У пошуках причин невдалих реформ ініціатори нових змін зазвичай нарікають на зовнішні обставини чи спротив «несвідомих», тоді як їх власні ідеї часто нагадують палаци з піску.
Протягом останніх років наше суспільство інформаційно готували до появи чогось значущого, дуже корисного, необхідного та здатного покращити життя громадян країни, а також створити й забезпечити надійне функціонування механізму захисту здоров’я населення шляхом перетворення системи охорони здоров’я. Роль першої скрипки (але не диригента) у цьому процесі відігравало і досі відіграє МОЗ. Від кожного нового очільника Міністерства керівництво держави вимагало (а суспільство очікувало) реформування застарілої системи охорони здоров’я, ледь живої через хронічне недофінансування. На цьому тлі занадто часта зміна керманичів української медицини та дедалі жорсткіші терміни запровадження реформ породжували проект за проектом, які виявлялися неефективними.
Парад концепцій?
Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокат30 листопада 2016 року Уряд України затвердив дві концепції: розвитку системи громадського здоров’я (розпорядження Кабінету Міністрів України №1002-р) та реформи фінансування системи охорони здоров’я (розпорядження Кабінету Міністрів України №1013-р). Чи стало це подарунком для суспільства — окрема розмова. Для початку розглянемо юридичні аспекти деяких положень.
Чи не найактуальнішим питанням на сьогодні є фінансування галузі, зміни якого передбачає Концепція реформи фінансування системи охорони здоров’я (далі — Концепція фінансування). У ній вказано, що метою такої реформи є створення та запровадження нової моделі, котра має забезпечити чіткі й прозорі гарантії держави відносно обсягу безоплатної медичної допомоги, кращий фінансовий захист громадян у випадку хвороби, ефективний і справедливий розподіл публічних коштів та скорочення неформальних платежів, а також створення стимулів для підвищення якості надання медичної допомоги населенню державними і комунальними закладами охорони здоров’я.
Забезпечити всім громадянам доступ до медичного обслуговування гідного європейської держави рівня передбачається шляхом переходу системи охорони здоров’я України до фінансування на основі моделі державного солідарного медичного страхування з використанням для цього коштів, акумульованих у державному бюджеті. Реалізувати Концепцію фінансування заплановано в три етапи: підготовчий (2017 рік), впровадження (2018-2019 роки) й етап інтеграції (2020 рік).
Виникає одне важливе запитання до авторів Концепції фінансування, чітку відповідь на яке вони мали б дати ще до початку впровадження будь-яких запланованих заходів (а ще краще — до їх затвердження Кабміном). На якому етапі планується внести зміни до ст. 49 Конституції України стосовно звуження обсягу та змісту права громадян на безоплатну медичну допомогу, котра має надаватися державними і комунальними закладами охорони здоров’я (мережу таких закладів заборонено скорочувати, зокрема й ч. 2 ст. 184 Кримінального кодексу України)?
Рішенням Конституційного суду України (далі — КСУ) у справі про безоплатну медичну допомогу від 29.05.2002 р. №10-рп/2002 зазначено, що положення ч. 3 ст. 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так: вона надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або подальшого їх розрахунку за таку допомогу.
Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги (на платній основі) у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, та перелік таких послуг мають бути визначені законом.
Правові висновки КСУ означають, що чинні норми Основного Закону унеможливлюють стягнення з громадян плати за надання медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я у будь-якій формі розрахунків: готівкою або безготівково чи у вигляді «добровільних внесків» до різноманітних медичних фондів, чи обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо.
Конституційний Суд України також вважає, що ч. 1 ст. 49 Конституції України закріплює право кожного громадянина на медичне страхування (тобто це може бути тільки добровільне, а не обов’язкове медичне страхування). Запровадження ж державного медичного страхування не суперечитиме конституційному припису щодо безоплатності медичної допомоги у державних і комунальних закладах лише в тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб’єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Стягнення таких платежів (внесків) з громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному припису, оскільки це буде однією з форм оплати за надання медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я.
Тож ефект чергового експерименту з реформування системи охорони здоров’я подібний до ефекту плацебо, у який вірять хіба що самі реформатори.
Реформи «напролом»?
Концепцію розвитку системи громадського здоров’я (далі — Концепція ГЗ) заплановано реалізувати протягом 2017-2020 років, але її автори чомусь поділяють очікувані результати на такі, що настануть унаслідок реалізації самої Концепції ГЗ, та на… результати «розвитку системи громадського здоров’я». Таким чином, складається враження, що Концепція ГЗ діятиме сама по собі, а система громадського здоров’я існуватиме окремо. Зокрема зазначено: Концепція ГЗ має сприяти створенню системи формування державної політики у сфері громадського здоров’я, визначенню ефективних механізмів фінансування системи громадського здоров’я та функцій у цій сфері, які виконують деякі інші центральні органи виконавчої влади. Також вона покликана сприяти визначенню повноважень органів місцевого самоврядування у цій сфері й ухваленню управлінських рішень у системі громадського здоров’я з урахуванням принципів доказовості та економічної доцільності тощо. Власне ж розвиток системи громадського здоров’я має допомогти запровадженню інтегрованого підходу до вирішення проблем галузі, отриманню достовірної інформації про стан здоров’я населення, створенню чіткої та прозорої системи звітності про результати впровадження програм і проектів у сфері громадського здоров’я, підвищенню ефективності використання бюджетних коштів у цій царині та запровадженню індикаторів цього показника, збільшенню середньої тривалості життя людини, зменшенню рівнів загальної захворюваності, інвалідності та смертності населення тощо.
Аби йшлося про наміри сприяти розвитку того, чого взагалі не існувало, прийняту Концепцію ГЗ можна було б вважати важливою сходинкою, без якої неможливо подальше просування, і навіть фундаментом для побудови нової, потрібної суспільству системи громадського здоров’я. Однак на практиці це виглядає зовсім інакше. У Концепції ГЗ правильно зазначено, що «ключовим елементом системи громадського здоров’я тривалий час залишалася Державна санітарно-епідеміологічна служба України (далі — ДСЕС), основною метою діяльності якої було забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення». Проте констатація «залишалася» є правильною де-факто, а не де-юре. У юриспруденції різниця між «де-факто» і «де-юре» має суттєве, а іноді й пріоритетне значення для ухвалення подальших рішень і визнання їх законності.
Наприклад, якщо дата народження дитини не збігається з датою оформлення свідоцтва про її народження, пріоритетом для юридичного документа є факт народження дитини (тобто де-факто). У деяких випадках розбіжності між де-факто і де-юре доводиться орієнтуватися на норми, котрі мають вищу юридичну силу. Тут пріоритет надається тому, що прописано де-юре. Так от, Законом України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», абз. 21 п. 1 Указу Президента України від 09.12.2010 р. №1085/2010, Постановою Кабінету Міністрів України від 22.06.1999 р. №1109 «Про затвердження Положення про державний санітарно-епідеміологічний нагляд в Україні» виконання зазначеного обов’язку покладено саме на ДСЕС. Кабінет Міністрів України не може скасувати його, підмінити або перекласти на іншу установу. Всупереч указаним нормативно-правовим актам, абз. 2 п. 1 Постанови Кабінету Міністрів України від 10.09.2014 р. №442 «Про оптимізацію системи центральних органів виконавчої влади» (далі — Постанова №442) було приписано реорганізувати ДСЕС шляхом її приєднання до Державної служби України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів. Рішенням Київського апеляційного адміністративного суду (КААС) від 08.02.2016 р. по справі №826/19610/14 згаданий абзац було визнано протиправним і скасовано (у частині реорганізації ДСЕС). Відтак, хоча де-факто ДСЕС в Україні майже зруйнована (протиправно), де-юре вона існує! І тому заяви про те, що система громадського здоров’я постане на місці старої санітарно-епідеміологічної служби — абсурд.
Обійти закон не вдасться
Зі зміною керівництва МОЗ орієнтири стосовно подальшої долі служби змінилися. Ніхто не обговорював проект Концепції ГЗ із галузевою Профспілкою, ніхто не згадує про рішення КААС відносно протиправності реорганізації ДСЕС. Хоча за невиконання рішення суду в українському законодавстві передбачена відповідальність (ч. 3 ст. 382 Кримінального кодексу України). Як то кажуть, Dura lex, sed lex (Закон суворий, але це закон).
Незважаючи на те що п. 2 розпорядження КМУ від 30.11.2016 р. №1002-р встановлює МОЗ України (як розробнику Концепції ГР) разом із зацікавленими центральними та місцевими органами виконавчої влади місячний термін для розробки і подання до КМУ проекту плану заходів щодо реалізації вказаної Концепції, останній з’явився на сайті Міністерства лише 3 березня 2017 року. Для обговорення документа МОЗ мало встановити термін (не менше 15 днів) для очікування пропозицій, але цього не було зроблено — з порушенням п. 12 Порядку проведення консультацій з громадськістю з питань формування та реалізації державної політики, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 03.11.2010 р. №996. Найбільше дивує те, що Уряд постановив втілити Концепцію ГЗ до 2020 року (включно), а п. 3 і 4 проекту Плану заходів щодо її реалізації пропонується термін, на 3-5 років більший (Державні цільові програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2018-2023 роки, а також протидії захворюванню на туберкульоз на 2017-2025 роки).
На жаль, під час розробки важливих документів щодо змін у системі охорони здоров’я з боку центральних органів виконавчої влади зазначені юридичні помилки повторюються, що збільшує загрози та негативні наслідки. Зокрема 9 і 10 березня, на сайті галузевого Міністерства були розміщені кілька повідомлень про оприлюднення проектів нормативно-правових актів, серед яких і закони України: «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо видатків на первинну медичну допомогу», «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» та «Про внесення змін до статей 3, 8 та 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я». Також було встановлено термін для їх громадського обговорення — «протягом місяця». Однак уже 16 березня і на сайті МОЗ, і на Урядовому порталі повідомили про схвалення й ініціювання Кабінетом Міністрів України «другого пакету змін в охороні здоров’я» (до якого входять і вказані проекти законів). При цьому наголошено, що після ухвалення внесених Кабміном законопроектів у Парламенті вони «запустять реформу охорони здоров’я і зроблять процес змін у медичній сфері невідворотним».
Складається враження, що не всі реформатори усвідомлюють: Україна за Конституцією є правовою державою, у якій має визнаватися верховенство права. Тому вони йдуть «напролом», ігноруючи, а то й порушуючи чинне законодавство, зокрема й вимогу щодо необхідності узгодження реформаторських рішень із соціальними партнерами. Чому це відбувається знову — питання до інших гілок влади.
