Шкідливий вплив тютюну давно доведений. Але якщо загроза наркоманії сьогодні усвідомлена багатьма країнами світу, алкоголізму — лише відносно невеликою частиною держав, то згубні наслідки епідемії тютюнопаління досі не розглядають як серйозну проблему. Хоча 25% хвороб, які призводять до передчасної смерті, прямо або опосередковано пов’язані з палінням. Про наслідки шкідливої звички для її першої мішені — системи дихання — розповів всесвітньовідомий експерт Ріккардо Полоза.
ВЗ Які патології дихальної системи можна безпосередньо пов’язати із тютюнопалінням?
— Світова громадськість стурбована масштабами і темпами тютюнової епідемії. Особливість цієї епідемії полягає в тому, що навіть 50 років тому про її існування ніхто не підозрював, адже між початком паління і настанням хвороб, пов’язаних із впливом тютюну, існує розрив у часі зазвичай у кілька десятків років.
Ріккардо Полоза, директор Інституту внутрішньої медицини та клінічної імунології Університету Катанії (Італія), директор Центру профілактики та лікування тютюнової залежності (CPCT), почесний професор медицини Університету Саутгемптона (Велика Британія), доктор медичних наукОкремо потрібно сказати про ХОЗЛ: існує специфічний тип подразнення токсинами, яке асоціюється з тютюновими смолами і відрізняється від алергічного подразнення. Унаслідок цього утворюються ензими, які буквально «випалюють» легені і призводять до появи постійної емфіземи — останньої і найтривалішої стадії ХОЗЛ. Покашлювання вранці — рання ознака цього грізного порушення. Акцентуйте на цьому увагу своїх пацієнтів!
ВЗ Увесь світ говорить про епідемію раку легень — одного з найпідступніших видів цього захворювання. Як ви вже говорили, паління завжди вважалося основним провокуючим фактором зазначеної патології. Чи не змінилася думка медичної спільноти з цього приводу?
— Ні, без сумніву існує прямий зв’язок між тютюнопалінням і раком легень, але при цьому близько 25% нових випадків захворювання виникає в осіб, які не палять і ніколи цього не робили. Є інші чинники (ймовірно, пов’язані з навколишнім середовищем або професійною складовою), які також відіграють роль тригерів. До речі, я був вражений, коли дізнався, що останніми роками показники захворюваності та смертності внаслідок тютюнопаління були дещо завищеними! Це, ймовірно, пояснюється бажанням достукатися до органів охорони здоров’я багатьох країн і змусити їх серйозно поставитися до цієї проблеми.
ВЗ Чи є в Італії державні програми з профілактики раку легень? У чому їх суть? Хто фінансує?
— Наскільки я знаю, в Італії немає національних програм з профілактики цього захворювання. До відмови від паління населення заохочують неактивно. Держава не виділяє коштів для компенсації вартості лікування з приводу позбавлення від нікотинової залежності. Велика кількість методів профілактики раку легень залишається у сфері діяльності наукових фондів і некомерційних організацій. Так, Італійська асоціація з вивчення раку та Європейський інститут онкології беруть активну участь у зборі коштів для проектів, розроблених з метою профілактики, діагностики та лікування раку легень. Але головний акцент їх діяльності — на просуванні досліджень протиракових препаратів, що, звичайно, значною мірою фінансується фармацевтичними компаніями.
ВЗ Ви є засновником Центру, який займається дослідженням проблем тютюнозалежності. Як давно функціонує ця установа? І яка історія її створення?
— Центр профілактики та лікування тютюнової залежності (Centro per la Prevenzione e Cura del Tabagismo; CPCT) був створений у 2001 р., на базі однієї з клінічних лікарень Університету Катанії. Я організував СРСТ після проходження тривалої клінічної практики у Великій Британії (Southampton General), адже твердо вірив: профілактика ефективніша, ніж лікування. На той час в Італії не було жодного закладу, який би займався питаннями профілактики захворювань, пов’язаних із тютюнопалінням. Через кілька років Фонд навчальних клінік став частиною італійської мережі Оцінки технологій охорони здоров’я (Health Technology Assessment; HTA) і наш Центр профілактики та лікування тютюнової залежності отримав новітню амбулаторну клініку. Нині лабораторна і клінічна діяльність CPCT проводиться вже у двох окремих навчальних клініках. Я (від редакції — посміхається) так про це розповів, ніби народження Центру відбувалося саме по собі. Але все було набагато складніше. На жаль, у 2001 р., коли я надихнувся ідеєю створення Центру, не існувало антитютюнової культури. Нам довелося важко працювати протягом кількох років, перш ніж створити і культуру, і себе як локального лідера думок.
ВЗ Що спонукало Вас почати подібні дослідження?
— Ми ж учені! І здійснення нових і корисних наукових відкриттів мотивує нас. Основна діяльність CPCT — дослідницька. До речі, дослідницькі гранти дають змогу зберегти контракти працюючим молодим ученим і запобігти відтоку розумового потенціалу країни. Протягом найближчих п’яти років FDA, Національний інститут здоров’я (NIH) і Національний інститут по зловживанню наркотиками (NIDA) планують витратити 273 млн дол. на фінансування науково-дослідницьких програм з вивчення впливу тютюнових смол на здоров’я людини. Потрібно скористатися цим шансом! Майбутні дослідження визначать небезпеки, пов’язані з продуктами зниженого ризику, і дадуть змогу просунутися в їх нівелюванні за допомогою встановлення належного контролю якості та стандартів.
ВЗ Однією з ваших дослідницьких ніш є вивчення впливу тютюну на імунну систему людини: розкажіть про це докладніше.
— Мої дослідження і їх результати в галузі алергології та імунології надихнули на наступний цикл наукових пошуків, що включає модуляційну роль паління. Я вже згадував про те, що тютюнопаління є важливим незалежним фактором ризику виникнення нових нападів астми у алергіків. Нині ми вивчаємо вплив тютюнових смол на вроджений імунітет (in ex vivo studies). Уже відомо, що nAChRs (рецептори, які зв’язуються нікотином) також експресуються на клітинах імунної системи, у тому числі лімфоцитах, макрофагах і дендритних клітинах. Це дослідження наразі захищене «угодою про нерозголошення», тому поки я не можу розказати більше. Але обіцяю: результати будуть грандіозними і я вам обов’язково повідомлю всі подробиці.
ВЗ Ще одне інноваційне дослідження під вашим ім’ям спрямоване на виявлення курців із великим ризиком тромбозу. Чи доведене воно до кінця і в чому його суть з медичної точки зору?
— Добре відомо, що вплив тютюнових смол (а саме вони завдають непоправної шкоди організму) може спричинити дисфункцію й активацію ендотелію, які провокують виникнення атеротромбозу і серцево-судинних захворювань. У проспективному дослідженні ми описали вплив відмови від тютюнопаління на ендотеліальну тромбоцитарну й коагулятивну активність. Як і слід було очікувати, активація ендотелій-коагуляційної системи в курців може бути усунена в разі утримання від паління, що сприяє поліпшенню перебігу кількох ендотелій-коагуляційних аномалій і зниженню серцево-судинного ризику в цілому (Caponnetto P., et al. Circulating endothelial-coagulative activation markers after smoking cessation: a 12-month observational study. Eur J Clin Invest, 2011). Ми досліджували вплив екстракту тютюнових смол на ендотеліальні клітини пупкової вени й порівнювали концентрації циркулюючих специфічних маркерів ендотеліальної активації в курців і некурців, а також у тих, хто вже позбувся залежності. Виявилося, що при збільшенні концентрації тютюнових смол зменшується відсоток життєздатних клітин. Фактор Віллєбранда (von Willebrand Factor; vWF) — складний мультимерний адгезивний глікопротеїн, який синтезується ендотеліальними клітинами і мегакаріоцитами. Він є носієм-стабілізатором для прокоагулянтного протеїну FVIII:C, який циркулює в сироватці та є білком адгезії в процесах гемостазу. Фактор може зв’язувати колаген і, можливо, інші ендотеліальні структури й опосередковувати адгезію тромбоцитів. Підвищені рівні антигену vWF-активності є індикатором ушкодження ендотелію при судинних захворюваннях. Виявилося, що зниження рівня циркулюючого vWF із 144 до 123,7% спостерігалося відразу після припинення паління. Тютюнові смоли надзвичайно цитотоксичні та індукують ушкодження ендотелію як у пробірці, так і в природних умовах. Ці дані можуть стати основою патогенетичного факту, що куріння здатне провокувати розвиток атеротромбозу та інших серцево-судинних захворювань.
ВЗ Повернімося до вашої країни: чи багато італійців палять?
— Це 22-23% населення. При тому, що цигарки коштують шалено дорого, а паління в громадських місцях і реклама — заборонені законом. Але цей відсоток стабільний протягом останніх десяти років. Нещодавно в Італії відбулася «революція» у світі електронних цигарок: у 2013 р. спостерігалося раніше не бачене зниження споживання звичайних цигарок — на 8%. І ви знаєте, що зробив уряд? Увів податок на електронні цигарки і наклав регуляторний тягар. Уся індустрія нікотинових продуктів зниженого ризику в Італії потрапила в колапс. Тобто відбувся банальний конфлікт інтересів: в Італії, як і в багатьох інших країнах, уряд отримує дохід з акцизного податку на цигарки і втрачає багато грошей, коли люди відмовляються від тютюнопаління.
ВЗ Ви є провідним ученим з клінічних випробувань електронних цигарок, що мають позитивні результати. Які аргументи дають змогу вважати цей вид замісної терапії безпечною альтернативою?
— Тютюнові смоли завдають шкоди майже всім системам організму людини. Заміна цигарок набагато менш шкідливим «вейпінгом» (вдихання і видихання пари, виробленої продуктами зниженого ризику) щонайменше на 96% зменшує її. На Всесвітньому нікотиновому форумі, який відбувся у Варшаві, я повідомив, що ранні позитивні зміни виявляються у «здорових» курців і курців із захворюваннями, які перейшли на нікотинові продукти зниженого ризику. Мені відома модель, розроблена для США. Там 40 мільйонів курців, 480 тис. смертей через паління, і середньорічний темп відмови від тютюнопаління з 2002 по 2012 р., за даними CDC, становить 0,8%. Вони проаналізували, що 10-річна проекція смертей, пов’язаних із палінням, буде зменшена приблизно на 342 тис. за умови, що 2% курців перейдуть на використання продуктів зі зниженим ризиком.
ВЗ Ви розкритикували відоме дослідження Університету Джона Хопкінса, присвячене шкідливому впливу парів електронних цигарок на лабораторних мишей. Чому?
— Знаєте, мене дуже дратує, що більшість дослідників зі США просто зосереджуються на потенційних небезпеках і не досліджують позитивний вплив продуктів зниженого ризику порівняно з палінням звичайних цигарок. Я боюся, що така поведінка зумовлена нагальною потребою науково-дослідної установи США опублікувати будь-яку статтю, щоб відзвітувати за федеральне фінансування. Але якщо ми дискутуватимемо на науковому рівні, то дозвольте мені стверджувати: дослідженням у пробірці і на тваринах притаманні суттєві недоліки — їх результати не можуть бути безпосередньо перенесені на людину. Неможливо перевірити умови споживання електронних цигарок, оскільки в цих моделях досліджень стандарти виробленої пари і її впливу не були чітко визначені й запротокольовані, так само як і ризики пере- або недооцінки інтерпретації токсичних ефектів. У цілому, незважаючи на нестійкість і суперечливість результатів, найдостовірніший аргумент досліджень in vitro — наявність неспецифічних подразнюючих ефектів пари електронних цигарок. Це узгоджується з результатами клінічних досліджень щодо короткочасного подразнення горла, виникнення сухого кашлю та інших симптомів подразнення дихальних шляхів у деяких курців у разі переходу на продукти зниженого ризику.
ВЗ Чи існують методи, за допомогою яких можна захистити легені курця, що вперто не кидає палити?
— Чув, що можна споживати багато фруктів і овочів, приймати вітаміни й антиоксиданти і так — шляхом детоксикації — захищати організм. Але я вважаю це повною нісенітницею. Єдиний спосіб захистити легені — відмовитися від паління. Якщо ви серйозно налаштовані — просто киньте палити! Не можете так — знайдіть інший спосіб. Деякі люди можуть прокинутися вранці і сказати: усе, відтепер я не палю. І це працює! Багато інших курців є «завзятими» і б’ються зі звичкою все життя. Частині з них вдається обдурити свій організм, використовуючи продукти зниженого ризику. Згідно з результатами наших досліджень 50% із них згодом відмовляться і від «замінників» тютюну. Але нікотинзамісна терапія (НЗТ) ефективна, коли вона застосовується в контекстуалізованому сценарії. Наприклад, ви йдете за нікотиновим пластиром до провізора, а він не проконсультував вас щодо його застосування — ефект цього «замінника» дорівнюватиме нулю. Якщо ж людина звертається до клініки, де лікують залежності, то їй забезпечать повну професійну підтримку, і результат буде набагато кращим. Продукти з умістом нікотину, такі як жувальна гумка або пластир, можуть полегшити абстинентні симптоми, забезпечуючи організм невеликими дозами нікотину. Існують переконливі докази, що антитютюнові препарати підвищують шанси на успішну відмову від паління вдвічі або навіть утричі. Альтернативний метод, рекомендований лікарями для завзятих курців, — це препарати без вмісту нікотину, такі як бупропіон SR і вареніклін. Вони також ефективно зменшують потяг і полегшують абстинентні симптоми. Але в цьому і проблема: НЗТ передбачає застосування лікарських засобів, а люди їх не люблять. Сама ідея використання ліків для боротьби із залежністю може викликати у декого занепокоєння. Хтось побоюється неприємних побічних ефектів, а хтось того, що одна залежність зміниться іншою. Курці не почуваються хворими — вони просто вважають себе людьми з «іншою» поведінкою.
І формально я з ними згоден: вони не є пацієнтами. Тільки 20% курців — нікотинозалежні! Решта — залежні від ритуальної поведінки, а це інший бік проблеми. Їм просто подобається те, що вони роблять.
Проте, на жаль, в Італії за НЗТ люди повинні платити самі, адже такі витрати не компенсуються державою. Виходить, що уряд країни робить цю терапію просто недоступною. Подібний підхід неефективний. Недостатньо однієї заборони тютюнопаління — потрібна ідеально безпечна альтернатива, над якою і працюють учені.
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО
