Судинні захворювання головного мозку посідають друге місце серед усіх причин смерті населення. У нашій країні летальність після інсультів становить 40 тис. на рік, а частка молодих пацієнтів сягає 10%. Реабілітація ж зазвичай лягає на плечі родини, тоді як без участі сімейного лікаря в цьому процесі не обійтися.
Інсульт, що вражає невелику ділянку головного мозку, може минути безслідно для фізичного здоров’я пацієнта. Однак найчастіше внаслідок набутого неврологічного дефіциту виникають значні обмеження життєдіяльності. Процес природного відновлення втрачених функцій відбувається за рахунок гнучких можливостей нервової системи — нейропластичності. Запорука цього — повноцінна реабілітація, яка здатна повернути якість життя в умовах наявного неврологічного дефіциту.
Медична реабілітація — комплекс заходів медичного і психологічного характеру, спрямованих на повне або часткове відновлення порушених чи компенсацію втрачених функцій ураженого органа або системи організму. Трирівнева модель надання реабілітаційної допомоги включає реабілітацію в умовах первинного судинного відділення (1-й етап), відділення реабілітації стаціонарів (2-й етап), а також амбулаторну реабілітацію (3-й етап). Після завершення курсу стаціонарного лікування в первинному судинному центрі та реабілітаційному відділенні пацієнт повертається додому. На цьому етапі сім’я людини, яка перенесла інсульт, особливо потребує професійної консультації та підтримки. У такий період на плечі лікаря загальної практики-сімейної медицини лягає найбільша відповідальність. Так, у перші дні він повинен провести комплекс діагностичних обстежень з метою визначити реабілітаційний потенціал хворого, оцінити ступінь порушення функцій після інсульту, визначити ефективність уже проведеної медичної реабілітації, а також своєчасно направити людину на медико-соціальну експертизу.
Лікар загальної практики-сімейної медицини повинен приділяти велику увагу контролю за правильним виконанням родичами рекомендацій, отриманих на попередніх етапах реабілітації. Необхідно, щоб лежачий хворий у домашніх умовах мав високе ліжко, до якого можна було б підійти з двох боків. Важливо вміти вкладати нерухомого пацієнта і забезпечувати можливість самостійного пересування в ліжку хворому, у якого збереглися хоча б мінімальні рухові здатності. Також необхідні приліжковий столик, крісло біля ліжка, туалет поблизу ніг з боку «здорових» кінцівок, спеціальні косметичні засоби по догляду за шкірою, витратні гігієнічні матеріали, ортези та засоби допомоги під час пересування.
Профілактика спастичності
Спастичність — порушення сенсомоторного контролю через ушкод-ження верхнього мотонейрона, що проявляється тимчасовою або тривалою мимовільною активацією м’язів. Спастичність виявляють під час дослідження пасивних рухів кінцівки як підвищений м’язовий опір у разі її швидкого розтягування. При ураженні головного мозку спастика пов’язана з ослабленням гальмівних впливів на альфа-мотонейрони передніх рогів спинного мозку, що спричиняє появу постуральних агравітаційних феноменів: приведення плеча, згинання в ліктьовому і променезап’ястковому суглобах, приведення стегна, розгинання коліна та згинання в гомілковостопному суглобі. У чверті пацієнтів спастичність виникає в перші 12 тижнів після інсульту. Через рік частота її виявлення сягає 52%. Факторами ризику розвитку спастичності є ураження правої півкулі головного мозку, наявність гемодинамічнозначущого стенозу, розімкнутого валізієвого кола, неправильне позиціонування пацієнта, порушення правил безпечного транспортування, стимулюючий масаж кінцівки. Функціональні можливості паретичної кінцівки гірші за наявності вираженої спастичності. У частини пацієнтів у разі вираженого ступеня парезу спастика в м’язах ноги може полегшувати стояння і ходьбу.
Існує кілька видів лікування спастичності: фізіо-, ерго-, фармакотерапія, хірургічні втручання, ін’єкції ботулотоксину, індивідуальне ортезування. Зазвичай вдаються до поєднання кількох варіантів лікування. Застосування ботулотоксину при спастиці показане, коли спастичність виявлено в обмеженій групі м’язів, функція агоністів і антагоністів спастичних м’язів залишається відносно збереженою, й у пацієнта визначено високий реабілітаційний потенціал. Наслідком м’язового спазму в разі вимушеного тривалого положення кінцівки можуть бути контрактури — стійкі напруження й скорочення м’язів і їх сухожилків, що призводять до обмеження рухів у суглобі. Правильне положення пацієнта в ліжку і його постійна зміна сприяють зменшенню м’язового спазму. Також досягти цього можна, виконуючи кілька разів на день повільні пасивні рухи в суглобах уражених кінцівок за допомогою здорової руки або за допомогою рідних, вибираючи положення, за якого уражений бік мав би опору. Для відпочинку обирають положення, що розтягують м’язи і розслабляють суглоби.
Часто родичі пацієнтів застосовують неефективні або навіть шкідливі методики лікування. Завдання лікаря загальної практики-сімейної медицини — нагадати сім’ї хворого, що неприпустимими є стимулюючий масаж і використання предметів, які подразнюють шкіру («їжачків», еспандерів тощо), а також розтягнення паралізованої руки. Більше того, навіть розігрів може значно посилити м’язовий тонус.
Постінсультний біль у плечі
Біль у плечі після інсульту — це збірне поняття, що охоплює найчастіші больові синдроми різної етіології. Поширеність постінсультного больового синдрому в ділянці плеча варіює від 16 до 80%. Терміни виникнення — від 2 тижнів до 2-3 місяців після перенесеного інсульту. У 34% пацієнтів біль з’являється протягом першої доби. Найчастіше цей тип болю зазначають у пацієнтів віком 40-60 років на тлі дегенеративних змін у суглобі. Клінічна симптоматика синдрому варіює від помірного болю в ділянці плеча до інтенсивного болю з вегетативними порушеннями. Причини можна розділити на дві групи: пов’язані з нервовою дисфункцією та зумовлені локальним ушкодженням навколосуглобових тканин. До неврологічних причин відносять комплексний регіонарний больовий синдром, центральний постінсультний біль, ушкодження плечового сплетення, зміни м’язового тонусу в паретичних кінцівках, що підвищує ризик субгленоїдального вивиху плеча. Локальні ушкодження — це адгезивний капсуліт, ротаційні надриви манжети плеча, артрит плечового суглоба, тендовагініт двоголового м’яза.
У разі скарги на біль у плечі сімейний лікар повинен нагадати пацієнту і його родичам про унеможливлення рухів, які його посилюють. Під час переміщення руки необхідно притримувати її за кисть і плече, а перевертаючи пацієнта, не слід тягти за паралізовану руку. У реабілітації осіб, які перенесли інсульт, широко використовують методику «Баланс», засновану на принципах онтогенетично обумовленої кінезіотерапії. Механізми спонтанного відновлення нагадують становлення моторики дитини в онтогенезі: спочатку відновлюються аксіальні м’язи і проксимальні відділи кінцівок, потім дистальні відділи та тонка моторика. У дитини виникають двобічні великі рухи, що нагадують діагоналі, з перенесенням кінцівок у протилежний бік. Подібні діагоналі і використовуються у згаданій методиці. У процесі компенсації інтактні кінцівки «підлаштовуються» під паралізовані, через це із пацієнтом обов’язково працюють з обох боків (за потреби — з паретичного боку пасивно).
Іншою методикою, заснованою на принципах кінезіотерапії, є PNF-терапія (пропріоцептивне нейром’язове полегшення), яка дає змогу відновити функціональні зв’язки між нервовою системою, що керує руховим актом, і м’язами, котрі безпосередньо його здійснюють.
Методика PNF ґрунтується на принципах біомеханіки тіла й нейрофізіології. Усі м’язи, суглоби, зв’язки містять пропріорецептори, що реагують на розтягнення або стиснення. За допомогою спеціальних маніпуляцій здійснюють вплив на ці рецептори, що дає можливість стимулювати, ініціювати або полегшувати виконання того чи іншого руху будь-якою частиною тіла, аж до рухів повік. Крім того, методика PNF відкриває можливості й опосередкованого впливу: м’яз можна змусити працювати, використовуючи нормально функціонуючі м’язи і частини тіла. Завдяки PNF-стимуляції відбувається формування та закріплення рухів на вищих рівнях ЦНС, а отже, з’являються нові, правильні статичні й динамічні стереотипи, збільшується рухова активність.
З метою знеболювання при синдромі «плече-кисть» допустиме використання короткими курсами нестероїдних протизапальних препаратів за відсутності індивідуальних протипоказань у пацієнта. Оскільки біль у плечі значно ускладнює виконання фізичних вправ, погіршує результати відновлення, цій проблемі слід приділяти пильну увагу на всіх етапах реабілітації осіб, які перенесли інсульт.
Сипінг
Для пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу в гострий і відновний періоди інсульту характерне порушення харчування навіть за відсутності порушення ковтання. Недостатнє харчування, дефіцит надходження в організм білка можуть проявлятися прогресуючим погіршенням стану. Більшість дослідників вважає, що енергетична потреба організму становить 25-35 ккал/
кг маси тіла на добу, при цьому пацієнт повинен отримувати 1,5-2 г білка, 0,5-1 г ліпідів і не більше 6 г вуглеводів на 1 кг маси тіла на добу. Інсульт є стресовим станом для
організму, за якого переважають процеси катаболізму. Найбільше значення в розвитку ускладнень має втрата м’язової маси. Зменшення обсягу м’язів додатково обмежує рухові можливості хворого, сприяє розвитку інших ускладнень (падіння, пролежні, інфекції) і збільшує тривалість реабілітації.
Сипінг (англ. Sip feeding) — уведення поживних сумішей через рот — метод, який застосовують у тих випадках, коли пацієнт споживає звичайну їжу, самостійно їсть, але з якихось причин його харчування знижене (не отримує з їжею необхідної кількості енергії, макро- і мікронутрієнтів). Сипінг показаний за наявності трофічних порушень (пролежнів) або ризику їх появи. Слід зазначити, що цей метод вимагає вербального контакту з пацієнтом, який повинен бути притомним, збереження ковтання і відсутності переш-код на рівні глотки, стравоходу або шлунка. На стаціонарному й амбулаторному етапах використовують як повноцінні суміші (збалансовані за всіма макро- і мікронутрієнтами), так і модульні (з підвищеним вмістом білка, вуглеводів або фармаконутрієнтів). Для сипінга також розроблені спеціальні гіперкалоричні та гіпернітрогенні суміші з різними смаковими добавками (шоколад, кава, ваніль, полуниця, банан). Кількість суміші, яку можуть застосовувати пацієнти у вигляді сипінга, залежить від ступеня недостатності харчування, наявності та величини специфічного дефіциту.
Постінсультна депресія
За даними різних авторів, постінсультна депресія трапляється у 25-79% пацієнтів, частіше спостерігається у відновний період. Її симптоми можуть персистувати понад 2 роки. Факторами ризику розвитку депресії є похилий вік, жіноча стать, відсутність сім’ї, тяжкі функціональні розлади в гострий період хвороби, депресивні епізоди в анамнезі. Наявність депресії збільшує ризик ранньої смерті, перешкоджає відновленню когнітивного і неврологічного статусу, підвищує значущість порушення активності в повсякденному житті, ускладнює перебіг супутніх соматичних захворювань, збільшує ризик повторного інсульту. Пацієнти з депресією втричі частіше порушують запропонований режим терапії та не дотримуються програми вторинної профілактики.
Родичі не завжди надають значення змінам у поведінці і звичках хворого, який переніс інсульт, не повідомляють про це лікаря та не звертаються по допомогу до психіатрів, тому завдання сімейного лікаря — виявити депресивні реакції на початковому етапі й за потреби призначити відповідне лікування. Для терапії використовують антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.
Судинні когнітивні порушення і постінсультна деменція
Судинні когнітивні порушення — це порушення когнітивних функцій різного ступеня вираженості, що включають судинну деменцію та менш важкі когнітивні зміни судинної етіології, котрі не призводять до соціальної дезадаптації пацієнтів. Когнітивні порушення виникають у 80% випадків у гострий період ішемічного інсульту та в 10-30% випадків у ранній відновний період. Вони можуть розвиватися не тільки при великих ураженнях кіркових ділянок, а й за підкоркових вогнищ у функціонально значущих зонах. Останніми роками в іноземній літературі з’явилися згадки про легші когнітивні порушення — так звані суб’єктивні когнітивні розлади. Передбачається, що на цій стадії зниження когнітивних функцій не порушує професійної діяльності людини і навичок соціального спілкування, але його можна виявити, спираючись на суб’єктивну оцінку пацієнта, а також за допомогою найчутливіших методик клініко-нейропсихологічного дослідження.
Перший і домінуючий симптом легких когнітивних порушень — розлад пам’яті. Спочатку пацієнти скаржаться на труднощі під час запам’ятовування нової інформації: не можуть переказати прочитане або побачене по телевізору, забувають імена недавніх знайомих. Часто порушення пам’яті поєднуються з труднощами просторового орієнтування — люди не можуть знайти дорогу в малознайому місці. За відсутності терапії легкі когнітивні розлади можуть трансформуватися у синдром помірних когнітивних порушень, які характеризуються зниженням пам’яті, уваги, здатності до навчання. Обов’язковим діагностичним критерієм помірних когнітивних розладів є наявність скарг когнітивного характеру, які висловлює або сам пацієнт, або його родичі. На відміну від пацієнтів з деменцією, хворі з помірними когнітивними розладами зберігають незалежність і самостійність у повсякденному житті, можуть продовжувати професійну діяльність, є соціально активними, зберігають колишню роль у сім’ї, хобі й захоплення.
У пацієнтів літнього віку когнітивний дефіцит посилює вже наявні порушення дегенеративного характеру. Так, приблизно у 50% випадків інсульт демаскує приховану деменцію. У значної частини хворих вираженість постінсультних когнітивних порушень зменшується протягом перших місяців і років після хвороби. Цьому сприяє тривале вживання лікарських препаратів.
Порушення сечовипускання
Процес сечовипускання визначається взаємодією нервової системи, сечового міхура і його сфінктера. Нервова регуляція функції нижніх сечових шляхів здійснюється мережею нейронів, контрольованих супраспінальними структурами. Центр сечовипускання міститься в ретикулярній формації і регулює роботу центрів сечовипускання в лобовій корі, одночасно виконуючи як гальмівну, так і стимулюючу дію на рефлекс сечовипускання. Патологічні зміни в цих ділянках можуть порушити контролюючу функцію зазначених центрів. Інсульт як прямо, так і опосередковано спричиняє розлад функції нижніх сечових шляхів. Неврологічні порушення сечовипускання після інсульту у формі гострої затримки або нетримання спостерігають у кожного 2-3-го хворого. Порушення функції тазових органів призводить до того, що сеча стає концентрованішою, подразнює стінки сечового міхура і провокує імперативні позиви. Крім того, концентрована сеча є середовищем для розвитку інфекцій.
У період реабілітації після інсульту необхідні урологічне обстеження й лікування в разі нетримання сечі, нейрогенних порушень функції сечових шляхів. Принципи лікування і догляду при нейрогенних порушеннях сечовипускання залежать від рухової активності та когнітивних можливостей пацієнта. Найважливішою лікувальною процедурою при гострій затримці сечі є катетеризація. Установка надлобкового катетера в цьому випадку — оптимальний спосіб відведення сечі до відновлення функції самостійного сечовипускання. Катетеризацію через черевну стінку при гострій затримці сечі здійснюють за потреби тривалої катетеризації сечового міхура або недостатності детрузора. Також при гострій затримці сечі вдаються до періодичної (інтермітуючої) катетеризації, яка передбачає здійснення 4-6 катетеризацій на добу. Таким чином вдається замінити звичні акти сечовипускання. Ця методика забезпечує найменший ризик ураження нирок і розвитку інфекційних ускладнень, істотно підвищує якість життя пацієнта.
Для зниження ризику травмування сечівника при катетеризації доцільно застосовувати спеціалізовані лубриковані катетери. Лубрикант активується при контакті з водою, не стирається під час введення і забезпечує легке ковзання катетера по всій довжині сечівника.
Вибираючи гігієнічні засоби, слід враховувати індивідуальні особливості пацієнта, матеріальні можливості його родини, а також супутні захворювання. У разі достатньої дисциплінованості хворого надалі проводиться навчання сечовипусканню за вимогою, потім — за розкладом, а пізніше — відповідно до тренування і набутих навичок.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
