В поисках причин неудачных реформ инициаторы новых изменений обычно сетуют на внешние обстоятельства или сопротивление «несознательных», тогда как их собственные идеи часто напоминают дворцы из песка.
В течение последних лет наше общество информационно готовили к появлению чего-то значимого, очень полезного, необходимого и способного улучшить жизнь граждан страны, а также создать и обеспечить надежное функционирование механизма защиты здоровья населения путем преобразования системы здравоохранения. Роль первой скрипки (но не дирижера) в этом процессе играло и до сих пор играет МОЗ. От каждого нового главы Министерства руководство государства требовало (а общество ожидало) реформирования устаревшей системы здравоохранения, чуть живой вследствие хронического недофинансирования. На этом фоне слишком частая смена рулевых украинской медицины и все более жесткие сроки ввода реформ порождали проект за проектом, которые оказывались неэффективными.
Парад концепций?
Сергей МАЛОВИЧКО, заместитель Председателя по правовой работе Донецкой областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, адвокатИ это при том, что согласно ч. 2 ст. 12 Основ законодательства Украины о здравоохранении государственная политика в отмеченной отрасли должна обеспечиваться бюджетными ассигнованиями в размере, которые соответствуют ее научно обоснованным потребностям, но не менее 10% национального дохода. Правда, в п. 14 Заключительных положений Закона Украины «О Государственном бюджете Украины на 2017 год» Правительству поручено (в случае принятия решения по вводу в 2017 году новой модели финансирования первичной медицинской помощи) подать в Верховную Раду Украины проект Закона о внесении соответствующих изменений в бюджет. Но все понимают: увеличения «медицинского бюджета» до законодательно определенных размеров не произойдет.
30 ноября 2016 года Правительство Украины утвердило две концепции: развития системы общественного здоровья (распоряжение Кабинета Министров Украины №1002-р) и реформы финансирования системы здравоохранения (распоряжение Кабинета Министров Украины №1013-р). Стало ли это подарком для общества — отдельный разговор. Для начала рассмотрим юридические аспекты некоторых положений.
Чуть ли не самым актуальным вопросом на сегодня является финансирование отрасли, изменения которого предусматривает Концепция реформы финансирования системы здравоохранения (далее — Концепция финансирования). В ней указано, что цель такой реформы — создание и ввод новой модели, которая должна обеспечить четкие и прозрачные гарантии государства относительно объема безоплатной медицинской помощи, лучшую финансовую защиту граждан в случае болезни, эффективное и справедливое распределение публичных средств и сокращение неформальных платежей, а также создание стимулов для повышения качества предоставления медицинской помощи населению государственными и коммунальными заведениями здравоохранения.
Обеспечить всем гражданам доступ к медицинскому обслуживанию уровня, достойного европейского государства, предусматривается путем перехода системы здравоохранения Украины к финансированию на основе модели государственного солидарного медицинского страхования с использованием для этого средств, аккумулированных в государственном бюджете. Реализация Концепции финансирования запланирована в три этапа: подготовительный (2017 год), внедрения (2018-2019 годы) и этап интеграции (2020 год).
Возникает один важный вопрос к авторам Концепции финансирования, четкий ответ на который они должны были дать еще до начала внедрения любых запланированных мероприятий (а еще лучше — до их утверждения Кабмином). На каком этапе планируется внести изменения в ст. 49 Конституции Украины относительно сужения объема и содержания права граждан на безоплатную медицинскую помощь, которая должна предоставляться государственными и коммунальными заведениями здравоохранения (сеть таких заведений сокращать запрещено, в частности и ч. 2 ст. 184 Уголовного кодекса Украины)?
Решением Конституционного Суда Украины (далее — КСУ) по делу о безоплатной медицинской помощи от 29.05.2002 г. №10-рп/2002 отмечено, что положение ч. 3 ст. 49 Конституции Украины «в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется безвозмездно» надо понимать так: она предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или дальнейшего их расчета за такую помощь.
Понятие медицинской помощи, условия ввода медицинского страхования, в том числе государственного, формирование и использование добровольных медицинских фондов, а также порядок предоставления медицинских услуг, которые выходят за рамки медицинской помощи (на платной основе) в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения, и перечень таких услуг должны быть определены законом.
Правовые выводы КСУ значат, что действующие нормы Основного Закона делают невозможным взыскание с граждан платы за предоставление медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения в любой форме расчетов: наличными или безналично, либо в виде «добровольных взносов» в разнообразные медицинские фонды, или обязательных страховых платежей (взносов) и пр.
Конституционный Суд Украины также считает, что ч. 1 ст. 49 Конституции Украины закрепляет право каждого гражданина на медицинское страхование (то есть это может быть только добровольное, а не обязательное медицинское страхование). Ввод же государственного медицинского страхования не будет противоречить конституционному предписанию относительно безоплатности медицинской помощи в государственных и коммунальных заведениях лишь в том случае, если плательщиками обязательных страховых платежей (взносов) будут организации, учреждения, предприятия, другие хозяйствующие субъекты, которые занимаются предпринимательской деятельностью, государственные фонды и т. п. Взыскание таких платежей (взносов) с граждан в системе государственного медицинского страхования не будет соответствовать конституционному предписанию, поскольку это одна из форм оплаты за оказание медицинской помощи в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения.
Поэтому эффект очередного эксперимента по реформированию системы здравоохранения подобен эффекту плацебо, в который верят разве что сами реформаторы.
Реформы «напролом»?
Концепцию развития системы общественного здоровья (дальше — Концепция ОЗ) запланировано реализовать в течение 2017-2020 гг., но ее авторы почему-то разделяют ожидаемые результаты на таковые, что наступят вследствие реализации самой Концепции ОЗ, и на… результаты «развития системы общественного здоровья». Таким образом, создается впечатление, что Концепция ОЗ будет действовать сама по себе, а система общественного здоровья будет существовать отдельно. В частности отмечено: Концепция ОЗ должна способствовать созданию системы формирования государственной политики в сфере общественного здоровья, определению эффективных механизмов финансирования системы общественного здоровья и функций в этой сфере, которые выполняют некоторые другие центральные органы исполнительной власти. Также она призвана способствовать определению полномочий органов местного самоуправления в этой сфере и принятию управленческих решений в системе общественного здоровья с учетом принципов доказательности и экономической целесообразности и т. п. Собственно же развитие системы общественного здоровья должно помочь вводу интегрированного подхода к решению проблем отрасли, получению достоверной информации о состоянии здоровья населения, созданию четкой и прозрачной системы отчетности о результатах внедрения программ и проектов в сфере общественного здоровья, повышению эффективности использования бюджетных средств в этой области и вводу индикаторов данного показателя, увеличению средней продолжительности жизни человека, уменьшению уровней общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения и т. д.
Если бы речь шла о намерениях содействовать развитию того, чего вообще не существовало, принятую Концепцию ОЗ можно было бы считать важной ступенькой, без которой невозможно дальнейшее продвижение, и даже фундаментом для построения новой, нужной обществу системы общественного здоровья. Однако на практике это выглядит совсем иначе. В Концепции ОЗ правильно отмечено, что «ключевым элементом системы общественного здоровья длительное время оставалась Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Украины (дальше — ГСЭС), основной целью деятельности которой было обеспечение санитарного и эпидемического благополучия населения». Но констатация «оставалась» правильной де-факто, а не де-юре. В юриспруденции разница между «де-факто» и «де-юре» имеет существенное, а иногда и приоритетное значение для принятия дальнейших решений и признания их законности.
Например, если дата рождения ребенка не совпадает с датой оформления свидетельства о его рождении, приоритетом для юридического документа является факт рождения ребенка (то есть де-факто). В некоторых случаях расхождения между де-факто и де-юре приходится ориентироваться на нормы, которые имеют высшую юридическую силу. Здесь приоритет предоставляется потому, что прописано де-юре. Так вот, Законом Украины «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения», абз. 21 п. 1 Указа Президента Украины от 09.12.2010 г. №1085/2010, Постановлением Кабинета Министров Украины от 22.06.1999 г. №1109 «Об утверждении Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом надзоре в Украине» выполнение отмеченных обязанностей возложено именно на ГСЭС. Кабинет Министров Украины не может упразднить ее, подменить или перевести на другое учреждение.
Вопреки указанным нормативно-правовым актам, абз. 2 п. 1 Постановления Кабинета Министров Украины от 10.09.2014 г. №442 «Об оптимизации системы центральных органов исполнительной власти» (далее — Постановление №442) было предписано реорганизовать ГСЭС путем ее присоединения к Государственной службе Украины по вопросам безопасности пищевых продуктов и защиты потребителей. Решением Киевского апелляционного административного суда (КААС) от 08.02.2016 г. по делу №826/19610/14 упомянутый абзац был признан противоправным и отменен (в части реорганизации ГСЭС). Следовательно, хотя де-факто ГСЭС в Украине почти разрушена (противоправно), де-юре она существует! И потому заявления о том, что система общественного здоровья появится на месте старой санитарно-эпидемиологической службы — абсурд.
Обойти закон не удастся
С изменением руководства МОЗ ориентиры относительно дальнейшей судьбы службы изменились. Никто не обсуждал проект Концепции ОЗ с отраслевым Профсоюзом, никто не вспоминает о решении КААС относительно противоправности реорганизации ГСЭС. Хотя за невыполнение решения суда в украинском законодательстве предусмотрена ответственность (ч. 3 ст. 382 Уголовного кодекса Украины). Как говорят, Dura lex, sed lex (Закон суров, но это закон).
Несмотря на то что п. 2 распоряжения КМУ от 30.11.2016 г. №1002-р устанавливает МОЗ Украины (как разработчику Концепции ОЗ) вместе с заинтересованными центральными и местными органами исполнительной власти месячный срок для разработки и подачи в КМУ проекта плана мероприятий по реализации указанной Концепции, последний появился на сайте Министерства лишь 3 марта 2017 года. Для обсуждения документа МОЗ должно было установить срок (не менее 15 дней) для ожидания предложений, но этого не было сделано — с нарушением п. 12 Порядка проведения консультаций с общественностью по вопросам формирования и реализации государственной политики, утвержденного Постановлением Кабинета Министров Украины от 03.11.2010 г. №996.
Больше всего удивляет то, что Правительство постановило воплотить Концепцию ОЗ до 2020 года (включительно), а п. 3 и п. 4 проекта Плана мероприятий по ее реализации предлагается срок, на 3-5 лет больше (Государственные целевые программы иммунопрофилактики и защиты населения от инфекционных болезней на 2018-2023 годы, а также противодействия заболеванию туберкулезом на 2017-2025 годы).
К сожалению, во время разработки важных документов по изменениям в системе здравоохранения со стороны центральных органов исполнительной власти отмеченные юридические ошибки повторяются, что увеличивает угрозу и негативные последствия. В частности, 9 и 10 марта на сайте отраслевого Министерства были размещены несколько сообщений об обнародовании проектов нормативно-правовых актов, среди которых и Законы Украины: «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Украины относительно расходов на первичную медицинскую помощь», «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» и «О внесении изменений в статьи 3, 8 и 351 Основ законодательства Украины о здравоохранении». Также был установлен срок для их общественного обсуждения — «в течение месяца». Однако уже 16 марта и на сайте МОЗ, и на Правительственном портале сообщили об одобрении и инициировании Кабинетом Министров Украины «второго пакета изменений в здравоохранении»(в который входят и указанные проекты законов). При этом подчеркнуто, что после принятия внесенных Кабмином законопроектов в Парламенте они «запустят реформу здравоохранения и сделают процесс изменений в медицинской сфере необратимым».
Создается впечатление, что не все реформаторы осознают: Украина по Конституции является правовым государством, в котором должно признаваться верховенство права. Поэтому они идут «напролом», игнорируя, а то и нарушая действующее законодательство, в частности и требование по необходимости согласования реформаторских решений с социальными партнерами. Почему это происходит опять — вопрос к другим ветвям власти.
