Поширеність дихальної недостатності серед пацієнтів з COVID-19 часто перебільшують. Насправді штучної вентиляції легень потребують лише люди з найтяжчим перебігом хвороби. При цьому кисень – один з небагатьох засобів з доведеною ефективністю.
Про те, кому з пацієнтів, яку саме і у якій послідовності та об’ємі респіраторну підтримку слід забезпечити при коронавірусній хворобі, «ВЗ» розпитала лікаря-анестезіолога, доктора медичних наук, професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, президента Асоціації анестезіологів України Сергія Дуброва.
ВЗ Як здійснюється респіраторна підтримка, хто її потребує і якими стандартами керуються лікарі, зокрема, в Україні?
Сергій ДУБРОВ, лікар-анестезіолог, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, президент Асоціації анестезіологів України – Існує чіткий алгоритм і покази для респіраторної підтримки пацієнтів з COVID-19. Зокрема, виникає потреба у дотації кисню, якщо у пацієнта сатурація ˂92%. Яким чином це забезпечити, якою має бути послідовність дій та інше, чітко прописано в нашому клінічному протоколі, рекомендаціях ВООЗ та інших керівництвах.
Щодо практичного втілення рекомендацій стосовно респіраторної підтримки пацієнтів, сьогодні відбулося чимало вебінарів, на сайті нашої асоціації також є чимало корисної інформації для лікарів.
Отже, сьогодні ми застосовуємо наступний алгоритм дій.
Починаємо подавати кисень за допомогою назальних канюль, невисоким потоком, від 2 до 5 л (залежно від реакції пацієнта). Назальні канюлі дозволяють збільшувати фракцію кисню в дихальному повітрі від 25 до 40%, залежно від потоку кисню.
Якщо це не дає бажаного ефекту і сатурація залишається ˂92%, тоді вже потрібно переходити на звичайну маску або маску з резервуарним мішком. Варто зауважити, що, якщо на звичайній масці можливо досягти фракції кисню 40-60%, то з резервуаром фракція кисню у дихальній суміші може бути 60-80%.
Буває так, що й цього замало, і не вдається досягти цільових показників насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, тобто рівень SpO2 не піднімається вище 92%, тоді вже необхідно переходити до CPAP.
У разі відсутності потрібного ефекту від застосування CPAP- шолому і назальної високопотокової кисневої терапії (подача кисню через назальні канюлі швидкістю до 60 л/хв), про що свідчить сатурація ˂85%, порушення свідомості у пацієнта, психомоторне збудження, надвисока робота дихання – тахіпное понад 45 дихань/хвилину із залученням допоміжних м’язів вдиху. За такої клінічної картини вже необхідно інтубувати і переводити пацієнта на ШВЛ.
Загалом, ШВЛ застосовується при вкрай тяжкому перебігу захворювання. Переважній більшості пацієнтів, які не спроможні за допомогою самостійного дихання забезпечити свій організм нормальним рівнем SpO2, проводиться CPAP-терапія (CPAP-апаратами або апаратом ШВЛ в режимі CPAP).
Саме такий алгоритм прописаний в усіх редакціях протоколу МОЗ № 762 «Надання медичної̈ допомоги для лікування коронавірусної̈ хвороби (COVID-19)».
ВЗ Хто може проводити інтубацію? Це компетенція виключно лікарів, які працюють у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)?
– Інтубація – рутинна процедура для лікаря-анестезіолога. Коли ми говоримо про критичний тяжкий перебіг у пацієнта з COVID-19, то маємо розуміти, що це не є компетенцією інфекціоніста, терапевта або іншого спеціаліста. Таких пацієнтів лікують лікарі-анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії, тож питання застосування ШВЛ або інтубація – це повсякденна рутинна робота цих спеціалістів, не залежно від того, йдеться про COVID-19 або інший діагноз.
ВЗ Хто контролює роботу апаратів ШВЛ, починаючи від технічного стану й до налаштувань для конкретного пацієнта? Чи достатньо апаратів в українських стаціонарах?
– Щодо суто технічних аспектів роботи апаратів, які використовуються для респіраторної підтримки пацієнтів (інвазивних і неінвазивних ШВЛ) – це компетенція спеціалістів компанії-виробника, які здійснюють гарантійне обслуговування апаратури, або її сервісне обслуговування за відповідними договорами. Тож, якщо виникають питання щодо роботи обладнання, можна звертатися в сервісні центри. Це не проблема.
Перед проведенням вентиляції легень апарат кожного разу тестується – аналізують кількість кисню, частоту вдихів тощо. Якщо виникають якісь проблеми під час роботи, апарат сповіщає про помилку і його замінюють іншим.
Щодо індивідуальних налаштувань апарату для пацієнта, залежно від змін його стану, цим, звичайно ж, займаються лікарі, які завжди знаходяться у ВРІТ. Раніше, за попереднім наказом, один лікар опікувався 6 пацієнтами, а кожна медична сестра – 3. Наразі, в умовах пандемії, дотримуватися такого нормативу складно.
У кожному відділенні інтенсивної терапії завжди є медичний персонал, який приймає рішення щодо подальших дій, коли спрацьовує тривожний сигнал через зміну SpO2 або десинхронізацію пацієнта з апаратом.
Адже апарати ШВЛ і інші методики респіраторної підтримки почали використовувати не з початком пандемії, тож, принаймні, у відділеннях інтенсивної терапії, де пацієнти, з різних причин, перебувають на апаратах ШВЛ, проблем з цим немає.
Звичайно, що в інфекційних відділеннях лікарі-анестезіологи зосереджені на дещо інших аспектах, тож їхня кваліфікація в цьому відношенні (щодо ШВЛ, CPAP тощо) є трохи нижчою, оскільки там не так часто бувають хворі, які потребують респіраторної підтримки, а тим більш тривалої.
Тому, допомога хворим на COVID-19 переважно надається не у спеціалізованих інфекційних лікарнях, а у тих, що мають краще оснащення і фахівців, які можуть це робити. При цьому, Україна не є винятком – так нині відбувається у всьому світі.
На початок 2020 року у відділеннях інтенсивної терапії в Україні нараховувалося 3600 апаратів ШВЛ, але задіяно одночасно було не більше 500, адже стільки пацієнтів потребували такої терапії. Тож, говорити про нестачу апаратів не доводиться. Інколи в окремих лікарнях ставався спалах інфекції, і, звичайно ж, виникала потреба у більшій кількості одиниць такого обладнання. Тоді в ситуацію втручалися місцеві департаменти охорони здоров’я і здійснювали перерозподіл апаратів у тимчасове користування іншим закладам.
Наразі це налагоджена процедура, а випадків смерті пацієнта через відсутність у закладі охорони здоров’я апарату ШВЛ, в Україні не було жодного. Хоча в інших країнах, на жаль, таке траплялося.
ВЗ Як позначається на тканинах і функції легень застосування апаратів для респіраторної підтримки і чи є вони незворотними?
– Ми не маємо сьогодні чіткої відповіді щодо того, чи зворотний фіброз легень. У тяжких і вкрай тяжких пацієнтів, коли ми бачимо позитивну динаміку, і вони вже не потребують респіраторної підтримки, на КТ або МРТ все ж таки бачимо доволі виражені зміни тканини легень.
Натомість, ніде в світі на сьогоднішній день немає жодного фармакологічного препарату, або будь-якого іншого медичного втручання, яке було б ефективним щодо попередження розвитку фіброзу.
Спроби використовувати гормональні препарати для запобігання фіброзу теж не увінчалися успіхом.
Натомість, сьогодні вже визначено групи пацієнтів, які мають найвищий ризик ускладнень. За даними світової літератури, вищий ризик утворення фіброзу мають:
- люди віком 65+
- пацієнти, які тривалий час перебували на ШВЛ або НІВ (неінвазивна вентиляція) з високою фракцією кисню
- люди, які зловживають алкоголем.
А от щодо того, як швидко фіброз зникає, відомо тільки, що при захворюванні на вірус грипу А (H1N1), що спричинив епідемію 2009 року, фібротичні зміни зникали повністю за 6-9 місяців після одужання.
Що буде після COVID-19, поки не відомо, адже висновки можна робити на вибірці пацієнтів через тривалий час після одужання, тож…
ВЗ Як виглядає контроль після одужання – які дослідження потрібно робити, як часто і чи потрібно продовжувати моніторувати сатурацію крові?
– Якщо людина дихає нормально, то немає сенсу робити якісь обстеження. Але, коли за 6-8 тижнів після одужання людина продовжує страждати від задишки і не виявлено інших її причин, то рекомендовано виконати КТ або рентген. Але, нагадаю, не раніше, аніж за 6-8 тижнів.
Щодо сатурації. Пацієнти, як правило, виписуються, якщо рівень SpO2 ˃92% при диханні атмосферним повітрям, де рівень кисню приблизно 21%, тож із сатурацією все має бути в порядку і надалі.
Але, якщо у людини зберігається задишка, слабкість або інші симптоми, не буде зайвим час від часу все ж перевіряти сатурацію, аби не пропустити прихованої гіпоксії.
ВЗ З позиції накопиченого досвіду вже можна робити якісь висновки? Приміром, яких помилок найчастіше припускаються лікарі?
– Найбільша помилка при лікуванні коронавірусної інфекції, особливо на амбулаторному етапі – призначення антибактеріальних препаратів, у той час, коли більшість пацієнтів з COVID-19 не потребують АБ через вірусну етіологію захворювання. Натомість через поліпрагмазію в цьому відношенні ми стикаємося з антибіотикорезистентністю і зростанням летальності у пацієнтів з бактеріальними інфекціями. Виходить, ці люди стають беззахисними перед хворобою через резистентність, яку ми самі ж і стимулюємо нераціональним призначенням антибіотиків.
Наступна помилка – призначення великої кількості нібито противірусних препаратів, які насправді такими не є, окрім ремдесивіра та лопінавіру, що включені до нашого протоколу, та й вони суттєво не впливають ані на летальність, ані на потребу в переведенні на ШВЛ.
Частою помилкою є також призначення великих доз антикоагулянтів на амбулаторному етапі.
В цілому, на сьогоднішній день існує тільки 3 медичних втручання з доведеною ефективністю при COVID-19: кисень, дексаметазон (для пацієнтів, які потребують респіраторної підтримки) та антикоагулянти.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
