів) і молодших медичних сестер становить 1:6. Тобто гроші, що прийшли за підписантами декларацій на одного лікаря, потрібно розділити на зарплату 7 осіб. Плюс видатки на медикаменти, пальне, ремонт автомобіля, обладнання, лабораторні тести. Тобто все, що ми отримали на сьогодні «по-новому», розподілимо, як належить, і в результаті отримаємо «по-старому».

Чи можна організувати роботу інакше, з «вигодою» для медичних працівників? Так, для цього існує красиве слово «оптимізація», читай «скорочення» Але тоді доведеться проігнорувати потреби населення району, радіус території якого становить приблизно 60 км, а доступність до багатьох ФАПів сягає 5-10 км. При цьому від деяких населених пунктів не прокладено не те що асфальтованої дороги, а й більш-менш придатної для пересування в негоду — іноді навіть хліб у такі села завозять важкою технікою. Як туди взимку дістанеться лікар, коли на ФАПі не буде фельдшера чи медсест­ри: на лижах чи на БТР?

Нам усім дали зрозуміти: хочете отримати міфічні бонуси — оптимізуйтеся! Іншого вибору не залишили. Однак ми не скоротили ані кількості ФАПів, ані штату медичного персоналу.

Люди з розумінням поставилися до цього, однак аби хоч якось заохотити їх до «роботи по-новому», прораховуємо можливість скорочення молодших медичних працівників на ФАПах. Тож функції санітарок там виконуватимуть медсестри або фельдшери, принаймні це не позначиться на доступності медичної допомоги для населення. Далі запропонуємо колективам амбулаторій самостійно визначати штатний розпис: вони знають, скільки коштів отримали за пацієнтами, який у них фонд заробітної плати й обсяг роботи і скільки працівників потрібно, аби його виконати. Тобто на місцях вирішуватимуть, скільки медсестер їм потрібно, працювати на повний оклад чи на півставки тощо.

Узагалі ж я вважаю, що той, хто задумав таку реформу, тільки й мріяв про «оптимізацію», але проведену чужими руками. Бо якби депутати або представники вищої виконавчої влади ухвалили рішення про закриття сільських ФАПів чи амбулаторій або ж про скорочення медичних кад-рів, вони втратили б свої політичні рейтинги, і народ би їм цього не пробачив. А так винними виявляться ті, хто працює на місцях, тобто ніхто нікого не примушував скорочуватися, просто отримали стільки коштів, що довелося «самоліквідуватися». Адже коригуючі коефіцієнти на капітаційну ставку враховують тільки вік пацієнтів (у сільській місцевості вже мало дітей) і аж ніяк не регіональні особливості та щільність населення. Тому якщо в місті лікар може набрати 1800 пацієнтів, що проживають у сусідніх висотках (здебільшого вони все-таки обирають «свого» лікаря поближче до помешкання чи місця роботи), то деякі сімейні лікарі нашого центру просто фізично не можуть підписати такої кількості декларацій — на величезній території, яку вони мусять обслуговувати, іноді не проживає стільки людей. Політикам вигідно розказувати, що «гроші пішли за кожним пацієнтом» (після цього мають лунати аплодисменти), а як насправді організувати надання медичної допомоги за ті кошти, їх не цікавить. Нехай усе вирішують на місцях і вислуховують дорікання населення.

Тобто наразі знову маємо доказ того, як можна хорошу ідею спотворити недолугим механізмом втілення. Але реформатори мали б врахувати те, що розписувати план дій і очікувані результати на папері набагато легше, ніж реалізувати їх на практиці. Як приклад, казус з підписанням договору із НСЗУ нашим центром. Дві новостворені ОТГ нашої області не забрали на своє утримання галузь охорони здоров’я, залишивши її під управлінням нашого центру. Однак вони були створені зі зміною меж, тобто до їх складу ввійшли частини територій сусідніх районів. Тож тепер наш центр обслуговує обидві громади, за винятком тих територій, котрі належать іншим районам. Коли ми подали заявку до НСЗУ, то вказали кількість населення, яке обслуговуємо з урахуванням цих громад, — майже 52 тис. осіб. Однак із НСЗУ надіслали «уточнення», що ми отримаємо кошти лише на 44,3 тис. населення, і пояснили, що скоротили «червоний» список по обох ОТГ, оскільки райони, до яких належали території, котрі ввійшли до новостворених громад… не уклали угод з НСЗУ, тож на обидві громади ще надходить медична субвенція. Але ж нам від того не легше: наш центр мусить обслуговувати населення ОТГ, а за які кошти?

До того ж ми маємо виплатити вихідну допомогу працівникам, які підпадуть під скорочення у зв’язку з «оптимізацією» закладів. Не змушувати ж людей ще й писати заяви за власним бажанням! На це також потрібні кошти. Як і на придбання медикаментів, пального, на різні непередбачувані випадки (попереду — зима). Тобто коли ми й вийшли після підписання договору з НСЗУ на мізерний плюс у доходах (до 100 тис. грн, при тому що лише річний фонд заробітної плати у нас становив 1,3 млн грн), то це зовсім не означає, що маємо працювати на «показуху», роздавши все на одномоментне підвищення зар­плат чи премії, аби на кінець року залишитися ні з чим. Доки «зайдуть» нові кошти, маємо на щось жити і працювати.