Апендикс з давніх-давен вважали рудиментом. Потім погляд на його роль змінився — орган визнали важливою складовою імунної системи. Хоча це, здається, жодним чином не вплинуло на полеміку щодо оперативного втручання при хронічному апендициті. Аппендектомія давно є золотим стандартом лікування апендициту. Але, схоже, нарешті дилему «різати — не різати» вирішено: в одному масштабному популяційному дослідженні встановлено зв’язок між червоподібним відростком і хворобою Паркінсона. Сенсаційний результат підтвердили результати іншого епідеміологічного дослідження. Тепер, вірогідно, відповідь однозначна: різати! Чи все ж таки не поспішати з висновками?
В епіцентрі подій
Як повідомляє видання Science Translational Medicine, нещодавно встановлено, що хвороба Паркінсона запускається зовсім не в головному мозку.
В цілому два останні масштабні й ретельно підготовлені дослідження, про які вже згадувалося, поглибили розуміння механізмів розвитку та ранніх етапів одного з найпоширеніших і найвиснажливіших неврологічних захворювань.
Перше дослідження (50-річне спостереження), у якому обробляли медичні дані всього населення Швеції, показало на 20% нижчий ризик розвитку хвороби Паркінсона в подальшому житті в осіб, у котрих апендикс видалили в ранньому віці. Результати другого дослідження, проведеного у Сполучених Штатах, засвідчили, що в пацієнтів із хворобою Паркінсона, яким апендектомію виконали в дитинстві чи юності, вона почалася набагато пізніше, ніж в осіб зі збереженим червоподібним відростком.
«У цілому наші спостереження та досліди доводять, що цей орган відіграє ключову роль в ініціюванні хвороби Паркінсона. Отримані результати підвищують інтерес до методів лікування патологій травного тракту як профілактичного напрямку паркінсонізму», — коментують автори другої роботи, фахівці науково-дослідного інституту Ван Андел (штат Мічиган). Їм вдалося виявити надто високий рівень альфа-синуклеїнових «грудок» у тканині апендикса і в пацієнтів з паркінсонізмом, і у здорових людей. (Як відомо, альфа-синуклеїн — один з основних патогенетичних чинників хвороби Паркінсона).
Залишити!
Утім, автори сенсаційної роботи зовсім не пропагують видалення апендикса як метод профілактики хвороби Паркінсона. До того ж цей захід не повністю усуває ризик розвитку вказаного захворювання, оскільки цілком ймовірно, що в організмі знайдуться інші тригери цієї нейродегенеративної патології.
«Ми не стверджуємо, що апендектомія застрахує від паркінсонізму. Однак переконані, що цей орган — потенційний резервуар для агрегації альфа-синуклеїну, пов’язаного із хворобою Паркінсона. І хоча наявність «грудок» альфа-синуклеїну є нормою для тканини апендикса, у головному мозку їх все ж вважають патогенами. Ми припускаємо, що в мозок вони заносяться блукаючим нервом», — роз’яснили дослідники.
Замість універсальної апендектомії вони пропонують знайти спосіб контролювати надмірне утворення альфа-синуклеїнових агрегацій у травному тракті або ж спробувати пригнічувати їх транспорт із травної системи в головний мозок.
Утім, навіть без цієї новини в колі клініцистів немає одностайної думки щодо доцільності апендектомії. Деякі фахівці стверджують: вона є амбулаторною операцією. Інші вважають, що медикаментозна терапія не менш ефективна в лікуванні запалення червоподібного відростка, ніж оперативне втручання.
Аби краще зрозуміти, що впливає на рішення хірургів, варто переглянути ключові моменти історії апендектомії — а це «всього-на-всього» 130 років розвитку хірургічних і фармакотерапевтичних методів.
Без зайвих зволікань
1735 рік: саме тоді було проведено першу в історії апендектомію. На це зважився Клод Аміан, французький медик-гугенот, який через гоніння з боку католиків змушений був тікати до Англії. Його пацієнт, 11-річний хлопчик, котрий витримав операцію без анестезії, відновився через місяць.
Проте з другої половини XIX століття це хірургічне втручання дивовижним чином еволюціонувало — його почали виконувати у Великій Британії, Сполучених Штатах і Канаді.
Апендикс не одразу намагалися видаляти щонайшвидше, як то кажуть, «не очікуючи перитоніту», з цілком зрозумілих причин лікарі відтерміновували хірургічне втручання якомога довше. Професор Гарвардського університету Реджиналд Фітц, прихильник ранньої апендиктомії, писав у 1886 році: «Лікування часто відкладають доти, доки хворий не стає безнадійним. Життєва необхідність своєчасного та належного лікування цього захворювання все очевидніша». Вважають, що Фітц «вирішив загадку апендициту», бо переконав колег не зволікати з операцією. До речі, саме він фактично впровадив у клінічну практику термін «апендицит» й встановив терапевтичне вікно для втручання — протягом перших 24 годин після виникнення болю.
Рекомендації Фітца збіглися з хірургічним ренесансом. З 1880-х років хірурги все частіше видаляли апендикс — цьому сприяли значні успіхи в анестезії, антисептиці та гемостазі. В Європі апендектомія стала дуже «модною» операцією після того, як лондонський хірург Тревс видалив червоподібний відросток Едуарду VII.
«Проблемний» орган
У ХХ столітті лікарі занепокоїлися високою смертністю серед хворих, котрим було виконано апендектомію, і вирішили з’ясувати причину такого становища. Й аналіз даних по Англії та Уельсу за період 1900-1960 років показав, що на початку століття до летальних наслідків призводила вже не тактика вичікування, а гіпердіагностика. Проте з появою сульфонаміду (1935 рік) і пеніциліну (1943 рік) та безпечнішої анестезії вдалося значно знизити смертність при запаленні червоподібного відростка. Так, після 60-х років ХХ століття основними причинами загибелі хворих були неадекватна інфузійна терапія, анестезія, сепсис і несвоєчасна діагностика.
Тоді й сформувалася тактика рутинної ранньої апендектомії, покращився фармакологічний супровід, й у 90-х роках до смерті від ускладнень апендициту призводила вже тільки затримка із встановленням діагнозу (застереження Фітца на той час встигли забути).
А в 1980 році німецький гінеколог Курт Семм провів першу лапароскопічну апендектомію з прошиванням брижі червоподібного відростка та зануренням його кукси в купол сліпої кишки кисетним і Z-подібним швами. Примітно: тоді лікаря критикували за те, що сьогодні є рутинною процедурою. Так чи інакше, видалення апендикса в ті роки було однією з найпоширеніших операцій у світі.
Не втручаючись
Початок XXI століття ознаменувався впровадженням неінвазивних і «економічніших» методів лікування. Лікарі розглядали різні тактики: інтервальної апендектомії, неоперативного контролю прогресуючого захворювання, лікування раннього апендициту антибіотиками тощо. Кожна із цих стратегій підкріплювалася результатами невеличких досліджень. Наприклад, десять ретроспективних досліджень показали: приблизно 80% дорослих і дітей із перфоративним апендицитом можна лікувати без операції. А чотири рандомізовані дослідження засвідчили, що ефективне лікування гострого неускладненого апендициту в дорослих здатна забезпечити антибактеріальна терапія. Ці висновки були підтримані роботами щодо імунної функції лімфоїдних клітин у апендиксі та його ролі у стабільності мікрофлори кишечнику.
Зрозуміло, досягти консенсусу ніяк не вдавалося: більшість хірургів не наражатимуть пацієнта на небезпеку й не зволікатимуть з операцією. Дебати точаться й донині, і, на жаль, рішення ухвалюють не лікарі, яких цікавлять клінічні результати, а чиновники, котрі шукають, як заощадити.
Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»
