Рекурентні респіраторні інфекції у дітей: особливості медичного супроводу

Відомо, що рецидиви респіраторних інфекцій можуть стати причиною формування хронічних вогнищ запалення, сприяти персистуванню вірусів, спричинити порушення фізичного і психомоторного розвитку. Саме тому батьки дітей ставлять лікарям одвічні питання: чому їхній малюк так часто хворіє та що робити у такій ситуації.

Якими новітніми рекомендаціями керуватися лікарям первинної ланки у випадку рекурентних респіраторних інфекцій у дітей, розповідає доктор медичних наук, професор, завідувачка відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О. М. Лук’янової НАМН України», Заслужений лікар України Людмила Квашніна.

Рекурентні респіраторні інфекції у дітей – критерії постановки діагнозу

Рекурентні респіраторні інфекції (РРІ), до групи яких входять і гострі респіраторні захворювання (ГРІ) – вкрай актуальна проблема сучасної педіатрії. За різними статистичними даними, пацієнти з РРІ складають ¼ всього дитячого населення.

У більшості країн світу вважається нормою, якщо епізоди ГРІ виникають до восьми разів на рік. [1]. Особливу групу спостереження становлять діти з РРІ, у них епізоди гострих респіраторних інфекцій трапляються частіше:

• 4 і більше – у дітей у віці до 1 року;
• 6 і більше – у дітей у віці 1-3 років;
• 5 і більше – у дітей у віці 4-5 років;
• 4 і більше – у дітей старше 5 років [2].

Від 50 до 75% всіх випадків ГРІ у дітей припадає саме на групу дітей, які часто хворіють. Крім того, у цю ж групу входять і малюки з лімфатико-гіпопластичною конституцією, різноманітними «імунними поломками».

Особливості формування дитячого імунітету: критичні вікові періоди

Частіше за все причиною розвитку рекурентних респіраторних інфекцій у дітей є фізіологічна незрілість імунної системи.

Загалом, дитячий імунітет має п’ять основних критичних періодів становлення. Перший триває від 0 до 28 днів. У цей час власна імунна система дитини перебуває в стані супресії, а її пасивний імунітет підтримується материнськими антитілами, система фагоцитозу не розвинена. Новонароджений проявляє слабку резистентність до умовно-патогенної, грамнегативної флори, тому у нього відзначається схильність до генералізації мікробно-запальних процесів, висока чутливість до вірусних інфекцій.

Другий критичний період (до 4-6 місяців) зумовлений руйнуванням материнських антитіл. Первинна імунна відповідь на проникнення інфекції розвивається за рахунок синтезу IgМ і не залишає імунологічної пам’яті. Такий тип імунної відповіді настає також при вакцинації проти інфекційних захворювань, і тільки ревакцинація формує вторинну імунну відповідь з продукцією антитіл класу IgG. Недостатність системи місцевого імунітету проявляється повторними гострими респіраторними вірусними інфекціями, дисбіозом кишечника, шкірними захворюваннями. Діти стають надзвичайно чутливими до респіраторно-синцитіального вірусу, ротавірусу, вірусу парагрипу, аденовірусу. Атиповий перебіг, не залишаючи імунітету, мають такі захворювання, як кашлюк і кір. На цей період припадає дебют спадкових хвороб, у тому числі, первинні імунодефіцити. Різко збільшується частота харчової алергії.

Третій критичний період триває до двох років, коли значно розширюються контакти дитини із зовнішнім світом. Зберігаючи первинну імунну відповідь на численні антигени, починається перемикання імунних реакцій на утворення антитіл класу IgG. Однак система місцевого імунітету все ще незріла, тому діти залишаються особливо чутливими до вірусних і мікробних інфекцій. У цей період вперше виявляються аутоімунні, а також імунокомплексні хвороби, діти схильні до повторних вірусних і мікробно-запальних захворювань органів дихання, ЛОР-органів. Прояви харчової алергії поступово слабшають.

Четвертий критичний період триває з 3 до 4-6 років. Характерною особливістю цього етапу є те, що середня концентрація показників антитіл IgG і IgM в крові відповідає рівню дорослих, а от рівень IgA ще не досягає своїх остаточних значень. Показники IgE в плазмі крові – найвищі, якщо порівнювати з іншими віковими періодами, що, очевидно, пов’язано з високою поширеністю паразитарних інфекцій – лямбліозу, гельмінтозів.

Високий рівень показників IgE і низький рівень IgА є провідними факторами ризику багатьох хронічних захворювань полігенної природи, у тому числі алергічних.

П’ятий критичний період відбувається на тлі активної гормональної перебудови і закінчується до 12-15 років. При підвищенні секреції статевих стероїдів зменшується об’єм лімфоїдних органів. Крім того, секреція статевих гормонів призводить до придушення клітинної ланки імунітету, знижується рівень антитіл IgE. У цей час значний вплив на імунну систему мають екзогенні фактори (куріння, ксенобіотики і ін.). Підвищується чутливість до мікобактерій. Після деякого спаду відзначається збільшення частоти хронічних запальних, аутоімунних і лімфопроліферативних патологій. А от перебіг алергічних захворювань (бронхіальна астма, атопічний дерматит і ін.) у багатьох дітей тимчасово слабшає.

Причини і патогенетичні основи рекурентних хвороб

Патогенез ГРІ – це цілий комплекс процесів, які розвиваються на всіх етапах репродукції збудників, їхнім поширенням в організмі і тісно пов’язаний із компонентами вродженого і набутого імунітету. На впровадження збудника організм відповідає складною системою захисно-пристосувальних реакцій, спрямованих на обмеження його репродукції та подальшу елімінацію, а в кінцевому підсумку на повне відновлення структурно-функціональних порушень (табл. 1) [5].

Таблиця 1 Фази патогенезу гострих респіраторних інфекцій

Фаза	Назва фази	Характеристика фази
1	Впровадження вірусу до верхніх дихальних шляхів	Пошкодження та загибель епітеліальних клітин. Руйнування мукоциліарного бар’єру
2	Вірусемія, токсична та токсико-алергічна реакція	Збудники, їх токсини та продукти розпаду клітин надходять у кров
3	Розвиток серозного запалення у слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, формування імунної відповіді, місцевий і системний імунодефіцит	Залучення до патологічного процесу прилеглих тканини і судин – місцева запальна реакція (риніт, назофарингіт, трахеїт та ін.)
4	Розвиток бактеріального запалення та ускладнень	Руйнування епітеліального шару, значне зниження імунологічної реактивності. Активація ендогенних бактерій, вірусів, грибів та їх надходження ззовні.
5	Завершення захворювання	Одужання, персистенція

Всі ці фактори призводять до сенсибілізації дитячого організму, знижуючи його резистентність до вірусних і бактеріальних інфекцій. Багаторазові атаки вірусів і бактерій стають причиною напруги, а згодом і виснаження імунної системи, порушують компенсаторно-адаптаційні механізми, знижують імунорезистентність, що і сприяє хронізації процесу. Саме імунологічна недостатність є тим патологічним фоном, який призводить до формування особливої категорії дітей з рекурентними респіраторними інфекціями.

Клінічні ознаки імунологічної недостатності

Виділяють первинні – генетично детерміновані і вторинні форми імунологічної недостатності. Спільними клінічними ознаками імунологічної недостатності є: рецидивні, хронічні і безперервно рецидивні інфекційні захворювання, що характеризуються наполегливою течією, обмеженим ефектом від антибактеріальної та антивірусної терапії, нестійкістю ремісії.

А також:

• імунопатологічні захворювання – алергія і аутоімунна патологія;
• гематологічні порушення у вигляді нейтро- і лімфопенії;
• особливості реакції на щеплення живими, ослабленими вірусами, захворювання цими інфекціями після вакцинації;
• тяжкий перебіг таких інфекцій, як вітряна віспа, кір, епідемічний паротит, краснуха, інфекційний мононуклеоз;
• наявність у сімейному анамнезі аналогічних захворювань у сибсів або сиблінгів, висока дитяча смертність в сім’ї, підвищена частота онкологічних захворювань;
• наявність клінічних маркерів при деяких видах первинних імунодефіцитів.

За характером перебігу хвороб виділяють групу дітей, що умовно часто хворіють, а також окремо дітей, що «істинно» часто хворіють. Для першої категорії характерним є транзиторне збільшення кількості епізодів хвороб – як правило, протягом першого року перебування в дошкільному закладі чи школі, що пов’язано з адаптацією до нових мікросоціальних умов. Діти з цієї групи мають не більше 4-5 епізодів ГРІ протягом року. Хвороби характеризуються легким перебігом, без ускладнень.

Для диференціації групи дітей, що «істинно» часто хворіють розроблені такі клінічні критерії:

• виражена і висока обтяженість генеалогічного анамнезу, певна спрямованість ризику;
• наявність відхилень в ранньому онтогенезі, і перш за все – в анте-, інтра- і неонатальному періодах розвитку (дизонтогенетичні фактори ризику), а також перинатального ураження ЦНС в анамнезі;
• висока частота епізодів гострих захворювань (4 і більше разів протягом року) з тяжким, ускладненим і тривалим перебігом, що вимагає застосування антибактеріальної терапії;
• збереження схильності до інфекційних захворювань протягом 2-3 і більше років, незважаючи на проведення оздоровчих заходів;
• наявність супутніх морфофункціональних відхилень з боку різних органів і систем;
• високий ризик формування хронічних форм патології.

Ця група дітей має підвищений ризик щодо формування хронічних форм захворювань, перш за все, бронхолегеневої системи, ЛОР-органів, алергічних хвороб. Вони потребують диспансерного спостереження, проведення комплексного оздоровлення та імунореабілітації. 

Три основні клінічні типи дітей з ГРІ: на що звертаємо особливу увагу

Перший тип – соматичний. Характеризується високою кратністю гострих захворювань (до 8 і більше разів протягом року), які мають важкий перебіг з вираженою інтоксикацією, високою температурою (39-40°С). У періоді реконвалесценції відзначається тривалий затяжний кашель. Часті ускладнення у вигляді бронхітів і пневмонії. Нерідко виявляється обструктивний синдром. Формування цього клінічного типу відбувається, як правило, на тлі перинатальної енцефалопатії, алергічного (ексудативно-катарального) діатезу.

Найбільш виражені клінічні симптоми: зниження м’язового тонусу і тургору тканин, особливо у ранньому віці, порушення постави, мікрополіаденія, наявність функціональних відхилень з боку серцево-судинної системи, схильність до запорів або проносів, періодичні болі в животі, цефалгії, транзиторні зміни в сечі, частіше у вигляді лейкоцитурії, підвищена пітливість, метеочутливість.

Для емоційно-поведінкового статусу характерні: знижений апетит, неспокійний сон, підвищена збудливість, непосидючість, неуважність, патологічні звичні дії, страхи.

У нервово-психічному розвитку дітей раннього віку домінує затримка розвитку активної мови, в більш старшому віці страждають мислення, увагу, пам’ять. Логопедичні порушення спостерігаються у 75-80% дітей.

Може відбуватися затримка темпів фізичного розвитку.

Діти соматичного типу ризикують сформувати хронічні захворювання бронхолегеневої системи, алергічну, гастроентерологічну, ниркову, серцево-судинну патологію.

Другий тип – оториноларингологічний. Він характеризується меншою кратністю гострих захворювань (4-6 захворювань протягом року). Захворювання не супроводжуються вираженою лихоманкою. Часто відзначається тривалий, затяжний, нерідко хвилеподібний характер захворювань. Розвиваються ускладнення у вигляді отитів, синуситів. У періоді реконвалесценції – схильність до затяжного риніту. Формування цього клінічного типу відбувається, як правило, на тлі лімфатичного діатезу і ускладненого раннього онтогенезу дитини.

Клінічні особливості: розростання аденоїдної тканини різного ступеня вираженості, гіпертрофія піднебінних мигдалин, прояви вазомоторного риніту, тубоотити, збільшення регіонарних лімфовузлів, підвищена пітливість, схильність до набряків.

У таких дітей є проблеми із засинанням, спостерігається надмірний апетит, зниження концентрації уваги. У нервово-психічному розвитку, також як і у пацієнтів, що належать до першого клінічного типу, домінують: затримка розвитку активної мови в ранньому віці; в більш старшому віці – мислення, уваги, пам’яті.

Діти з цієї групи часто мають надлишок маси тіла, в деяких випадках прискорений темп фізичного розвитку, високий зріст.

Такий клінічний тип пацієнтів ризикує сформувати хронічні захворювання ЛОР-органів.

Третій клінічний тип – змішаний. Для нього характерна симптоматика як першого, так і другого клінічного типу. Це найбільш тяжкий контингент часто хворіючих дітей.

У структурі захворюваності дітей з ГРІ домінує (81-83,2%) патологія органів дихання. Серед етіологічних факторів питома вага вірусних інфекцій становить 65-90%.

Серед бактеріальних збудників, що викликають респіраторні інфекції, провідне місце займають Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Str. piogenis, St. aureus.

Наведені дані є непрямим підтвердженням порушень в імунній системі таких дітей. Частіше за все, мова йде про недостатність місцевого імунітету і системи інтерферону, які виступають в якості першої ланки захисту від респіраторних інфекцій. Крім того, у дітей, які часто хворіють, можуть бути зміни у фагоцитарній ланці імунітету, але вони мають переважно транзиторний характер.

Для таких дітей характерний незрілий, інфантильний тип імунологічного реагування, що не забезпечує оптимальної адаптації дитини до зовнішнього середовища.

Схильність дитини до частих респіраторних інфекцій може бути зумовлена і її емоційним станом. Авторитарне ставлення батьків, високий рівень негативних очікувань стають причиною частих стресів у дітей і провокує нейроендокринний дисбаланс та пригнічення реакцій адаптації [9]. При частих повторних респіраторних інфекціях розвивається синдром післявірусної астенії, який сприяє зниженню стійкості організму дитини до несприятливих факторів і легкому повторному інфікуванню. 

Питання, які повинен поставити лікар у бесіді з батьками дітей, що часто хворіють:

1. Скільки років дитині, і з якого віку хворіє?
2. Чи відвідує дитина дитячий садок? Якщо так, то з якого віку?
3. Чи не відчуває дитина стресу в родині?
4. Чи палять вдома?
5. Чи немає в оточенні дитини алергенів?
6. Чи є у дитини харчова алергія, атопічний дерматит, алергічний риніт?
7. Чи не обтяжена спадковість щодо алергічних захворювань?
8. Рецидивуючі респіраторні інфекції мають ускладнений перебіг, в результаті якого розвиваються ринофарингіти, або бактеріальні інфекції?
9. Чи хворіла дитина на обструктивний бронхіт/бронхіти?
10. Респіраторні інфекції протікають з підвищенням температури тіла або з нормальною, субфебрильною (<38 ° C) температурою?

У зв’язку з цим реабілітація дітей, що часто хворіють, повинна бути спрямована не тільки на використання імуномодулюючої терапії і корекцію відхилень в імунній системі, але, перш за все, на створення оптимальних умов для її дозрівання.

Що потрібно зробити батькам:

• налагодити оптимальний режим дня;
• забезпечити раціональне збалансоване харчування;
• у раціоні обов’язково повинні бути кисломолочні продукти або пробіотики (пробіотики можуть впливати як на вроджену, так і на адаптивну імунну відповідь, підвищують захист слизових оболонок, стимулюючи синтез секреторних імуноглобулінів А, бактеріоцинів і реатерин, які мають протимікробну активність);
• дозовані фізичні навантаження;
• індивідуальний підхід до загартовування;
• проведення профілактичних щеплень – окрім планових щеплень, діти, які схильні до частих респіраторних інфекцій, мають бути провакциновані проти грипу і пневмококової інфекції. Вакцинація проти грипу повинна проводитися щорічно, восени.
• масаж, лікувальна фізкультура;
• в ранньому та дошкільному віці, по можливістю, скоротити час перебування у дитячому колективі;
• своєчасна підготовка до вступу в дошкільний заклад або школу, підвищення адаптаційних можливостей;
• корекція супутніх відхилень в стані здоров’я.

Вибір засобів і методів оздоровлення і реабілітації здійснює лікар загальної практики–сімейної медицини протягом всього часу спостереження за дитиною, що часто хворіє.

Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»

---

Перелік використаної літератури:

1. Bartlett J. G. Management of respiratory tract infection. 3rd Ed. Philadelphia. 2001. Р. 178–182.
2. Albitskiy V.Yu., Baranov A. A., Kamayev I. A. Frequently ailing children. Nizhniy Novgorod: Publishing house NizhGMA. 2003. 174 pp.
3. Acute respiratory diseases in children: treatment and prophylaxis. Textbook for doctors. Moscow: Publishing house of Union of Pediatricians of Russia. 2002. 73 pp.
4. Samsygina G. A. Frequently ailing children: problems of pathogenesis, diagnostics and treatment. Consilium medicum. 2004; 6 (2): pp. 3–8.
5. Сергеева И.В., Камзалакова Н.И., Тихонова Е.П. и др. // Практическая медицина. – 2012. – Т.6, №61. – С.47–50.
6. Tatochenko V. K., Dorokhova N. F., Shmakova S. G. Ecological phactors and diseases of respiratory organs in children. Ecology and children’s health. Edited by Studenikin M.Ya., Yefimova A. A. Moscow: Medicine. 1998. Pp. 247–272.
7. Tatochenko V. K. Diseases of respiratory organs in children. Moscow: Pediatrician. 2012. Pp. 285–286.
8. Gavalov S. M. Acute pneumonias in children. Selected questions. Novosibirsk: Publishing house of Novosibirsk University. 1990. 276 pp.
9. Vavilova V. P., Perevoshchikova N. I. Educational program for pediatricians and general practitioners “Modern approaches to the management of frequently ailing children”. Kemerovo. 2007. 36 pp.