Останнім часом Україна зробила значний крок до того, щоб привести систему контролю якості ліків відповідно до стандартів ЄС. Упродовж останніх трьох років було імплементовано європейське законодавство, яке регулює різні напрямки цієї сфери, запроваджено вимоги GMP, Україна вступила до PIC/S, посилено кримінальну відповідальність за виробництво та розповсюдження фальсифікату тощо. Однак найсуворіший контроль обігу ліків не убезпечить нас від проблем, якщо в системі знайдеться бодай одна лазівка для охочих запустити сумнівну продукцію на ринок України. Так само, як театр починається з гардеробу, порядок у царині ліків починається з їх реєстрації. Як її здійснюють в Україні і чому на нашому ринку бродять «ліки-привиди», які не допомагають одужати нашим пацієнтам, проте допомагають збагатитися тим, хто їх нав’язує українцям? Гаряча дискусія навколо цього питання розгорілася на круглому столі «Реєстрація ліків в Україні», у якому взяли участь народні депутати України, представники МОЗ, Держлікслужби України, громадських організацій.
Вірити чи перевірити?
«Одним з етапів забезпечення доступності лікарських засобів у процесі обігу в Україні є державна реєстрація, яку здійснює МОЗ України. Держекспертцентр — це експертна організація, яка проводить експертизу матеріалів, що надаються заявниками. На основі проведеної експертизи Держекспертцентр надає висновок про ефективність, безпеку та якість лікарського засобу. У своїй діяльності експерти Держекспертцентру керуються нормативами, які на сьогодні максимально гармонізовані з вимогами європейського співтовариства. Тому зареєстровані препарати є ефективними, безпечними та якісними». Обнадійливу крапку після цих слів генерального директора Держекспертцентру МОЗ України Олени Нагорної хотіли б поставити й українські пацієнти, і лікарі, і, певно, контролюючі органи. Щоб і лікувати, і жити спокійно. Та якщо хворі можуть у подібні заяви лише «вірити — не вірити», обов’язок контролюючих інституцій — перевірити. А результати таких перевірок, на жаль, розвіюють ідилію.
Перший заступник голови Держлікслужби України Інна Демченко повідомила: «Функції Держлікслужби полягають у забезпеченні контролю якості лікарських засобів у процесі обігу. Ми маємо справу з тими ліками, які на сьогодні вже пройшли процес державної реєстрації. Лише протягом 2013 року ми надали 21 розпорядження про повну заборону ЛЗ у зв’язку з тим, що методика, яка була затверджена МОЗ, не відтворюється — тобто неможливо сьогодні провести контроль якості ЛЗ. Крім того, ще однією проблемою є невідповідність вимог щодо якості, які затверджені наказом МОЗу, тим вимогам, які є в Державній фармакопеї». На підтвердження своєї заяви Інна Демченко навела конкретні приклади. Такі лікарські засоби, як «Токсоліт» (концентрат для інфузій виробництва «Фармстандарт Біолек»), «Доцет» (розчин для інфузій виробницт-
ва Індія) — нееквівалентні до вимог щодо якості до оригінального лікарського засобу «Таксотер®» («Авентіс Фарма») за низкою показників (супутні домішки, величина рH, вміст води, прозорість, кольоровість).
А вимоги до умов зберігання препарату «Октанат» (виробник «Октафарма») відрізняються у країні виробника (там вказано, що це має бути за температури 2-8°С) і в Україні, де після проходження процесу реєстрації було змінено температурну шкалу умов зберігання (від 2°С до 25°С)». Невідомо чим пояснили б це в органах реєстрації (можливо, глобальним потеплінням на планеті?), але органи контролю знайшли розбіжності і між специфікаціями та інструкціями для медичного застосування низки препаратів — «Вівакс» («Фрезеніус»), «Лінелід» («Юрія-Фарм») та «Лінезолід» («Новофарм Біосинтез»).
«Щодо різниці в інструкціях до препаратів, я хочу навести такий приклад. Два українські академіки Пархоменко та Нетяженко, а також професори Сичов та Березін провели аналіз ЛЗ для застосування в кардіології. Вони порівняли інструкції, зареєстровані в Україні, з інструкціями у країні виробника. Було виявлено багато невідповідностей. Основні розбіжності в питаннях — побічна дія, спосіб застосування та застереження щодо застосування у вагітних», — сказала Інна Демченко.
Трансформація по-українськи?
Мабуть ті, хто писав «українські» інструкції до згаданих ліків, живе за принципом «папір усе витримає». А чи витримають такі принципи хворі? І чи є в них шанс на одужання, коли у тих препаратах, які вони отримують в аптеці і в лікарні, «лікує» хіба що інструкція і аж ніяк не вміст таблетки чи ампули? Як повідомив під час виступу на круглому столі народний депутат України («Батьківщина»), Голова ТСК Анатолій Дирів, одним з лідерів продажів в Україні 2012 року є препарат «Актовегін» (у 2012 році його продано на суму 332 млн грн), але жодного підтвердження його терапевтичної дії немає. «Навіть виробник оригіналу «Актовегіну» не пише, що цей препарат лікує. Жодна європейська країна не продає цього препарату. А в нас він продається, і продається дуже добре. Постає запитання: хто несе відповідальність за все це? Якщо у Європі не дозволяють такі препарати продавати, а в Україні МОЗ та Держекспертцентр дозволяють це робити — то питання зайві», — сказав А. Дирів.
Народний депутат України (Партія Регіонів), Голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення розвитку фармації, здійснення фармацевтичної діяльності, виробництва та обігу виробів медичного призначення, розвитку сучасних медичних технологій Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Андрій Шипко, в свою чергу, наголосив, що «даних про клінічну ефективність ЛЗ у нашій державі, на жаль, немає. Тобто ніхто не скаже, що препарат — якісний, якісно виготовлений, 100-відсотково непідробний, має певний лікувальний ефект (який, до речі, лікарі не можуть визначити), є клінічно ефективним при лікуванні даної хвороби. Що для пацієнта є якісним препаратом? Це препарат, який допомагає йому вилікуватися. Для нас, лікарів, якісний медичний препарат — це цілий комплекс: належна виробнича практика з урахуванням стандартів GMP, безпека препарату, але найголовніше — необхідний терапевтичний ефект. На сьогодні ні пацієнти, ні лікарі не мають доведеної терапевтичної ефективності медичних препаратів. Чому? Бо при реєстрації медичних препаратів не досліджується фармацевтичний еквівалент ефективності (береться формула препарату й належні умови виробничої практики), а терапевтичний еквівалент ефективності досліджується за скороченою процедурою, на основі дослідження на клінічній вибірці зі 100 осіб. А в європейських країнах — більш як на 1000 осіб. Реєстрацію, а потім контроль за зареєстрованими препаратами здійснює МОЗ. Це неправильно, тому що хто себе буде карати? » — підсумував А. Дирів. У відповідь на риторичне запитання прозвучали виправдання з боку тих, хто мав би «себе покарати».
Чи знає права рука, що робить ліва?
Спочатку представники МОЗ пройшлися по «тих пунктах, що рекомендовані ВООЗ щодо національних органів контролю, які передбачають доступ на ринок ЛЗ», потім розповіли про «чітку систему, яка визнана ВООЗ» і про те, що завдяки цьому «Україна сьогодні серед країн СНД є країною №1 у системі реєстрації». А критика, яка пролунала сьогодні, на їхню думку є лише «етапом гармонізації». «На жаль, по питаннях, які сьогодні порушили ГО та народні депутати, ми не фіксуємо результатів відсутності ефективності по цих препаратах, — резюмував начальник Управління лікарських засобів і медичної продукції МОЗ України Тарас Лесковський. — У разі, якщо лікар чи пацієнт дійсно відчуває відсутність терапевтичної дії, він сьогодні має прозорий механізм звернення, фіксації цього випадку, який потім буде чітко розслідуваний МОЗ. На сайті МОЗ у розділі «Державний реєстр лікарських засобів» є кнопка, що дозволяє вивести форму для заповнення, яку можна заповнити й направити до МОЗ і ДЕЦ», — порадив чиновник. Цікаво, чи багато в Україні охочих скористатися цією чарівною кнопкою? Мабуть, ще менше таких, хто повірить у те, що його «тривожний сигнал» дійсно буде розглянуто не тільки «чітко», а й об’єктивно. І чи сприймуть хворого як експерта з ефективності ліків, якщо навіть зауваження Держлікслужби не указ? І головне — чи не краще замість усієї цієї мороки подбати про те, щоб на фармринок України не потрапляли ліки, на які потім скаржитимуться лікарі чи пацієнти? Адже саме це — святий обов’язок МОЗ, який ще ніхто у нього не забирав. Але такі пропозиції лунали. Анатолій Дирів заявив: «За 2012 рік була здійснена комплексна перевірка ДЕЦ. Висновки Прокуратури за підписом Генерального Прокурора написані на 7 сторінках, де чітко вказано 13 зафіксованих порушень. Не хочу перераховувати всі. Але є цікава фраза: «Міністерство не забезпечує контроль за усуненням порушень законодавства, допущених у проведенні експертизи ЛЗ… Генеральний Прокурор у своєму поданні звертає увагу на відсутність взаємодії між МОЗ та ДЕЦ». Але, як на мене, тут дуже чудова взаємодія, кращої взаємодії просто бути не може. Це подарунок долі — МОЗ має власний ДЕЦ, який реєструє ЛЗ, та власні бюджетні кошти, за які й купує все, що зареєстрували». І додав: «Ефективність ліків буде високою, якщо контроль якості ліків закріпиться не за одним органом. Чи не здається вам, що було б краще, якби МОЗ передало функції Державного експертного центру Держлікслужбі?»
Хоча, здавалося б, непорушна сила закону може покласти край будь-яким злочинним «взаємодіям». Однак це не зовсім про нас. Як повідомила Інна Демченко, «у нас є ряд законів та нормативних актів, які відповідають європейським стандартам. Інше питання — як вони виконуються?» А також навела зразки такого «виконання» на прикладі кількох лікарських засобів. «Доларен®» — це препарат, який часто бракували за якістю. Основне питання було — форма таблетки та її стійкість (при тесті на стирання вона розсипалася). Що робить компанія-виробник? Звертається до ДЕЦ, і цей показник просто прибирається з методів контролю якості. Тоді, навіть побачивши, що таблетка розсипана, ми не можемо її забракувати, бо немає цього показника. «Цефалексин» — змінюється колір порошку та розчину. Прибирається показник колірності. «Таргоцид» — на етапі реєстрації вилучаються показники ідентифікації, середньої маси, вміст хлориду натрію, залишкові органічні розчинники. «Вабадин®» — аналогічно. «Мікрекс» — прибирається показник розчинності». Такі «фокуси» чиновників на манежі реєстрації ліків нагадують цирк, хоча декому вони видаються явищем цілком прийнятним.
«Якщо фірма-виробник довела, що це не впливає на ефективність — то певний момент можна вилучити. Головне не те, надкушена вона чи не надкушена, а те, чи таблетка лікує. І якщо фірма доводить, що вона використовує іншу допоміжну речовину, через яку ліки змінюють колір, але це жодним чином не впливає на ефективність ліків, то вона має право на це, і залишається це її право лише узаконити», — «заспокоїв» присутніх радник міністра охорони здоров’я України Віктор Чумак.
Що то було? Мабуть, нло…
На жаль, вітчизняний фармацевтичний ринок рясніє не лише «надкушеними» таблетками, а й продукцією, яку можна віднести до критерію «доказова медицина та фармація» лише у «творчому запалі» чиновника. До них належать так звані гомеопатичні препарати, яким учасники круглого столу приділили особливу увагу. Чому «так звані»? Бо ліки під маркою гомеопатичних, які продаються в аптеках і «лікують» усіх від конкретних хвороб, не мають жодного відношення до ідеї Ганнемана, засновника класичної гомеопатії, основним принципом якої є індивідуальний підбір препарату за психосоматичними особливостями кожного пацієнта. Це те ж саме, що прирівняти картини Айвазовського до любительських фотознімків на пляжі. Однак серед тих, хто реєструє ліки в Україні, виявилося багато поціновувачів аматорщини, а в аптеках — багато ліків, які не містять і сліду того, що, як вказано в інструкції, лікує.
Віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав і безпеки пацієнтів Євгеній Нейштетик запросив учасників круглого столу помізкувати над доволі складною задачею.
«Для того, щоб оцінити ситуацію з реєстрації ЛЗ, найпростіше для нас було б розв’язати дві такі задачки, які прописані в інструкції з застосування ЛЗ. Перша з них: у 3 мг лікарського засобу міститься концентрація діючої речовини у розведенні 1:1024, 1:1060, 1:10400. Запитання: яка маса діючої речовини? Другий препарат: одна сота мілілітра розведена у концентрації 1:10200 000. Запитання: яка маса діючої речовини? Щоб дати відповідь на дане запитання, нам не вистачило б і фантазії нобелівського лауреата Хіггса, оскільки у відомому нам Всесвіті міститься 1081 частинок. Це означає, що виробники даних лікарських засобів довели як мінімум існування 4-х паралельних Всесвітів. Ймовірність того, що в цих лікарських засобах знаходиться хоча б 1 атом діючої речовини, дорівнює нулю. Це препарати-пустушки.
І все було б нічого, якби в інструкціях із застосування ЛЗ не містилися показання до застосування — для лікування ГРВІ, грипу, вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів, хронічної рецидивуючої герпесвірусної інфекції, вітряної віспи тощо. При цьому я б хотів сказати, що в Україні поширеність інфекційних захворювань — на 1-му місці за захворюваністю, на 3-му — за смертністю. Ми ставимо запитання: якій небезпеці піддають нас подібні препарати, що не сходять з екранів телевізорів, а їхня ефективність викликає не сумніви, а здивування, якщо вона буде». Однак здивувалися не всі. Віктор Чумак спробував пом’якшити атаку на гомеопатію. «Мені самому смішно читати інструкції до гомеопатичних ліків. Але гомеопатія таки працює! Є таке направлення. Навколо якого досі ведуться суперечки, подібно до того, існує чи не існує гіпноз. Згідно з теорією аеродинаміки, травневий жук літати не може — але він літає», — сказав радник Міністра охорони здоров’я.
Мабуть, на травневих жуків розраховані й деякі гомеопатичні ліки, котрі потрапляють на український ринок.
«Такий серйозний німецький виробник як «Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ» виготовляє мазь «Траумель» — у європейських країнах вона зареєстрована як ветеринарний препарат. А в Україні її спокійно прописують гінекологи нашим жінкам, навіть вагітним. Якщо ми починаємо лікувати наших людей, як тварин — це вже занадто», — обурився народний депутат України А. Дирів. Що залишається українським пацієнтам? Повірити в реінкарнацію і вважати себе котом у п’ятому поверненні, для якого «Траумель» — благо? Чи довіритися органам реєстрації ліків, які не дуже обтяжують себе пошуками доказів ефективності ліків? Приклад такої недбалості при реєстрації ліків навів Владислав Онищенко, голова правління Спілки споживачів медичних послуг, лікарських засобів і виробів медичного призначення. Він розповів, що на звернення Спілки до МОЗ повідомити, на яких підставах зареєстровано гомеопатичний препарат «Гентос®», що нині широко рекламується в Україні, профільне міністерство відповіло: «Цей препарат зареєстрований у РФ і підставою для його реєстрації є клінічні дослідження, проведені в одному з інститутів на 100 пацієнтах», і додало «відповідні матеріали». Однак, як стверджує В. Онищенко, виявилося: ці матеріали — із комерційного сайту venerolog.com, який належить одній із клінік. Стаття без авторства, не відповідає критеріям наукової і підписана фактично власником препарату. В. Онищенко також зауважив, що «авторитетний у світі науковий медичний журнал Lancet провів аналіз 365 тис. статей з приводу ефективності гомеопатичних препаратів. Група вчених дійшла висновку: ефективність гомеопатичних препаратів прирівнюється до плацебоефективності».
Очолювана ним Спілка разом із Всеукраїнською радою захисту прав пацієнтів провела експертизу ряду препаратів. В. Онищенко оприлюднив деякі її висновки. Зокрема, по препарату «Доларен®»: «…комбінація парацетамолу та диклофенаку не призведе до збільшення терапевтичного ефекту, а збільшить розвиток побічних реакцій… Не існує доказової бази для рекомендації препарату для подальшого клінічного застосування. Є рішення 11 фахівців ДЕЦ, які не рекомендують застосовувати цей препарат для реєстрації. Тим не менш «Доларен®» продовжує реалізуватися. Матеріали по ньому знаходяться у Вищому адміністративному суді».
У пошуках панацеї
Щоб не було подібної вакханалії, В. Онищенко вважає за необхідне прийняти національну політику з ліків, змінити статтю 9 Закону України «Про лікарські засоби», а також посилити контроль з боку громадськості, яка сьогодні ніяк не може перевірити інформацію про ефективність ліків. «Хоча цілі структур фармаконагляду та ГО ідентичні (поліпшення якості життя громадян), але для ГО ця інформація абсолютно закрита. Ми б хотіли, щоб нас включали до експертних рад, залучали до проведення нарад. Нам МОЗ у цьому відмовляє, кажучи, що це конфіденційна інформація», — дорікнув В. Онищенко. Тож, на думку чиновників, бажання пацієнтів знати, чим їх лікують, виглядає замахом на державну таємницю? А коли вже таємне стає явним, то, як повідомила директор Департаменту післяреєстраційного нагляду Держекспертцентру МОЗ України Олена Матвєєва, «з 2012 року в інформуванні по наслідках несприятливого застосування ліків в Україні беруть участь не тільки медичні працівники та провізори, але й пацієнти, організації, які захищають їх права та безпеку пацієнтів».
Своє бачення виходу із «замкнутого кола» висловили й інші учасники круглого столу. Перший заступник голови Держлікслужби України Інна Демченко вважає вкрай важливим переглянути Державний Реєстр ліків і надати об’єктивну інформацію щодо методів контролю їх якості, тобто всю інформацію зробити доступною. І розпочати цю роботу з препаратів, які є соціально значимими і на які витрачаються бюджетні кошти.
Своєю чергою народний депутат Андрій Шипко заявив: «Як голова профільного підкомітету я сьогодні роблю запит у МОЗ, щоб вони нам дали чітку відповідь: яка клінічна ефективність даних препаратів (у нас в Україні зареєстровано близько 14 тисяч медичних препаратів)? Ці дані мають бути відкритими. Ними мають користуватися і лікарі, і пацієнти. Якщо препарат зареєстрований та пройшов клінічну апробацію на 100 особах або ці дані взяті з клінічної апробації (оскільки в нас багато індійських препаратів на фармацевтичному ринку), то напишіть це чесно у Держреєстрі — щоб усі бачили, щоб лікар розумів, яким препаратом він лікує, і хворий розумів, який терапевтичний ефект він отримає.
Наше завдання як комітету — зробити прозорі та чесні умови на фармацевтичному ринку. Нещодавно (і всі фракції Парламенту це підтримали) ми почали приймати перші закони. Два законопроекти були прийняті минулого тижня, які спрощують роботу на нашому фармацевтичному ринку, зменшують бюрократичну та корупційну складову, підтримують виробництво медпрепаратів внутрішньоаптечно — тобто те виробництво, яке в нас скорочується, на жаль, з кожним роком (таких аптек у нашій державі залишилося 433). Тобто ми хочемо домогтися клінічної ефективності лікарських засобів, а не просто, щоб вони були якісно виготовленими».
Безперечно, цього хочуть і мільйони українців, які переконані, що держава — це щит їхнього життя і здоров’я, а не кліка чиновників, яка у тиші службових кабінетів підковує троянського коня власному народу.
