Управлінські функції медичного закладу віднині обіцяють розділити: адміністративні й фінансові питання вирішуватиме генеральний директор, лікувальну складову куруватиме директор медичний. На перший погляд, головний біль усіх головних лікарів нарешті зникне — замість латати стіни і «вибивати» кошти вони поринуть у лікувальний процес. Однак чи зможуть навести у ньому лад, якщо будуть відсторонені від управління фінансами, необхідними для забезпечення якісного надання медичних послуг?
Володимир СИМОНЕНКО, Голова Української Федерації роботодавців охорони здоров’я, головний лікар шкірно-венерологічного диспансеру №1 м. Києва, кандидат медичних наукБезперечно, я погоджуюся з тим, що нинішнім головним лікарям, більшість з яких мають лише медичну освіту, не вистачає певних знань, необхідних для вирішення питань господарського забезпечення закладу, тому в цьому напрямку діяльності є ризики помилок. З іншого боку, потрібно врахувати, що керівники медичних закладів, котрі багато років поспіль працюють на цій посаді, набули значного досвіду. На жаль, останнім часом трапляються випадки, коли досвідчених керівників, які вже навчилися вирішувати питання в складних ситуаціях (а нинішні реалії саме такими і є), змінюють на інших, серед яких не всі готові до подібних умов роботи. Тоді в чому суть кадрових перестановок? Адже процес зміни керівних кадрів має привести в систему управління кваліфікованіших фахівців. Фактично новими керівниками стають і кваліфіковані, і не дуже, до того ж їм ще потрібен певний час, аби вникнути в реалії кожного конкретного закладу (нинішні головні лікарі також не одразу стали досвідченими). Та й наявність, наприклад, технічної освіти в очільника лікарні ще не означає, що він виявиться ефективнішим навіть у вирішенні господарських завдань — багато залежить від його відповідальності, небайдужості, ініціативності, комунікативних здібностей. Тому ухвалене рішення я вважаю приведенням вітчизняних реалій у відповідність до європейських норм менеджменту. Звичайно, їх ще треба наповнити «європейським змістом». Однак на сьогодні впевненості в цьому немає. По-перше, будь-які перетворення завжди супроводжуються певними труднощами. По-друге, потрібно враховувати людський фактор. Влада вже не раз стикалася з браком кваліфікованих кадрів, коли були ухвалені не прагматичні, а політичні рішення щодо нових призначень. Та й на місцях ніхто не викорінив кумівства і «удільного князівства», коли на керівні посади правдами й неправдами проштовхують «своїх» кандидатів в обхід вимог до їх компетенції. Або ж у багатьох регіонах контракти з керівниками підписують на рік чи навіть півроку, попри чіткі вимоги законодавства про те, що такий термін має бути не менше 3 років! Тож виникає багато питань щодо законності дій не лише центральної, а й місцевої влади.
Українська Федерація роботодавців охорони здоров’я отримала для узгодження проект наказу МОЗ, який передбачає внесення змін до номенклатури спеціальностей керівних кадрів. Зараз його опрацьовують обласні організації федерації. Ми хочемо зібрати думки керівників з приводу ризиків цього процесу. Також додатково проаналізуємо аналогічний досвід комунальних підприємств Києва, які очолював генеральний директор. Адже головна вимога до нововведення — аби не постраждала медична складова діяльності лікувальних закладів. Головний лікар добре розуміє, як вона має бути забезпечена, як підвищити ефективність надання медичної допомоги тощо. Натомість є ризик того, що генеральний директор без медичної освіти, який керуватиме фінансами і забезпечуватиме господарську частину діяльності закладу, не розумітиме цих нюансів і взагалі говоритиме з медичним директором різними мовами.
З іншого боку, у приватних закладах охорони здоров’я посаду директора чи генерального директора (тобто першого керівника) часто обіймає людина без медичної освіти і справляється зі своїми обов’язками. За пропозицією МОЗ саме генеральний директор стане ключовою фігурою управління медичним закладом, тобто його першим керівником. Відповідно до Постанови КМУ про призначення на посади керівників конкурсна комісія обирає саме першого керівника, а він своєю чергою призначатиме заступника (за узгодженням чи за поданням — залежить від того, як прописано в статуті закладу). Двох перших керівників в установі бути не може.
На початковому етапі нинішні головні лікарі, у яких контракт ще не закінчився, допрацюють до завершення визначеного в ньому терміну. Після цього вони також можуть взяти участь у конкурсі на посаду генерального директора закладу. Тож теоретично їх дискримінації в цьому плані немає. А от чи не виникатиме для них штучних перешкод на практиці, залежить від затверджених конкурсних умов на посаду генерального директора медичного закладу. Поки що їх не оприлюднено, але ми пильнуємо, аби там не було штучних обмежень для кандидатів з медичною освітою, наприклад, пункту про те, що таку посаду може обіймати лише дипломований юрист, економіст тощо.
Інше питання — склад конкурсної комісії. Хто туди входить? Відповідно до згаданої вже Постанови — представники місцевої влади (у нашому випадку — Департаменту охорони здоров’я), колективу закладу і громадської ради (порівну). Хоча, на мою думку, такий принцип формування комісії неправильний, бо не враховує позиції організації роботодавців, а саме їх і представлятимуть майбутні директори медичних закладів. Оскільки відповідно до законодавства роботодавцем є юридична особа або ФОП, логічно ввести до складу конкурсної комісії представника організації роботодавців. Це саме той випадок, коли має працювати принцип соціального діалогу: рішення приймається трьома сторонами соціального партнерства — роботодавцями, владою і профспілками. Дві сторони у складі комісії представлені (влада і профспілки), а от третю усунуто від ухвалення рішень. Безперечно, ми ініціюватимемо внесення змін до згаданої Постанови.
Усі ці питання потрібно врахувати. Бо зазвичай будь-які перетворення в нас супроводжуються певними мантрами, мовляв, варто щось одне змінити, і все буде просто чудово. Наприклад, коли пропонують підвищити вартість проїзду в громадському транспорті, запевняють, що це робиться заради того, аби він працював краще (мовляв, потрібні кошти на оновлення парку, зарплату працівникам тощо). Що отримуємо в результаті? Тільки зростання вартості проїзду. Так і тут: автори нововведень обіцяють, що генеральний директор підвищить ефективність роботи медичного закладу, зможе провести його через рифи нових умов тощо. Чи ж дійсно комунальний заклад працюватиме краще лише тому, що головного лікаря замінять на генерального директора, нехай і менеджера за освітою? Ні, він працюватиме так само, як і до того. Адже більшість нинішніх головних лікарів і де-факто, і де-юре є менеджерами, бо керувати закладом охорони здоров’я у сучасних соціально-економічних умовах — непросте завдання. Тож, на мою думку, від механічної зміни шахових фігур нічого не зміниться. Буде «як завжди», тільки функції за різними напрямками роботи розділять між медичним і немедичним директорами. Тобто не станеться особливої трагедії, але й щастя очікувати не варто. Адже для того, аби установа ефективно функціонувала, потрібно, по-перше, правильно розподілити повноваження і відповідальність між першим керівником та його заступниками, по-друге, забезпечити заклад належним фінансуванням, а таке можливе лише за умови ефективної економіки в державі та достатнього надходження податків до бюджету. Інакше між генеральним і медичним директорами можуть виникати протиріччя: перший не зможе забезпечити ефективний менеджмент, бо галузь охорони здоров’я має свою специфіку, другий не «витягне» медичну складову діяльності закладу, бо його вплив на всі процеси буде суттєво обмежений. До речі, генеральний директор нестиме відповідальність за всі аспекти роботи установи, передусім за результати медичної діяльності, адже йдеться про заклад охорони здоров’я, який утримується за кошти платників податків.
Тому приймаючи те чи інше рішення, не варто орієнтуватися лише на ідеальні умови чи власні фантазії, мовляв, у Європі це працює, тож і в Україні забезпечить такий самий результат. У країнах Заходу інші системи охорони здоров’я, вони не виконують стільки соціальних функцій, як в Україні. Там інші умови й рівень життя населення. І головне: у людей немає завищених очікувань від системи охорони здоров’я, тобто є гроші — є послуга, питання лише в тому, хто платить, і коли держава чи страхові фонди беруть на себе таке зобов’язання, вони не спекулюють гаслами про клятву Гіппократа, що її має дотримуватися лікар будь-якою ціною. Те саме стосується й кадрової політики: коли в державі створено умови, за яких лікарі масово виїздять на роботу за кордон, то чи зможе навіть геній менеджменту змінити ситуацію і набрати в штат закладу висококваліфікованих медичних працівників, адже їх масово «скуповують» сусідні країни, починаючи з інтернатури? Наразі з цією проблемою вже зіштовхнулися наші керівники і не можуть її вирішити не тому, що в них немає економічної чи юридичної освіти. Тож без позитивних змін у галузі в менеджменті конкретного закладу також нічого не може змінитися. Головна умова успішності реформ — адекватне фінансування. На ентузіазмі ще якось тримаються кадри старшого покоління, молодь не піде працювати за копійки в підпорядкування хоч головного лікаря, хоч генерального директора.
Спочатку реформатори (ті, які займались реформами 10-15 років тому) говорили, що головні лікарі — гальмо реформ. Їх наступники не відстали від попередників і впровадили контрактну систему для головних лікарів, хоча це також було частиною реформ в охороні здоров’я, які реалізувала попередня влада. Тож головних лікарів змінювали, подекуди по кілька разів. І що маємо в підсумку?
В усі часи, коли йшлося про реформи, наголошувалося на тому, що все має бути просто. Як і на Заході, лікар в Україні повинен легально заробляти, в охороні здоров’я мусять працювати ринкові механізми, у тому числі й конкуренція, тоді й пацієнтам буде краще. Однак на Заході більше лібералізму, свободи, менше обмежень для бізнесу, а охорона здоров’я в усьому світі — це також бізнес. До того ж у розвинених країнах закони не просто пишуть і затверджують, їх виконують на всіх рівнях. Наша ж держава — це країна начальників, тому більшість реформ обертаються навколо того, як одного начальника змінити на іншого, як зробити його ще головнішим. А суспільству щоразу нав’язують думку, нібито саме головні лікарі затримують зарплати, приховують податки.
Так, трапляються різні керівники (як, до речі, і наймані працівники), але ж не варто настільки узагальнювати! Та й навряд чи можна розрубати Гордіїв вузол цих та інших проблем перестановкою фігур замість зміни правил гри.
Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокатОголошення про наміри введення нових керівних посад було розміщено на сайті МОЗ наприкінці серпня цього року. Хоча Міністерство запропонувало «розділити функції керівника лікувальної уставнови на управлінські та медичні», це можна трактувати як намір відібрати в нього медичні функції, оскільки в разі втілення задуму де-юре першим керівником закладу охорони здоров’я має стати особа, наділена саме управлінськими повноваженнями.
Так, згідно з інформацією, розміщеною на офіційному сайті МОЗ, генеральний директор, або директор, займатиметься питаннями господарської діяльності, керуватиме виробничо-господарською та фінансово-економічною діяльністю закладу, а саме: стратегічним плануванням, формуванням бюджету, координацією роботи, аналізом економічної ефективності; організовуватиме ефективну взаємодію всіх структурних підрозділів; забезпечуватиме залучення коштів на інвестиційні потреби тощо.
Щодо кваліфікаційних вимог, то МОЗ не заперечує: до 2022 року обіймати таку посаду на конкурсній основі зможе претендент «з гуманітарною освітою, правознавець, економіст, лікар, управлінець». А вже з 2022 року претенденти, які не мають управлінської або менеджерської освіти у галузі знань «Управління та адміністрування» або «Публічне управління та адміністрування», повинні будуть додатково її здобути.
Посада медичного директора також планується до введення з 2019 року — зі змінами до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників, Випуск 78 «Охорона здоров’я», затвердженого Наказом МОЗ України від 29.03.2002 р. №117 (зі змінами; далі — Довідник). На нього покладуть вирішення лише медичних питань, а саме: розробку та впровадження системи безперервного підвищення якості послуг у медичному закладі на основі принципів доказової медицини; організацію надання пацієнторієнтованих послуг; координацію зовнішньої та внутрішньої взаємодії підрозділів установи; організацію безперервного професійного розвитку медичного персоналу; впровадження сучасних методик діагностики та лікування; організацію медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях; оцінку якості надання медичної допомоги тощо. При цьому, за задумом розробників проекту Наказу МОЗ України «Про внесення змін до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров’я»» (далі — Проект), керівництво закладом з медичних питань має бути делеговане генеральним директором — медичному директору.
Утім, розробники Проекту в офіційному оголошенні (раніше розміщеному на сайті МОЗ) не наводили жодного аргументу на користь розмежування чинних повноважень головних лікарів з виключенням назви посади «головний лікар». А така процедура може негативно вплинути на трудові права керівників державних або комунальних закладів, особливо тих, термін дії трудових контрактів з якими закінчується після 1 січня 2022 року. Також не зрозуміло, чому в першій редакції Проекту до кваліфікаційних вимог до керівника закладу охорони не було внесено вимогу «повинен знати Конституцію України», тоді як від медичного директора вимагалося знати «концепцію розвитку охорони здоров’я населення України», якої насправді взагалі не існує.
Більше того, у Повідомленні про оприлюднення Проекту зазначалося, що пропозиції та зауваження до нього потрібно «надсилати протягом 10 днів з дати публікації», що суперечить вимогам абз. 2 п. 12 Порядку проведення консультацій з громадськістю з питань формування та реалізації державної політики (затверджений Постановою Кабінету Міністрів України від 03.11.2010 р. №996), де чітко вказано, що такі консультації мають тривати не менше 15 календарних днів. Наразі ж Проект узагалі відсутній за раніше доступними посиланнями!
Згідно зі ст. 16 Основ законодавства України про охорону здоров’я керівником закладу охорони здоров’я незалежно від форми власності може бути призначено лише особу, котра відповідає єдиним кваліфікаційним вимогам, що встановлюються центральним органом виконавчої влади, який забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я. На сьогодні зазначені вимоги містяться у Довіднику. Однак вони стосуються безпосередньо посад «головних лікарів обласної, центральної міської, міської, центральної районної та районної лікарень» (п. 1.3 розділу «Керівники» Довідника). Враховуючи Перелік закладів охорони здоров’я (затверджений Наказом МОЗ України від 28.10.2002 р. №385), очевидною є значна невідповідність чинних кваліфікаційних вимог до керівників усіх закладів охорони здоров’я на сучасному етапі функціонування галузі. Згідно з правилами подолання прогалин у праві на практиці до керівників не зазначених у Переліку закладів застосовуються кваліфікаційні вимоги з чинного Довідника. Тому намагання розробників Проекту узагальнити кваліфікаційні вимоги є позитивною тенденцією. Утім, обраний спосіб такого узагальнення має бути суттєво допрацьований.
На логічне питання: «Що станеться з головними лікарями?» МОЗ відповідає, що ті з них, хто уклав чи укладе трудові договори до 1 січня 2019 року, працюватимуть за старою моделлю — управлятимуть і адміністративними, і медичними процесами (на час дії їх трудових контрактів). Після цього «головні лікарі зможуть пройти конкурс як на посаду генерального директора, так і на посаду медичного директора закладу охорони здоров’я», зазначається на сайті МОЗ. Однак у разі прийняття змін до Довідника трудове законодавство допускає й інший розвиток подій.
Варто звернути увагу на те, що проводити конкурс можна тільки за вакантною посадою, яка до його початку де-юре буде введена штатним розписом та/або оновленим Статутом закладу охорони здоров’я (останнім — залежно від закладеної діючої назви посади першого керівника). Щодо посад заступника генерального директора або медичного директора, то вони можуть бути ініційовані для введення у штатний розпис закладу передусім його чинним керівником. І він же єдиний, хто матиме право оголошувати конкурс на ці посади (принаймні з огляду на гасла щодо автономізації закладів охорони здоров’я). Тож механізм «оновлення» керівництва закладу залежить в тому числі й від чинного трудового законодавства. Наприклад, якщо дія трудового контракту з керівником закладу охорони здоров’я продовжиться і після 1 січня 2022 року, а нові кваліфікаційні вимоги до зайняття такої посади збігатимуться з кваліфікацією діючого керівника, тоді за правилами ч. 3 ст. 32 Кодексу законів про працю України (далі — КЗпП) може постати лише питання про зміну істотних умов праці такого керівника без проведення конкурсу (мається на увазі зміна найменування посади і змістовної частини діючих повноважень).
Про такі зміни керівника мають попередити письмово і не пізніше ніж за два місяці до дати їх запровадження. Після завершення цього терміну керівник, який не погодиться на такі зміни умов праці, буде звільнений за п. 6 ст. 36 КЗпП з виплатою вихідної допомоги в розмірі середньомісячного заробітку (ст. 44 КЗпП). Натомість у разі згоди зі змінами він може продовжити працювати на новій посаді й надалі.
Валерій ЗУБ, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер», головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Онкологія» управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук Утім, для того аби ефективно управляти медичним закладом у сучасних умовах, потрібно знати основи менеджменту та управління, тобто мати відповідну освіту. Я особисто, як і багато моїх колег, головних лікарів медичних закладів, постійно підвищую свої знання у сфері менеджменту й управлінської діяльності — до того спонукають й нові умови. Тому, на мою думку, в Україні найкраще використовувати польський досвід: там, де головний лікар зможе взяти на себе обидві функції (директора й медичного директора), не обов’язково вводити дві посади, аби лише вони дублювали одна одну. Якщо ж головний лікар хоче займатися винятково лікувальною роботою (а таких багато — не кожен лікар готовий присвятити себе ремонту та реконструкції відділень, використанню альтернативних видів палива та іншим «приземленим» справам), у такому закладі варто розділити функції менеджера, який опікуватиметься господарською діяльністю, і медичного директора, котрий організовуватиме лікувальний процес.
Однак при цьому важливо, аби генеральний директор все-таки мав не лише економічну, а й медичну освіту, оскільки сфера охорони здоров’я особлива, і впоратися з її управлінням може бути не до снаги навіть фаховому менеджеру з великим управлінським досвідом роботи в інших галузях. Бо коли директор механічного заводу стане директором суднобудівного, в обох випадках він займатиметься аналогічними питаннями: продаж, збут, пошук партнерів. У медицині інші завдання: створити комфортні умови для пацієнтів, впровадити нові технології, залучити фахівців. Фахово їх може виконати або менеджер з медичною освітою, або лікар з економічною чи управлінською освітою і навичками менеджменту.
І ще одна, надзвичайно важлива, деталь. У Польщі, навіть у тих лікарнях, де повноваження головного лікаря розділені, медичний директор залишається вагомішою фігурою порівняно з директором-менеджером, який вишукує кошти, формує заявки на придбання обладнання та медикаментів, опікується утриманням приміщень, залученням спеціалістів, тобто займається суто технічними питаннями. Однак він не приймає остаточних рішень навіть із цих питань без узгодження з головним лікарем, його заступниками з медичної роботи та завідувачами відділень.
Коли ж у медичних закладах України запровадять посаду генерального директора як ключову фігуру управління (як пропонує Міністерство охорони здоров’я), це буде не дуже зручно й доцільно. Адже якщо генеральний директор не матиме медичної освіти, а буде лише менеджером, на якому «зійдуться» фінансові потоки, він не зможе фахово вирішувати всі питання одноосібно. З іншого боку, «безправний» у фінансовому плані медичний директор також не виконає своїх функцій. Тобто тут уже закладено або «роль другого плану» для медичного директора, або протистояння двох керівників. Наведу лише один приклад з власного досвіду. Наразі ми ремонтуємо відділення радіології. Звісно, я не будівельник, і мені складно розібратися в якихось технічних питаннях. Однак я ознайомився з роботою багатьох клінік світу і добре знаю, який вигляд мусять мати палати такого відділення тощо. Де не буваю — занотовую, фотографую. Так от, нам зробили типовий проект, а ми на 80% його змінили і тепер матимемо відділення, що повністю відповідає європейським стандартам і специфіці закладу. Тож я вважаю: приймати рішення щодо структури управління медичною установою повинні на місцях — у колективах, управлінні охорони здоров’я, на рівні обласної, міської, районної рад, які можуть реально оцінити ситуацію по конкретному закладу і врахувати всі нюанси.
Бо коли керівник лікарні дбатиме про інтереси закладу, колективу і пацієнтів, все буде добре, а якщо це буде менеджер з прицілом на вигоду — програють усі.
Олександр ФЕДОРУК, головний лікар К3 «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги» Черкаської міської радиУ складі госпіталю — стаціонар на 2,5 тис. ліжок (тут уже керує медичний директор) та університет (навчальними аспектами опікується його декан). Тобто в кожного з них є чітко визначені функції, які не перетинаються і не призводять до конфлікту. І це правильно. Бо, як то кажуть, чоботи має шити чоботар, а медициною, відповідно, повинен займатися фахівець з медичною освітою — у цьому з ним не може конкурувати жоден гуманітарій, навіть з особливими менеджерськими здібностями. Адже ніхто краще за лікаря не знає, якого фахівця потрібно взяти на роботу, кого доцільніше висунути на посаду завідувача відділення, що необхідно закупити для проведення операцій, лікування певної категорії хворих тощо. У «економічного» директора інше завдання — заробити гроші для медичного закладу. Однак такі керівники-менеджери у Франції очолюють лише дуже потужні заклади (яким і є згаданий госпіталь), ця посада відповідає рівню начальника Департаменту ОДА управління охорони здоров’я в Україні. Водночас у французьких лікарнях, які мають до 1000 ліжок, директорами є фахівці медичного профілю, оскільки економічні питання вирішує персонал центрального госпіталю.
Запровадження такої моделі в Україні цілком можливе. Однак, по-перше, подібним кардинальним змінам має передувати перехідний період. По-друге, не потрібно знову вигадувати якийсь «український велосипед», скажімо, посаду генерального директора може обійняти той же керівник Департаменту охорони здоров’я, при цьому він виконуватиме винятково менеджерські функції й не втручатиметься в медичний процес. По-третє, перш ніж запроваджувати подібне нововведення, слід чітко й детально прописати повноваження директора медичного закладу. Адже в Україні вже траплялися прецеденти, коли на керівні медичні посади призначали осіб без медичної освіти, залишивши за ними всі функції головного лікаря. Цього не можна допустити, бо подібного немає ніде у світі. І головне — ці нововведення мають стосуватися лише потужних медичних закладів (як у Франції). Бо якщо в підпорядкуванні головного лікаря працюють 20 лікарів, то навіщо їм ще й посада директора-економіста чи юриста? Та й що робитиме такий директор — проводитиме медичні ради і розроблятиме стратегії розвитку лікувального закладу? Це абсурд, який до того ж може лише зашкодити діяльності колективу.
Інше питання: чи достатньо економічних та менеджерських знань нинішнім головним лікарям? Відповідь очевидна: таких знань їм бракує. Післядипломна освіта в цьому напрямку надається на тому рівні, який міг задовольняти вимоги до керівника медичного закладу 10-15 років тому, коли йому розписували всі економічні розрахунки по статтях і спускали їх «згори» для виконання. Достатньо було розуміти, із чим маєш справу, але повноважень для прийняття самостійних фінансових рішень у головного лікаря не було.
Тож нині потрібно вдосконалити і, можливо, навіть переорієнтувати систему післядипломної освіти для керівників лікувальних установ, аби вони мали змогу ефективно працювати в сучасних умовах.
