Сімейна медицина в Україні ще не встигла звестися на власні ноги, як відчула на собі вогонь реформ. Чи загартує він її за кращими світовими канонами?
Чи справді відкриваємо Америку?
Лариса МАТЮХА, Голова Української асоціації сімейної медицини, доктор медичних наук, професорПальма першості у становленні сімейної медицини в Україні належить Львову, де ще в 1987 році було затверджено регіональний експеримент у цьому напрямку. Наступна «проба пера» відбулася через 2 роки у м. Комсомольськ (сімейні лікарі-підприємці отримали можливість працювати за угодою з громадами). Перша в Україні амбулаторія сімейної медицини також з’явилася на Львівщині — у м. Дрогобич, у 1992 році. А ще через 4 роки спеціальність «Загальна практика-сімейна медицина» було внесено до номенклатури лікарських спеціальностей. Тоді ж МОЗ України затвердило першу кваліфікаційну характеристику лікаря за відповідною спеціальністю, дещо пізніше — навчальний план і програму циклу спеціалізації з цього напрямку, у НМАПО ім. П. Л. Шупика було відкрито першу кафедру сімейної медицини (нині вони існують у всіх медичних вишах). З 1998 року функціонує Українська асоціація сімейної медицини, яка майже два десятиліття є дійсним членом WONCA.
Важливими віхами історії становлення напрямку були такі події: створення Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, затвердження відповідної наукової спеціальності (2010 рік) та аспірантури, напрацювання низки регуляторних документів з цього напрямку, зокрема оновлення Кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики-сімейної медицини — відповідно кожні 5 років оновлювалися програма підготовки лікарів-інтернів та спеціалістів, а також Примірний табель оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу.
У 2013 році Українська асоціація сімейної медицини вперше офіційно звернулася до WONCA з метою отримання дозволу на використання в Україні класифікації ICPC-2 та відповідної комп’ютерної програми. Тобто нинішні реформи аж ніяк не пишуть історію сімейної медицини «з чистого аркуша», швидше можна сказати, що вони наносять на цей аркуш чимало руйнівних і сумнівних плям. Зокрема, положення ст. 4, 6, 9 Закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» не відповідають ст. 49 Конституції України, згідно з якою кожний громадянин має право на охорону здоров’я, безоплатну медичну допомогу та медичне страхування. Адже вказаний Закон гарантує надання медичних послуг за рахунок коштів державного бюджету лише в межах визначеного програмою медичних гарантій переліку.
Зрештою, «переадресування» питань щодо надання медичних послуг на рівень підзаконного регулювання також суперечить вимогам ст. 64 та ч. 1 ст. 92 Конституції України, відповідно до яких конституційні права та свободи людини і громадянина не можуть бути обмежені. Натомість згаданим Законом пропонується внесення змін до вітчизняного законодавства, які можуть призвести до звуження змісту й обсягу існуючих прав громадян у сфері охорони здоров’я.
Ще одна законодавча новація нинішніх реформаторів — внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основ), зокрема до ст. 16, унаслідок яких заклади охорони здоров’я зможуть проходити акредитацію лише добровільно. Чи ж це не шлях до зниження якості медичної допомоги, за яку начебто борються реформатори? До того ж нинішні зміни нівелюють попередні напрацювання реформи первинної ланки, яка вже відбулася по всій Україні (маю на увазі розмежування видів медичної допомоги, підготовку спеціалістів із загальної практики-сімейної медицини на засадах компетентнісного підходу, розбудову мережі закладів з надання ПМД з метою покрокового наближення її до пацієнта), і взагалі ставлять під сумнів пріоритетність сімейної медицини в процесі реформування системи охорони здоров’я. Можливо, саме тому їх не виносили на громадське обговорення (передусім у професійному й експертному середовищах), не було проаналізовано ризиків таких реформ, не проведено і не оприлюднено фінансово-економічного обґрунтування подібних нововведень.
Однак світ уже давно визначився у своїх пріоритетах: загальна практика-сімейна медицина дедалі впевненіше бере на себе відповідальність за вирішення переважної більшості проблем пацієнтів, і цьому сприяє державна політика.
Сім няньок — не на користь
У країнах із системами охорони здоров’я, орієнтованими на ПМД, вдалося досягти значно кращих показників стану здоров’я населення: зниження чисельності новонароджених із низькою масою тіла та рівня дитячої смертності, а також втрат від серцево-судинних захворювань, збільшення очікуваної тривалості життя в усіх вікових групах населення до 80-ти років і більше. Також у цих країнах вдалося домогтися кращого виявлення онкологічних захворювань на ранніх стадіях, зокрема раку прямої кишки, шийки матки, молочної залози, меланоми. Про переваги ПМД у реформуванні систем охорони здоров’я свідчать дослідження відомого експерта з медичного менеджменту Б. Старфілда (Університет Дж. Хопкінса, США), які тривали впродовж кількох десятиліть. Зокрема, було встановлено, що збільшення кількості сімейних лікарів на 1 особу на 10 тис. населення асоціюється зі зниженням рівня його смертності на 5,3-8,5% протягом 8-10 років. Такий зв’язок не залежить від соціодемографічних і соціоекономічних чинників у різних країнах.
Наприклад, аналіз прогнозованих втрат років життя населення (обох статей) виявив, що цей показник у країнах із потужною ПМД значно нижчий, ніж у державах зі слабкою первинкою — навіть після врахування таких чинників, як розмір ВВП, кількість лікарів, рівень середнього доходу населення, частка осіб похилого віку, курців та тих, хто зловживає алкоголем.
Інший вагомий аргумент — кількість допущених у процесі діагностики та лікування медичних помилок. Виявляється, що їх відсоток залежить зокрема й від кількості лікарів, які опікувалися одним пацієнтом. Якщо це був лише сімейний лікар, котрий усю увагу концентрував на комплексних проблемах пацієнта, їх було менше, ніж тоді, коли його лікувало 4 і більше фахівців. У різних країнах — свої статистичні дані, однак усі вони були на користь комплексного спостереження сімейним лікарем. Так, в Австралії частка медичних помилок у разі ведення пацієнта одним лікарем становила 12%, а в разі ведення 4 і більше лікарями — 37%, у Канаді — 15 і 40% відповідно, у Німеччині — 14 і 31%, Новій Зеландії — 14 і 35%, Великій Британії — 12 і 28%, США — 22 і 49%. Недаремно частка лікарів загальної практики-сімейної медицини серед усіх лікарів у Великій Британії становить 75%, у Канаді — 67%, Франції та Німеччині — 54%, США та Австрії — 40%, Іспанії — 15%, а в Україні натомість — трохи більше 7%.
Чим не догодили?
Претензії до сімейної медицини в Україні зумовлені кількома чинниками, у тому числі й такими, що не залежать від сімейних лікарів. Передусім йдеться про претензії до їх кваліфікації, яка тісно пов’язана з недоліками базової підготовки на додипломному рівні та несформованістю системи безперервного професійного розвитку, низькою оснащеністю закладів ПМД, через яку лікар не може належним чином виконувати всі функції в межах своїх компетенцій, відсутністю мотивації до продуктивної та якісної праці (починання, ініційовані у 2012-2013 роках, уже практично втрачено, досвід проігноровано і не вдосконалено), а також невикористаним потенціалом медсестринства, що зумовлює перевантаження сімейного лікаря рутинними процедурами.
Виправданими є й нарікання на відсутність компетентного менеджменту в охороні здоров’я як на центральному, так і на місцевому рівнях, адже більшість керівників галузі — вихідці з лікарів. Вони, можливо, є чудовими спеціалістами, що однак не гарантує менеджерських талантів.
Трапляються й перекоси в практиці впровадження сімейної медицини на місцевому рівні: там, де хочуть відрапортувати про «успіхи реформування», намагаються пришвидшеними темпами перепідготувати на сімейних лікарів не лише педіатрів, терапевтів, а й лікарів інших спеціальностей, у тому числі працівників старших вікових категорій, осіб передпенсійного та пенсійного віку. А якщо врахувати ще й часту зміну пріоритетів і уявлень про шляхи розвитку первинної медичної допомоги та сімейної медицини на державному рівні, стає зрозуміло, чому ці недоліки й досі не усунуто.
Коли ж бути зовсім відвертими, то слід констатувати ще й певний спротив впровадженню і зміцненню сімейної медицини з боку «вузьких» спеціалістів, які вбачають у розвитку цього напрямку «зазіхання» на їх компетенції або просто зневажливо ставляться до колег-«сімейників». Часто спекулюють на темі «який із сімейного лікаря педіатр» (то це ж залежить від того, який із нього сімейний лікар!).
Утім, подібне протистояння мало місце у багатьох країнах, зокрема в Бразилії та Молдові, де довелося навіть призупинити впровадження інституту сімейної медицини, однак це тривало недовго, згодом процес успішно відновився.
Імпульс чи виважений підхід?
За наявності політичної волі в нашій державі можна було б давно створити належні умови для зміцнення ПМД, власну її модель, не кидаючися в різні боки під час зміни керівництва галузі та його демонстративних намагань запровадити чистий «англійський» або «американський» варіант.
Передусім потрібно було б розробити сприятливе нормативно-правове поле, запровадити автономність у питаннях управління, поліпшити фінансування первинної ланки, налагодити підвищення кваліфікації медичного персоналу з питань громадської охорони здоров’я, а також організувати постійне навчання лікарів і медсестер спеціалістами із сімейної медицини, а не «вузькими» фахівцями (до речі, на часі й посилити роль медичної сестри загальної практики-сімейної медицини).
Потребує вдосконалення і система безперервного підвищення якості надання медичної допомоги на рівні закладів. Пацієнтів також потрібно залучати до прийняття рішень з охорони власного здоров’я. Сподіваюся, нікого не треба переконувати в тому, що мотивація працівників ПМСД залишається ключовим важелем зміцнення ланки та підвищення її ефективності. Тож держава має покращити доступність і якість ПМД не закликами та залякуванням лікарів, наприклад, щодо позбавлення сертифікатів у разі надходжень на них скарг чи відсутності прихильності до них «групи довірених екзаменаторів», яка має видавати чи скасовувати ліцензії на практику, а шляхом підвищення мотивації працівників первинної ланки (забезпечивши їх житлом, гідною зарплатою тощо), належного оснащення закладів і фінансування первинки, посилення престижу сімейних лікарів у суспільстві, створення умов для їх постійного навчання та підвищення компетенцій. Чому про це лише говорять, але не дбають на практиці?
Формування в населення культу здоров’я і відповідальності за нього — також прерогатива держави, а не «безкоштовний додаток» до клопотів завантаженого сімейного лікаря, якому не завадило б потурбуватися і про власне здоров’я.
Штрихи до портрета
За визначенням WONCA загальна практика-сімейна медицина — це «наукова і клінічна спеціальність з власними науковими дослідженнями, доказовою базою і клінічною діяльністю, орієнтованою на надання первинної медичної допомоги». Також WONCA визначила 12 основних характеристик, яким має відповідати сімейна медицина на сучасному рівні.
Доступність. Ця властивість вважається основною, оскільки сімейна медицина є точкою першого медичного контакту пацієнтів із системою охорони здоров’я, тож має забезпечувати їм відкритий і необмежений доступ до вирішення їх проблем, незалежно від віку, статі, рівня доходів тощо. Наша асоціація напрацювала методичні рекомендації щодо індикаторів належної практики ПМД, у яких доступність розцінено не лише як фізичну наближеність до закладу охорони здоров’я, а й як рівень відновлення лікарських кадрів (визначає, наскільки доступною стане медична допомога найближчими роками), рівень оснащення обладнанням, інструментарієм, забезпеченість автотранспортом (визначає, наскільки своєчасно можуть бути надані медичні послуги пацієнтам удома) та рівень ефективності використання робочого часу медсестри. На жаль, МОЗ скасувало видання методичних рекомендацій. Тому правління Асоціації проаналізувало та затвердило їх власним рішенням і запропонувало центрам ПМСД до впровадження.
Зараз ми маємо нагоду пересвідчитися в тому, що навіть з елементарною, фізичною доступністю первинної медичної допомоги в Україні виникатимуть проблеми, оскільки цей норматив у сільській місцевості збільшено до 7 км (замість 5 км, як було встановлено раніше). Воно і не дивно: молодші медики виїздять, старші — йдуть на пенсію, працювати нікому. Врахуймо й збільшення навантаження на лікаря первинки, передбачене останніми змінами (1500-2000 пацієнтів на одну посаду). Натомість в Іспанії, де стан доріг не порівняти з українськими, значно краща інфраструктура й оснащеність амбулаторій, а медпрацівники мотивовані, навантаження на лікаря первинки, навпаки, зменшили — з 1500 до 1200 осіб. Уряд Іспанії пояснив таке рішення високим рівнем професійного вигорання лікарів. Схоже, до вигорання українських медиків (згідно з нашим дослідженням, таке виявляють у 67% лікарів первинної ланки) нікому немає діла.
Координація та захист інтересів пацієнта. Первинна ланка покликана координувати всю медичну допомогу — через співпрацю і взаємодію з іншими спеціалістами (у тому числі й забезпечивши в такий спосіб ефективне використання ресурсів галузі).
Підхід, орієнтований на пацієнта та його родину. Сімейний лікар має справу не тільки з патологіями або клінічними випадками, а й із життєвими обставинами своїх пацієнтів, які призводять до проблем зі здоров’ям, з реакцією на хворобу (у кожного вона різна). Серед відповідей на запитання про те, якого сімейного лікаря пацієнти хотіли б мати (Асоціація проводила спеціальне анкетування), можна виділити такі: доброзичливого і доброго; такого, що вміє вислухати, зрозуміти і не є перевантаженим; який би допоміг позбутися хвороби, а не відсилав по колу до різних спеціалістів; уважного і такого, що зрозуміло розповість про проблему, навчить, як уберегти від хвороби себе і дітей; аби сам був прикладом здорового способу життя ; який би поважав думку пацієнта; щоб після його консультації ставало легше; чесного, якому хотілося б подякувати.
У цьому контексті варто акцентувати увагу на важливості взаємодії «лікар-пацієнт», яка залежить від довірчих стосунків між ними і найповніше реалізується саме в сімейній медицині. Пацієнт і лікар можуть мати різні погляди на життя, але вони повинні прийти до спільного розуміння тактики підтримання чи відтворення здоров’я і сформувати єдине бачення того, як її реалізувати. Завдання лікаря — зрозуміти пацієнта, а вже потім його хворобу, а злагоджена комунікація між лікарем і пацієнтом — це ще й успіх у профілактиці захворювань. До того ж сімейний лікар тісно співпрацює з усією родиною в разі хронічного захворювання одного із членів сім’ї (особливо якщо це особа з інвалідністю, паліативний пацієнт), чи коли в родині народилась і підростає дитина, є підліток тощо. Тому таке взаєморозуміння має бути не на кілька днів хвороби, а на роки життя.
Сприяння розширенню власних можливостей пацієнтів. Стратегічна функція сімейної медицини — безперервний освітній процес, спрямований на розширення можливостей пацієнтів. У світі напрацьовано спеціальну модель просування здоров’я в ПМД, яка передбачає три складові: навчання здоровому способу життя, профілактику захворювань/скринінг та вторинну профілактику. Цей процес має забезпечити кожній людині не тільки можливість підвищити контроль за власним здоров’ям, а й поліпшити його. Тому діяльність щодо покращення здоров’я у світі розглядають як комплекс різних напрямків: профілактика, медична допомога, навчання щодо здоров’я, робота з громадою, політика держави, спрямована на здоров’я, забезпечення здорового навколишнього середовища, соціальна допомога, економічна і регуляторна діяльність. Висновки про роль кожного із цих компонентів зробити легко.
Можливості сімейного лікаря — не безмежні, вони перебувають у рамках визначених компетенцій. Якщо держава не дбає про екологію чи здоров’я в усіх політиках, а пацієнт — про здоровий спосіб життя, то це не до сімейного лікаря. Утім, він має бути своєрідним «гуру здоров’я» для кожного пацієнта.
Ефективна взаємодія «лікар-пацієнт». В основі цього принципу лежить унікальний процес консультування сімейним лікарем, за якого 50-60% правильного діагнозу залежать від вміння опитати пацієнта (скарги + анамнез), а фізикальні методи обстеження і прості діагностичні методики «дотягують» його достовірність до 80-85%. Лише 15-20% діагнозів необхідно верифікувати спеціальними дослідженнями на вищих рівнях медичної допомоги. Однак при цьому сімейний лікар має орієнтуватися в тому, які тяжкі захворювання слід виключити, які патологічні стани часто є «пастками», а які «масками».
Тривалість і безперервність медичної допомоги. Охоплення медичною допомогою в загальній практиці має бути постійним з моменту народження (а іноді й раніше) і до смерті пацієнта — лише такий підхід забезпечує безперервність спостереження та відповідає його потребам.
Вміння прийняти рішення з огляду на поширеність захворювань і рівень захворюваності прикріпленого населення. Такий підхід потребує від сімейного лікаря обізнаності не лише в проблемах окремих пацієнтів, а й громади в цілому.
Спостереження за пацієнтами на ранніх, недиференційованих стадіях розвитку захворювань, проведення скринінгу та надання невідкладної медичної допомоги. Узагалі існує три стратегії профілактики:
— популяційна, котра потребує участі держави, оскільки передбачає розбудову системи громадського здоров’я, збільшення рівня медичної інформованості населення, а також виховання у нього відповідального ставлення до свого здоров’я, передусім мотивуючи громадян до цього;
— первинна (стратегія високого ризику);
— вторинна профілактика, де й проявляється особлива роль сімейного лікаря у персоніфікації ведення пацієнта.
Персоніфікація передбачає виявлення осіб з високим ризиком неінфекційних захворювань, проведення з ними профілактично-лікувальних заходів, забезпечення доступності та безперервності допомоги протягом життя людини, навчання членів громади, інтегроване ведення кожного пацієнта.
Вирішення як гострих, так і хронічних проблем зі здоров’ям. Зазвичай пацієнти звертаються до сімейного лікаря з кількома різними скаргами, а особи похилого віку взагалі з цілим «букетом» хвороб. Одночасне вирішення низки проблем потребує ієрархічного підходу з урахуванням пріоритетів як пацієнта, так і лікаря.
Часто лікарі запитують: «Що можна встигнути за 12-15 хвилин, відведених на консультацію одного пацієнта?» Хіба що вирішити лише одну проблему або ж призначити купу препаратів від усіх хвороб. Бо коли це первинний огляд, то він мусить тривати не менше 45-50 хвилин, і у графіку лікаря має бути виділено такий час, наприклад, у вільніший день або під час вечірнього прийому.
Знайомство лікаря і пацієнта покликане засвідчити майстерність першого в консультуванні та володінні компетенціями, а другому — надати змогу спокійно розповісти про свої проблеми та їх сприйняття. Лише в такий спосіб можна переконатися, що саме такого лікаря потребує пацієнт. Тісні міжособистісні стосунки є фундаментом співпраці.
Сприяння збереженню здоров’я належними і ефективними засобами. Медичні засоби, які використовує сімейний лікар, мають бути адекватними і ефективними. Він зобов’язаний керуватися доказовими даними з використанням офіційно затверджених уніфікованих протоколів і стандартів. Аксіомою є те, що зайві втручання можуть завдати шкоди пацієнту і витрачають цінні ресурси охорони здоров’я. Наразі в царині використання клінічних протоколів в українських медиків виникає дуже багато питань. Тоді коли в усьому світі цей процес, як то кажуть, розставляє всі крапки над «і», у нас — цілковита плутанина. Так звані міжнародні протоколи є абстрактним поняттям, оскільки країни з різними економічними можливостями й організацією системи охорони здоров’я не можуть надавати медичну допомогу за єдиними стандартами, тож і їх застосування перетворюється на фарс. Та й фінансування медичної галузі в Україні є тим прокрустовим ложем, яке не вмістить міжнародних стандартів лікування. Тому лікарі стають заручниками ситуації, зокрема й під час надання первинної допомоги. Чи ж вміщає гарантований пакет надання ПМД увесь спектр обстежень і послуг, котрі дали б можливість лікувати українців «як у Європі»?
Відповідальність за здоров’я громади. Ця унікальність сімейної медицини породжує й особливі вимоги до її представників. Так от сьогодні лікарі первинної ланки усвідомлюють всю відповідальність, покладену на них реформами. Чи ж відчувають те саме їх ініціатори?
Вміння вирішувати проблеми зі здоров’ям населення, враховуючи фізичні, психологічні, соціальні, культурні й екзистенціальні (бажання реалізації сенсу власного життя) аспекти людини.
Тобто у підсумку можна сказати, що сімейний лікар — це висококваліфікований спеціаліст, який має необхідні знання і навички не лише в питаннях здоров’я жінки, дитини, людини похилого віку, ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями, ранньої діагностики гострих станів та інфекційних захворювань, а ще й здоров’я ока, ЛОР-органів, нервової системи, шкіри тощо. Крім того, до сфери компетенцій сімейного лікаря входять питання гігієни, харчування, психології. Вірю, що в Україні вдасться сформувати плеяду таких фахівців, але це може статися лише завдяки їх високій мотивації.
Замість розвитку — ризики?
Як відомо, основними індикаторами діяльності держави і системи охорони здоров’я є показники тривалості життя населення та рівня смертності, що їй можна було б запобігти, задоволеність пацієнтів/громад медичним обслуговуванням, а медичних працівників — умовами роботи та винагородою за неї.
Сьогодні у вітчизняній системі охорони здоров’я відбуваються складні зміни, і головне, що вони не завжди зрозумілі медичній спільноті та пацієнтам, які спостерігають за руйнацією негативних «залишків минулого», а заодно й позитивних напрацювань. На жаль, суспільство відсторонене від впливу на цю ситуацію, тож і лікарі, і пацієнти стають її заручниками. Але це не лише суб’єктивне сприйняття — у процесі реформування первинки за нинішнім планом об’єктивно існує низка ризиків для всіх зацікавлених сторін. Зокрема, серед ризиків для лікаря варто виділити перевантаження, нездорову конкуренцію, відсутність інформації для бізнес-планування, погане оснащення, зокрема й інформатизованим робочим місцем, невизначеність механізмів співпраці з вищими рівнями медичної допомоги, форс-мажорні обставини. У гонитві за кількістю підписаних декларацій, як і за радянських часів, актуальне «виконання і перевиконання плану», а в цій суєті губиться якість надання медичної допомоги.
У багатьох центрах ПМСД «приписуванням» пацієнтів займаються лікарі, яким доводиться «красти» час прийому у хворих. Та навіть коли формальна процедура підписної кампанії залишиться позаду, чи зможе сімейний лікар реалізувати всі свої компетенції за нинішнього оснащення та навантаження? Чи знову буде зацікавлений набрати якомога більше підопічних і відправляти їх на вторинний рівень?
Ризики для громади виникають передусім через невизначеність потреби у кадрах, оскільки процедуру їх планування нівельовано. Тож уже нині дефіцит лікарів ПМД становить приблизно 8 тис. осіб, укомплектованість кадрів у сільській місцевості — 69%, а 500 амбулаторій не мають сімейного лікаря, близько 1 тис. ФАПів «працюють» без медсестер. Наразі існує вкрай недосконала процедура працевлаштування молодих кадрів.
Держава прагне самоусунутися від подібних клопотів, але це — самообман. Для неї також виникають певні ризики. Адже децентралізація відповідальності у сфері охорони здоров’я у зв’язку зі створенням територіальних громад може призвести до погіршення стану здоров’я населення, послаблення інфекційного контролю, що особливо небезпечно в разі несподіваних природних і антропогенних катастроф (а в умовах військових дій в Україні це ще й загроза національній безпеці). А все разом це може зумовити зростання соціальної напруги.
Тож очевидними є й ризики для пацієнтів, котрі вже стомилися чекати відповідального ставлення держави до захисту їх права на здоров’я та інвестицій у цю сферу, на яких провідні країни світу не заощаджують.
Бо доказовий міжнародний менеджмент свідчить: інвестиції в людський капітал є не менш важливим джерелом економічного зростання держави, ніж капіталовкладення в матеріальні ресурси та виробництво. Інвестиції ж в охорону здоров’я забезпечують не лише ефективність медичної галузі, а й зміцнення потенціалу держави в усіх сферах. Про це й потрібно пам’ятати, ініціюючи та впроваджуючи медичні реформи. Як і про надзвичайну важливість відкритості державної політики та співпраці з усіма зацікавленими сторонами і медичною громадськістю зокрема.
