Реформи за шаблоном: чи вистоять специфічні галузі охорони здоров’я?

Ліс рубають — тріски летять. За таким сценарієм відбуваються медичні реформи в Україні. Госпітальні округи «нарізають» за одним лекалом що в густонаселених регіонах, що в горах, сільського сімейного лікаря зобов’язують «оббігти» стількох пацієнтів, як і прийняти в місті, а «зайві ліжка» скорочують без урахування захворюваності населення на місцях. Нові ініціативи «Гроші за пацієнтом» та «Оплата за медичні послуги» також не враховують багатьох нюансів. Цього разу під роздачу потрапили специфічні галузі медицини, які нав­ряд чи виживуть за копійчаний «транш за пацієнтами» (котрого вони можуть і не дочекатися) і мета яких — звести до мінімуму кількість хворих, а не заробити на них. Тоді що це: медичні реформи соціального спрямування чи сальто-мортале для лікарів та пацієнтів?

Сергій КОРОВІН, заступник директора Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор

За першої лікування пацієнта оплачує держава. Ця модель працювала в колишньому СРСР. Нині її використовують у Великій Британії. Суттєвим недоліком такої моделі є високе навантаження на бюджет країни та складний інститут мотивації. Виникають досить тривалі черги на планове, особ­ливо дороговартісне, лікування. Серед пацієнтів нашого інституту трап­лялися громадяни Великої Британії: вони були переконані, що, наприклад, з приводу пухлин шкіри їх прооперують швидше, ніж це їм «світило» на батьківщині. Друга система — страхова медицина, яку можуть собі дозволити економічно розвинені країни. Така модель фінансування функціонуватиме лише за відсутності тіньової економіки і лише в разі легальних зарплат, які, до всього, є високими. Адже забезпечити висококваліфіковане медичне обслуговування «з копійок» неможливо. І, нарешті, третій вид фінансування — свого роду реімбурсація за медичні послуги, тобто держава гарантує певний мінімум фінансування медицини (наприклад, утримує комунальні заклади, виплачує заробітну плату лікарям, забезпечує стаціонари найнеобхіднішими ліками), решта — проблеми пацієнтів та їх родичів.

Дуже важко сказати, яка система нині діє в Україні. Семашківська — зруйнована, страхова — за далеким горизонтом, а «реімбурсація» якась тіньова і незрозуміла. Доки в Україні не знайдуть відповіді на питання, яку ж модель охорони здоров’я ми збираємося будувати, усі інші проб­леми не будуть вирішені. Свого часу були спроби «взяти курс» на страхову медицину. Невідомо, чим це закінчилося б, але принаймні вектор був заданий і логіка дій була зрозумілою.

Саме тоді фахівці в галузі охорони здоров’я почали створювати протоколи лікування, адаптувавши клінічні настанови країн ЄС до вітчизняних реалій, оскільки розроблення національного протоколу дуже дороговартісне (наприклад, у Великій Британії вартість розробки одного такого протоколу сягає приблизно 400 тис. фунтів стерлінгів). Згідно з чітко прописаним регламентом протоколів проводяться відповідні розрахунки, за якими держава орієнтується, у скільки обходиться лікування тієї чи іншої хвороби. Без цього всі подальші розмови про гарантії, співоплату тощо — безпредметні.

До речі, навіть у розвинених країнах світу до медичної страховки можуть не включити пункти забезпечення деякими дороговартісними препаратами чи окремі маніпуляції. Наприклад, у США наприкінці минулого століття при розробці національних стандартів враховували вартість одного додаткового року життя хворого. Коли комплекс медичних послуг для пацієнта, який перебуває на гемодіалізі, коштував дорожче, ту їх частину, що «виходила за рамки» вартості одного року життя хворого, не включали до медичної страховки. Тобто навіть така багата країна, як США, не може дозволити собі оплатити все, що здатна запропонувати сучасна медицина.

Однак держава повинна бути чесною з громадянами — тобто замість розповідати про те, що «всіх вилікують» за найкращими міжнародними протоколами, або перекладати оплату медичних послуг на домогосподарства, має «спуститися на землю» і забезпечити лікування за кожним з адаптованих протоколів. Але передусім потрібно провести відповідні обрахунки. Бо, можливо, виділених коштів не вистачить навіть на те, щоб забезпечити безкоштовну первинну та ургентну медичну допомогу. Адже до останньої належить не лише апендектектомія, а й складні випадки оперативного втручання з приводу політравм у потерпілого в ДТП. Зрештою, ургентні стани можуть виникати за різних патологій, у тому числі й онкологічних, наприклад, кишкова непрохідність при пухлині кишківника, коли терміново необхідно вивести колостому, інакше хворий загине, тощо. Відтак потрібно зібрати всі ургентні випадки в кожній патології і прорахувати вартість надання невідкладної допомоги при таких станах.

В Україні цього ніхто не зробив і не робить. Тому обіцянки щось гарантувати шляхом прийняття законопроекту нічим не обґрунтовані. Бо якщо нам пропонують лікувати онкохворих за найкращими міжнародними протоколами, то потрібно розуміти, скільки це коштує. За статистикою 2013 року у країнах ЄС лише на придбання хіміопрепаратів витрачають приб­лизно 4 млн Євро на кожні 100 тис. населення. Якщо перерахувати це за мірками України (на 42 млн осіб), нам потрібно 1,6 млрд Євро тільки на хіміотерапію онкохворих! А весь бюд­жет МОЗ України у 2016 році становив 0,44 млрд Євро. Не кажу вже про те, що багато препаратів, які використовують у країнах ЄС, узагалі не зареєстровані в нашій державі. Так само в Україні неможливо використати деякі сучасні методики лікування онкохворих і навіть окремі високотехнологічні маніпуляції, оскільки для цього немає відповідного обладнання. Тому дійсно потрібно брати на озброєння найсучасніші протоколи, однак адаптувати їх таким чином, аби надати хворим реальну (в умовах конкретного закладу), а не «уявну» допомогу. І держава повинна гарантувати це, аби лікар не опинився крайнім.

На жаль, останнім часом копітку роботу фахівців-ентузіастів, які розробляли вітчизняні клінічні протоколи, помножили на нуль. Наприклад, онкологи створили гайдлайни з лікування усіх основних форм раку. Тільки той, хто знає, наскільки складна ця робота, може зрозуміти наше розчарування — мало того, що наш альтруїзм розбився об товстий панцир нерозуміння й байдужості чиновників, нас іще непокоїть, із чим тепер залишаться пацієнти. Ніхто ж не знає, куди ми рухаємося. Ніхто не вірить у те, що завтра буде краще. Зате всі усвідомлюють: онкохворі не зможуть перекрити вартість лікування співоплатою. За ними мають іти кошти, котрі покриють необхідний мінімум повноцінного лікування, а далі вже заклади (у тому числі й приватні) зможуть конкурувати між собою за пацієнта в плані того, який результат вони здатні забезпечити, освоївши кош­ти, що виділятимуться за нього.

Ще одна проблема, без вирішення якої буде складно рухатися далі, — традиційна структура медичних закладів нашої країни. В усьому світі намагаються концентрувати надання медичної допомоги, створюючи університетські клініки, де «все включено», тобто хворий отримує лікування з приводу всіх наявних у нього недуг. За кордоном немає мереж спеціалізованих закладів, у тому числі й онкодиспансерів — такі відділення функціонують у структурі багатопрофільних клінік. Це можна було б зробити і в Україні. Наприклад, у Києві є 4 медичні установи, які відповідають стандартам університетського госпіталю. У нас же ендокринолог має лікувати хворого в одному місці, онколог — в іншому, нейрохірург — ще деінде. Виходить, що платитимемо за пацієнта тричі, або ж кошти підуть в один заклад, а далі нехай він думає сам, за що йому лікуватися далі. Щоправда, медичні заклади мають право залучати консультантів. Але це дороге задоволення. За радянських часів консультанта профільної установи могли в будь-який час доставити в регіони санавіацією, спецтранспортом. Це дуже зручно. Однак хто зараз оплачуватиме такі послуги? Маршрутизація пацієнта також упирається у фінансування.

Проблеми онкологічної служби зводяться не тільки до високої вартості ліків та обладнання. Не менш важливими є питання ранньої діаг­ностики, забезпечення скринінгових програм тощо. У країнах із відсталою економікою ці питання зазвичай покладають переважно на первинну ланку. Однак тут існує один підводний камінь — сімейний лікар має бути унікальним фахівцем і розумітися на діагностиці майже як професор, аби впоратися з такими завданнями. На жаль, це фантастика. А реалії невтішні: у держави не вистачить коштів на спеціалізовану ланку, тож стрілки буде переведено на первинку, яка програє в плані можливостей, знань і досвіду.

Щодо раннього виявлення онко­хвороб, то мають бути налагоджені не лише організаційні аспекти, а й мотивація самих хворих. У країнах зі страховою медициною вона закладена в умовах страхового полісу, тобто саме фіскальні заходи, а не заклики дбати про своє здоров’я формують дисциплінованість громадян у плані профілактики, як би нас не намагалися переконати в протилежному. Проф­огляди за державний рахунок — це також затратна справа. Як і скринінги. Наприклад, у Німеччині порахували, що для запровадження скринінгової програми з виявлення меланоми потрібно виділити 4 млрд Євро і навчити 38 тис. спеціалістів (це без урахування оплати приміщень, прид­бання обладнання тощо).

Та й узагалі профілактика — дуже широке поняття, яке передбачає в тому числі й забезпечення екології навколишнього середовища, політику боротьби з курінням та зловживанням алкоголем, роботу з молоддю, формування культури здорового харчування і водночас контроль за харчовими продуктами. Тож знову рахуймо, у скільки це все обійдеться державі. І, безперечно, має бути міжсекторальний підхід до вирішення цих та інших питань. Наприклад, за кордоном деякі онкологічні центри (особливо реабілітаційного спрямування) споруджені та функціонують за рахунок меценатів і благодійників. У деяких країнах такі ініціативи заохочують податковими пільгами.

Онкологія — дуже дороговартісна галузь, особливо на нинішньому етапі розвитку технологій. Наприклад, сьогодні винайдено ліки, які гарантують щонайменше рік життя хворому з генералізованою меланомою, і ймовірність того, що в найближчому майбутньому ці терміни збільшуватимуться, дуже велика. Але всі новітні методики та препарати дуже дорогі. Тому має бути розроблена чітка стратегія боротьби з онкозахворюваністю в державі. В усьому світі цим займаються структури, аналогічні нашому МОЗ. Вони ж лобіюють реалізацію таких стратегій у конгресах для прийняття відповідних законів. На жаль, в Україні МОЗ, хоча й бореться із залишками старої системи охорони здоров’я, саме залишається радянським, бо є лише розподільником фінансових потоків і не виконує тих функцій, що належать йому у світлі європейських підходів.

Потрібно розробити довгострокову стратегію реформування медичної галузі щонайменше на 10 років і ухвалити її як Закон України в Парламенті, аби кожний наступний Міністр охорони здоров’я поступово, але неухильно втілював заходи цієї програми, не змінюючи її напрямку.

Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, професор, доктор медичних наук

Державні інституції всіх розвинених країн беруть на себе захист громадян від інфекційних хвороб, витрачаючи на це колосальні кошти. Адже всі розуміють, що такі захворювання небезпечні не тільки для конкретної людини, а й для всього суспільства, оскільки можуть спричиняти масові спалахи, а отже, й некеровані ситуації. На жаль, Україна не готова не те що до масштабних загроз, а навіть до вирішення проблем, які в цивілізованому світі вже не виникають. Яскравий приклад — цьогорічний спалах «промислового» ботулізму, котрий зайвий раз продемонстрував розбалансованість служб, що мають контро­лювати ситуацію та відповідно реагувати на подібні виклики. Навіть на етапі лікування хворих ми безсилі — у країні відсутні імунобіологічні препарати для лікування небезпечних інфекцій: ботулізму, правця, дифтерії. До того ж ситуація ускладнюється небачено низьким рівнем вакцинації населення. Зокрема, під час епідемії дифтерії в Україні у 90-х роках минулого століття рівень вакцинації сягав 70%, нині — менше 50%, і при цьому МОЗ запевняє всіх, що епідемія дифтерії Україні не загрожує. На підставі чого даються такі «гарантії»? І головне — для чого? Складається враження, що всі потуги нинішніх реформаторів спрямовані лише на те, аби якось відробити донорські кошти, тобто головне для них — працювати на процес, імітувати бурхливу діяльність, видати кілька наказів, які однозначно не працюватимуть (як приклад — запровадження неіснуючих у світі «міжнародних протоколів»), тощо. Результат ми всі відчуємо на собі.

Рівень управлінського непрофесіоналізму нині просто лякає. Як і вперте небажання МОЗ співпрацювати з медичною спільнотою, науковцями. Ми тільки бачимо цифри, які свідчать, скільки зустрічей провели представники Міністерства. Але до цього переліку жодного разу не потрапив представник нашої професійної спільноти. А така співпраця, можливо, могла б відкрити очі реформаторам на очевидні речі. Наприклад, на те, що системи організації інфекційних служб у США та країнах ЄС відрізняються від тієї, яка традиційно склалася в Україні. У нас сформована розвинена мережа інфекційних стаціонарів, що відрізняються від функціонування звичайного терапевтичного відділення, де неможливо забезпечити повну ізоляцію хворих та їх розподіл за нозологічними формами, часом госпіталізації тощо. Натомість не в кожній країні Європи та Америки є мережа окремих інфекційних лікарень, але це не означає, що в Україні їх потрібно позбутися. Бо в тих країнах, на які зазвичай орієнтуються наші реформатори, до прийому інфекційних хворих пристосовані звичайні багатопрофільні клініки — у кожному соматичному відділенні є бокси для госпіталізації пацієнтів з будь-яким інфекційним захворюванням.

У нас ці функції можуть виконати тільки інфекційні стаціонари. І якщо їх зруйнувати — залишимося ні з чим. Сподіваюся, що цього не станеться, хоча наші реформатори-теоретики на реальну ситуацію зважають мало. Краще б вони орієнтувалися на країни, де забезпечення інфекційних хворих відбувається винятково за рахунок держави (наприклад, Латвію, яка також вийшла з радянського минулого). Адже зазвичай такі пацієнти потребують невідкладної допомоги і не можуть чекати, доки за ними «прийдуть гроші».

Інфекції не розрізняють застрахованих і не застрахованих, бідних та багатих, їм також не завадять жодні кордони. І зараз ми вже маємо багато випадків смертельних хвороб, завезених з інших країн, наприклад, малярії. Якщо таким хворим відмовити в лікуванні, вони просто загинуть, а у випадку заразних інфекцій «укладуть» на лікарняні ліжка десятки або й сотні оточуючих. До того ж специфіка подолання інфекцій часто передбачає госпіталізацію за епідеміо-логічним показниками (залежно від нозологічних форм) навіть здорових людей (на термін максимального інкубаційного періоду) чи хворих із легким перебігом захворювання, яких можна було б не госпіталізувати, аби вони не були джерелом інфекції. Хто платитиме за них? МОЗ повідомило, що заходи боротьби з епідеміями фінансуватимуться окремо за рахунок держбюджету за програмами, а інфекційні відділення — як і решта стаціонарів (за надані послуги).

Важко зрозуміти логіку людей, які самі не розуміють, про що вони говорять. По-перше, офіційне оголошення епідемії — це ціла процедура, яку здійснює Кабмін, а не те, що лікарі називають цим терміном, аби привернути увагу суспільства і влади до певної проблеми. За весь час, що я працюю в галузі, епідемію в Україні було оголошено лише один раз — у 2009 році (з приводу пандемічного грипу), та й то за наполяганням ВООЗ. По-друге, і без епідемії можна нат­рапити на певну нозологічну форму, кілька випадків якої «покладуть на лопатки» всю нашу систему. Я часто наводжу приклад гарячки Ебола, якої, сподіваюся, ще довго не буде на території нашої країни. Однак якщо бодай один такий випадок «завезуть» — захворіє увесь персонал лікарні, куди такий хворий потрапить (зважте, що смертність від цієї недуги досягає 50-90%). Навіть у таких благополучних країнах, як Іспанія та США, мала місце внутрішньолікарняна передача згаданої інфекції, з «готовністю» ж нашої системи охорони здоров’я взагалі буде катастрофа. Те саме станеться й у разі проникнення в країну чуми — достатньо лише кількох випадків, а далі… На жаль, над цим ніхто не замислюється.

Інфекційна служба в нашій країні завжди фінансувалася за залишковим принципом, і нині на ній також прагнуть зекономити, бо заробити на інфекційних хворих не вдасться. Аби не псувати картину ілюзорного благополуччя, інфекційну патологію масово переводять у розряд неінфекційної, наприклад, кишкові інфекції потрапляють в офіційну статистику як синдром подразненої кишки. Не приховаєш лише ті патології, які швидко поширюються. А щодо фінансування інфекційних стаціонарів за надання медичних послуг, то спочатку потрібно бодай обрахувати їх вартість. На сьогодні жодних фінансових розрахунків не проводиться. Свого часу, коли в Україні розробляли державну програму боротьби з вірусними гепатитами, було прораховано все до найменших дрібниць (скільки коштів потрібно на діагностику, на лікування хворого), тому можна було отримати відповіді на всі питання, що й імпонувало зарубіжним партнерам, які визнали зусилля України в цьому напрямку гідними похвали. Нинішні ж «теоретичні» заклики та обіцянки свідчать про повну безвідповідальність і непрофесіоналізм їх авторів. Лікарів у нас оголошено вбивцями, професорів — некомпетентними, головних лікарів — корупціонерами. Хорошими і розумними залишилися тільки активісти певних пацієнтських організацій, які, мабуть, зроб­лені з іншого тіста, бо без досвіду роботи, знань чи й узагалі без освіти можуть творити дива — формувати політику МОЗ, вести засідання експертних груп та проводити сумнівні за своєю якістю начебто соціологічні дослідження. А от до елементарних речей у них руки не доходять — наприклад, до формування бодай якогось стратегічного запасу найнеобхідніших лікувальних сироваток, ліків, якими раніше були забезпечені всі інфекційні стаціонари. Якщо й вдалося роздобути мізер, то розподіляють його централізовано, мовляв, так діють у країнах Європи. А то нічого, що територія більшості цих країн набагато менша за територію України, до того ж там прокладено європейські дороги? І якщо дозволяється, наприк­лад, доставляти сироватку від ботулізму впродовж однієї-двох діб, то це з урахуванням того, що всі стаціонарні відділення європейських клінік забезпечені дихальною апаратурою, за допомогою якої рятують таких хворих. В українських інфекційних стаціонарах немає не те що такого обладнання, подекуди немає навіть чергових реаніматологів. Тож трапляється, що помираючого хворого вночі ніхто не може інтубувати, і єдина надія — на сироватку, яка має бути під рукою: що раніше її введуть, то більше шансів на порятунок пацієнта. До того ж формування стратегічного запасу сироваток не може бути справою однієї людини — їх перелік і кількість мають визначати колегіально, з урахуванням думки спеціалістів галузі, прогнозу поширення тих чи інших інфекцій бодай на найближчий період, рівня вакцинації населення і навіть рівня його життя, ситуації з інфекційною захворюваності в сусідніх країнах тощо.

Однак схоже, що із цим уже пот­рібно звертатися до РНБО, бо сподівання на МОЗ втрачені. Більше того — воно своїми заявами і «результатами опитувань», згідно з якими начебто 72% українців — за запропоновані ним реформи, і ще більша частка населення готова до співоплати за медичні послуги, підставляє найвище керівництво країни, яке звітує про готовність запровадити позитивні зміни в галузі. Тому Всеукраїнська асоціація інфекціоністів підготувала відкритий лист Президенту України, у якому озвучила проблеми діяльності служби, що загрожують інфекційному благополуччю населення. Ми не хочемо, аби нас таврували як ворогів реформ — не можуть лікарі, у розпорядженні яких уже немає навіть кисню для порятунку хворого, бути проти конструктивних змін у галузі. Та чи не навмисне створюється така ситуація хаосу, щоб у якості виходу з неї запропонувати будь-що, вигідне реформаторам? Сподіваємося, на найвищому рівні зважать на думку медичної спільноти.

Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор

Хоча під час презентацій реформ чиновники від медицини говорять, що наркологію, психіатрію, фтизіатрію та службу ВІЛ/СНІД фінансуватимуть із державного бюджету (таким є досвід розвинених країн). Але в згаданому законопроекті про це ані слова, ані півслова. Нині наша служба фінансується із кількох джерел: субвенція з державного бюджету, кошти місцевого бюджету плюс кошти міжнародних донорів. А що буде далі — невідомо, бо ніде це не зафіксовано.

Безперечно, фтизіатрична служба потребує реформ. У 2019 році вітчизняна фтизіатрія святкуватиме своє сторіччя. За цей період суттєво змінилися соціально-економічні умови, та й сама недуга (ще 30 років тому не було резистентних та мультирезистентних форм туберкульозу, ко-інфекції, тож використовувались інші методи лікування, медпрепарати тощо). Реформи мають враховувати нові умови й виклики, але як саме це потрібно робити, не визначено навіть декларативно! Тому нині кожна область на свій розсуд шукає вихід із ситуації. Ми також пішли шляхом централізації й удос­коналення служб, які опікуються соціально-небезпечними хворобами. Звісно, назвати це реформою не можна, швидше — приведенням у відповідність до нинішніх реалій. Бо на час створення мережі цих закладів у нашій області проживало близько 2 млн осіб, нині — майже вдвічі менше. Відповідно скорочувалися й лікарняні ліжка у закладах — доскорочувалися до того, що, наприклад, Ніжинський протитуберкульозний диспансер має 18 працівників, при цьому залишається окремим закладом обласного підпорядкування. Та головне, що змінився характер інфекції: коли раніше існувало 2 форми туберкульозу, то нині їх уже 6-7, тож аби не відбувалося перехресного зараження, потрібно роз’єднати потоки хворих із різними інфекціями, а в малопотужних закладах це неможливо! Крім того, близько 25% хворих на туберкульоз є ВІЛ-інфікованими, тож нам доводиться постійно співпрацювати з Центром СНІДу. На сьогодні ці дві епідемії неможливо розділити. З цих причин і було ухвалене рішення об’єднати всі установи протитуберкульозної служби в один потужний заклад та приєднати до нього Центр СНІДу (усі вони працюватимуть як окремі підрозділи — центри обласного протитуберкульозного диспансеру).

Узагалі, окремі протитуберкульозні диспансери залишилися, мабуть, тільки в Україні. У європейських країнах ця служба входить до складу потужного регіонального госпіталю на правах окремого центру або відділення. Вважаю, що незабаром і ми до цього прийдемо, принаймні в нашій області вже активно обговорюється згадане питання, бо це — цивілізований шлях реформ третинного рівня надання медичної допомоги.

Водночас ретельно вивчаємо досвід інших країн, оскільки планується передавати абацильованих туберкульозних хворих на первинну ланку. У такому разі й безкоштовні ліки для таких пацієнтів мають бути передані з протитуберкульозних диспансерів на первинку (центрам ПМСД або сімейним лікарям — ФОП), адже принцип «Гроші за пацієнтом» повинен передбачати й «ліки за пацієнтом». На жаль, у реформаторському законопроекті це не оговорено, хоча саме по собі здається зрозумілим, адже це — європейський досвід. І жодних технічних проблем тут не виникатиме. Безперечно, 95% пацієнтів повинні проходити інтенсивну фазу лікування у стаціонарі, а первинна ланка їх має доліковувати. Однак нині часто трапляється, що хворий після стаціонару переходить на амбулаторний етап і через 3-6 місяців… повертається до стаціонару з рецидивом (бо припинив лікування!). Вирішити цю проблему можна лише шляхом контрольованого лікування, коли до пацієнта щодня має приходити медичний чи соціальний працівник, або ж хворий повинен приходити до них, отримувати ліки та в їх присутності ці препарати приймати. У нашій області такий процес вдалося запустити, але не за рахунок державного фінансування, а за кошти Глобального фонду та інших міжнародних донорів. Крім того, уже майже два роки тому започаткували проект контрольованого лікування пацієнта в онлайн-режимі (за допомогою скайпу) в обласному центрі й Чернігівському районі. Можна було розширити цей проект на інші райони, але є проблеми з інтернет-покриттям віддалених населених пунктів. Завдяки згаданим проектам рецидивів туберкульозу в області значно поменшало.

Тож на сьогодні ми маємо певні напрацювання як з удосконалення роботи третинного рівня надання медичної допомоги загалом, так і фтизіатричної служби зокрема. Але дуже хотілося б знати «генеральну лінію» реформ у цих напрямках, аби не переробляти все по-новому. Важливо й те, щоб ця лінія не відривалися від реальних умов життя, була зорієнтована на кращий досвід, а також враховувала думку фахівців, які опікуються проблемами служби на місцях.