Рівненщина: Потрібен інший підхід!

Фтизіатрична служба — одна з перших у галузі охорони здоров’я України, котра сприйняла нагальність запровадження змін. Близько чотирьох років тому розпочалося і триває донині її реформування, яке має на меті змінити підхід до надання протитуберкульозної медичної допомоги населенню, привівши його у відповідність до європейських стандартів. Яким шляхом пішла рівненська фтизіатрія задля підвищення ефективності боротьби з туберкульозом — у розмові з генеральним директором ТМО «Фтизіатрія», головним лікарем Рівненського обласного протитуберкульозного диспансеру Ростиславом РОЖАНСЬКИМ.

ВЗ Ростиславе Антоновичу, чим була зумовлена потреба щось змінювати у фтизіатричній службі? Вона не протидіяла туберкульозу?
— Раніше, в 50-60-ті роки минулого століття, у нас було запроваджено систему боротьби з туберкульозом, яка діяла за принципом «із кількості в якість». При високому рівні захворюваності населення створювалися численні протитуберкульозні ліжка в лікувальних закладах. Приміром, у 1956 році на Рівненщині показник захворюваності на туберкульоз сягав 300 на 100 тисяч населення, і були часи, коли в нашій області діяло 5-6 тисяч протитуберкульозних ліжок. На їх утримання, як і на лікування хворих, спрямовувалися величезні кошти. Втім, як показав час, на ситуацію з туберкульозом це особливо не вплинуло. Адже за накопиченням ліжкового фонду поза увагою залишився основний елемент боротьби з туберкульозом, а саме — розуміння того, що ця хвороба не стільки медична проблема, скільки соціальна, і її вирішення лише на 10% залежить від охорони здоров’я.

Натомість такі поширені нині в нашому суспільстві соціально-економічні проб­леми, як зниження рівня життя людей, зростання безробіття, пожвавлення міграційних процесів, алкоголізм і наркоманія вкрай негативно і суттєво впливають на епідситуацію з туберкульозу.

Ми не можемо вкласти на лікарняне ліжко чи «годувати» пігулками все населення! Тому тут потрібен інший підхід, до речі, вже випробуваний у Європі. Так, там було доведено, що кількість ліжок і значні вливання коштів жодним чином не впливають на ефективність боротьби з туберкульозом. Більше того, в останні роки з’ясувалося, що довготривале перебування хворих з різними ступенями вилікуваності в одному лікувальному зак­ладі призводить до їхнього
внутрішньолікарняного повторного зараження і породжує стійкі форми хвороби — так званий мультирезистентний туберкульоз (МТБ). Є навіть відповідний висновок ВООЗ, який вказує на те, що велика кількість протитуберкульозних стаціонарів впливає на збільшення кількості випадків МТБ.

ВЗ То саме з цих причин на Рівненщині відбулося кардинальне скорочення мережі протитуберкульозних установ?
— У минулому році в Рівненській області рівень захворюваності на туберкульоз становив 62 на 100 тисяч населення і він є значно нижчим від загальноукраїнського, який майже сягає 80 на 100 тисяч населення. Втім, така ситуація загалом характерна для західних регіонів нашої країни: на фоні східних областей вона видається не такою складною. Наразі на Рівненщині немає бурхливого росту захворюваності. Після кількох років стабілізації спостерігається тенденція до повільного зниження показників. І, на мою думку, це нормальний процес, адже швидка перемога над туберкульозом неможлива, а різке зниження його поширеності виглядало б штучним. Тим паче, знищити цю хворобу повністю ніколи не вдасться — надто вже добре пристосувалася вона до умов навколишнього середовища. Тож ми можемо лише зменшити її агресивність. А для цього, гадаю, варто зважити досвід розвинутих країн світу, які вже цього домоглися і, до речі, без надмірної кількості стаціонарних ліжок.

Хочу відзначити: перш ніж було прийнято рішення про реорганізацію фтизіатричної служби області, ми зважили і врахували всі нюанси. Проведений багаторічний аналіз показав: аби впоратися з тим рівнем захворюваності, який є наразі на Рівненщині, протитуберкульозних стаціонарів у нас забагато (усього їх було 7 з 710 ліжками), а утримувати пусті ліжка — надто дороге задоволення. Тому, згідно з рішенням Рівненської облради, торік діяльність трьох закладів, а саме Вербської, Володимирецької та Острозької протитуберкульозних лікарень, було припинено шляхом приєднання до обласного протитуберкульозного диспансеру.

Відтак, сьогодні фтизіатричну службу нашої області складають обласний протитуберкульозний диспансер на 380 ліжок, Страшівська (на 80 ліжок), Зірненська і Острожецька (по 50 ліжок у кожній) протитуберкульозні лікарні. І цього більш ніж достатньо, щоб надавати повноцінну медичну допомогу всім хворим на туберкульоз. Крім цього, на Рівненщині діють також обласний дитячий протитуберкульозний санаторій «Новостав» на 105 ліжок і обласний санаторій для дорослих у Костополі на 50 ліжок, який через внесення змін до статуту нині може надавати медичну допомогу хворим на другому етапі лікування, тобто знебациленим пацієнтам, які не мають можливості продовжувати лікування вдома.

ВЗ Тож на цьому реорганізація мережі завершилася. Чи варто очікувати протитуберкульозним зак­ладам ще якихось змін?
— Зміни ще будуть, і фтизіатричній службі точно доведеться пережити ще один або й два етапи скорочень ліжкового фонду. Держава шукатиме шляхи економії коштів, і, до речі, цілком імовірно, перейде до фінансування лікування туберкульозних хворих за потребою. Тоді необхідність у стаціонарних формах лікування зменшиться чи не вдвічі.

Як відомо, 30% вперше виявлених хворих на туберкульоз не виділяють мікобактерій і не підлягають госпіталізації. Перебування в стаціонарі для них навіть шкідливе через загрозу пов­торного інфікування від сусіда по палаті. Тому такі пацієнти повинні лікуватися в амбулаторних умовах, приймаючи препарати вдома.

А тепер посудіть самі: раніше ми виявляли 3,5-4 тисячі хворих на рік; тепер же, при значно поліпшених можливостях, — 620-650. Якщо третя частина з них лікуватиметься амбулаторно, чи потрібна буде нам така кількість лікарняних ліжок? Тим паче, що пацієнти не поступають одночасно; за один-півтора дні ми виявляємо одного хворого. В стаціонарі пацієнти лікуються приблизно два місяці, а коли знебацилюються, також переводяться на амбулаторні умови. Та, попри все, багато ліжок ми все ще утримуємо просто через заборону скорочення. Хоча, на мою думку, для Рівненської області цілком вистачило б одного обласного протитуберкульозного диспансеру на 300 ліжок, який повністю впорався б із лікуванням усіх хворих на туберкульоз. До того ж, вперше виявлені хворі однозначно повинні починати лікування тільки в обласному закладі. Бо, як уже показала практика, перебування в невеликих лікарнях, недалеко від дому сприяє тому, що вони залишають стаціонар, часто то переривають, то відновлюють лікування. А це при туберкульозі недопустимо, оскільки загрожує пород­женням стійких, невиліковних форм хвороби. При цьому і контингент наших пацієнтів — специфічний. 80% з них самі «зробили» собі хворобу алкоголем чи наркотиками, асоціальним способом життя (90% хворих, до речі, — чоловіки). Тож, зрозуміло, вони пот­ребують контрольованого лікування.

ВЗ Вочевидь, і можливості для діагностики та лікування хворих в обласному диспансері кращі, ніж у невеликих протитуберкульозних лікувальних закладах на вторинному рівні…
— Звичайно. Вся діагностика туберкульозу базується на лабораторних методах. Відповідне обладнання дуже дороге, тож його не можна поставити в усі лікарні. Тим більше, що його потужності завеликі для районних лікувальних закладів. Для прикладу, аналізатор «Бактек», який працює нині в обласному протитуберкульозному диспансері (коштує він 500 тисяч доларів), здатний обстежувати мокротиння одночасно 30-40 хворих і визначати чутливість мікобактерії туберкульозу до всіх препаратів першого ряду.

Крім цього, кілька тижнів тому ми отримали нове американське обладнання для експрес-діагностики «Джен­Експерт» вартістю 30 тисяч доларів. Завдяки йому ми тепер можемо діагностувати туберкульоз на рівні ДНК всього за 2 години, а не за 1,5-2 місяці, як це було раніше. До того ж, цей апарат визначає і чутливість мікобактерії туберкульозу до основного препарату першого ряду — рифампіцину. Все це дозволяє лікарям швидко і вчасно діаг­ностувати хворобу, цілеспрямовано призначати лікування для кожного пацієнта і, відповідно, сподіватися на ефективний результат.

До слова, разом із цими апаратами ми отримали ще комплекс обладнання і витратні матеріали загалом на 2 мільйона доларів завдяки підтримці фонду Ріната Ахметова «Розвиток України», а також Глобального фонду. Деяке лабораторне оснащення було поставлено і в протитуберкульозні лікарі вторинного рівня. Крім цього, фонд «Розвиток України» забезпечив стажування всіх наших лікарів-фтизіатрів і лаборантів, допоміг комп’ютеризувати всю мережу фтизіатричної служби в області та під’єднати її до загальноукраїнської мережі з програмою «TBC-менеджер». Тож тепер відомості про щоденний процес лікування наших хворих з призначеннями та обстеженнями, а також дії лікарів регулярно заносяться до центральної бази даних, яку контролює МОЗ України. В результаті ми щокварталу отримуємо з Києва інформацію про роботу кожного лікаря з аналізом його призначень.

Щоправда, виникли певні проблеми. Річ у тім, що у 2013 році послуги мережі Інтернет нам також оплачував Фонд. Далі ці витрати мали б взяти на себе заклади, в яких працюють районні фтизіатри. Проте деякі голов­ні лікарі відмовляються це робити. Тож наші лікарі не мають доступу до Центральної бази даних і не можуть повноцінно працювати.

ВЗ А наскільки сьогодні хворі з туберкульозом забезпечені всім необхідним для лікування?
— Всі протитуберкульозні препарати першого і другого ряду для амбулаторного і стаціонарного лікування ми отримуємо централізовано і в достатній кількості. До кінця цього року ми забезпечені медикаментами на 100%. Але, що буде далі — не відомо, бо про підготовку до тендерів на 2015 рік, яка вже мала б розпочатися, досі нічого не чути. Якщо ситуація не зміниться і пацієнти залишаться без ліків, усі наші багаторічні зусилля щодо стабілізації захворюваності «проваляться». Адже саме відтоді, як держава почала забезпечувати хворих медикаментами, і почалися кращі тенденції. Припинити зараз цей процес буде катастрофою.

Щодо харчування хворих, то в обласному протитуберкульозному диспансері воно чи не найкраще — порівняно з іншими лікувальними закладами області. Для наших пацієнтів передбачено повноцінне чотириразове (а для дітей — п’ятиразове) харчування. На день його вартість становить 25-26 грн.

Крім цього, при підтримці Глобального фонду з фтизіатричною службою області співпрацює обласна організація Товариства Червоного Хреста України. Її патронажна служба зай­мається контрольованим лікуванням малозабезпечених пацієнтів, схильних до відриву в лікуванні. В якості заохочення червонохрестівці видають хворим продуктові пакети.

ВЗ А як збираєтеся боротися з МТБ? Останнім часом фахівці все частіше говорять про неабияку його загрозу…
— Проблема стійких форм туберкульозу сьогодні, справді, є гострою. Бо, хоч і існують схеми лікування, все ж більшість хворих із МТБ — практично невиліковні. Тому наразі постає питання про відкриття хоспісних відділень і лікарень для таких пацієнтів. Поки що у нас є 2 палати МТБ в обласному диспансері і ще по одній — у Зірненській та Острожецькій лікарнях. До кінця цього року буде проведено також реорганізацію Страшівської протитуберкульозної лікарні. У ній залишиться 60 ліжок, 30 з яких будуть хоспісними.

Крім цього, у 2014 році ми планували провести реконструкцію одного з відділень обласного протитуберкульозного диспансеру під відділення МТБ відповідно до сучасних вимог. Так, хворі зі стійкою формою туберкульозу повинні перебувати у двомісних боксованих палатах з окремими душовими кабінами і санвузлом, кімнатами для прийому їжі. Відділення буде розраховане на 50 ліжок, оснащене витяжною фільтраційною системою і матиме окремий вхід. За нашими підрахунками, створення такого відділення обійдеться приблизно в 3 мільйона гривень. Уже невдовзі ми отримаємо готовий проект, і реалізувати його, на мою думку, цілком можливо за рахунок коштів, зекономлених внаслідок ліквідації трьох наших закладів. Проте за нинішньої складної соціальної і політичної ситуації ні в чому не можна бути впевненим. Залишається лише сподіватися, що всі наші задуми нам все ж вдасться здійс­нити, бо ж головне — дбати й берегти здоров’я людей.

Розмову вела Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», м. Рівне