Розвиток органної трансплантації залежить від можливостей діагностики смерті мозку

Сьогодні в усьому світі спостерігають зростання трансплантаційної активності, що пов’язано передусім із поліпшенням організації посмертного донорства. І тільки в Україні, яку свого часу було визнано колискою світової трансплантації, нині відбуваються зворотні процеси. Про причини цього явища та шляхи виходу із ситуації — наша розмова з ректором ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», академіком НАМН України, членом­кореспондентом НАН України, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, професором Олександром НІКОНЕНКОМ.

ВЗ Що є першопричиною успішного розвитку трансплантації – потужний центр управління галуззю чи все-таки готовність на місцях?

Олександр НІКОНЕНКО, ректор ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки

Високих результатів Іспанія досягла, зокрема, й завдяки успішній роботі Національного трансплантаційного агентства, яке забезпечує функціонування трьох рівнів координації посмертного донорства — локального, регіонального та національного. У кожному госпіталі Іспанії є трансплант-координатори, які відповідають за весь процес забезпечення донорства.

В Україні такого центру досі не створено, хоча й було передбачено новим Законом. Тобто системно координувати роботу галузі нікому та, зрештою, й керувати ніким, бо центри трансплантації ледь жевріють, а вітчизняні лікарні не можуть бути базами вилучення органів передусім через відсутність необхідного обладнання для діагностики смерті мозку. На жаль, згадана процедура не стала обов’язковою в реанімаційних відділеннях, що є нонсенсом. А саме з вирішення цієї проблеми розпочався стрімкий розвиток трансплантації в Білорусі. Там усі лікарні, де функціонують відділення реанімації, забезпечено газоаналізаторами і допплерами.

Окрім того, в Україні не впорядковано нормативно-правову базу на виконання нового Закону, а це суттєво стримує процес трансплантації. Тому не дивно, що Україна за рівнем посмертного донорства та кількістю трансплантацій має одні з найгірших показників серед країн Європи (лише 0,15 донора та 2,4 трансплантації на 1 млн населення).

ВЗ Ключовою фігурою процесу транс­плантації органів називають транс­плант­-координатора. Новий Закон утвердив цю спеціальність в Україні. Чи в реальному житті все так добре, як на папері?

— Дійсно, це ключова фігура, оскільки саме трансплант-координатор виявляє та ідентифікує потенційного донора органів, організовує заходи з констатації смерті мозку й оформлює відповідну документацію, наповнює реєстри, отримує згоду на вилучення органів, відповідає за документацію для єдиної інформаційної системи. На виконання цих функцій спрямована й підготовка таких фахівців, якою наразі займається наша академія.

Протягом місяця курсанти навчаються на трьох кафедрах: охорони здоров’я, де засвоюють правові питання трансплантації; анестезіології (опановують методи діагностики смерті мозку і кондиціонування донора) та трансплантації, де знайомляться зі своїми майбутніми обов’язками, загальними питаннями трансплантації, вимогами до обстеження донора для можливого вилучення органів. Також протягом тижня курсанти працюють з психологом, вивчають психологічні аспекти взаємин з родичами потенційного донора, зокрема, як правильно побудувати бесіду з ними для отримання згоди на вилучення органів.

Наразі ми підготували для різних регіонів України 33 транслант-координатори, однак з них працевлаштовано… тільки трьох!

ВЗ Раніше переймалися відсутністю таких спеціалістів в Україні. Чому ж вони виявилися нікому не потрібними?

— Це знову ж таки наслідок несистемного підходу до вирішення проблем трансплантації. Пролунав заклик готувати таких спеціалістів, вийшов відповідний Наказ МОЗ, і це правильно. А що далі? До речі, на навчання до нас здебільшого приїздять курсанти з тих регіонів, де немає центрів транс­плантації. Хтось сам побажав опанувати нову спеціальність — це цікаво, корисно, та ще й можна отримати за проходження таких курсів 50 балів для атестації. Але здебільшого управління охорони здоров’я спустили вказівку на заклади, і ті відзвітували, що «план виконано» — курсантів на нав­чання відправлено. Навіть і такий спосіб був би прийнятний, аби ж на місцях дбали про подальші кроки: закуповували обладнання для діагностики смерті мозку, облаштовували бази вилучення органів, вводили в штати таких закладів посади трансплант-координаторів. Однак цього ніхто не робить, бо головні лікарі не хочуть зайвих клопотів із вилученням органів (це ускладнює режим роботи, потребує додаткових витрат, проведення консиліумів і гарантує постійний неспокій). Нині, коли заклади автономізовані, то саме від волі керівників залежить, які посади запроваджувати, а від яких можна й відмахнутися, які послуги надавати, а про які забути. Та й самі лікарі не зацікавлені у виявленні потенційних донорів органів та повідомленні про них.

ВЗ І вплинути на їхнє рішення жодним чином неможливо?

— Було б бажання! Звісно, умовляння і заклики не діятимуть. Потрібні стимулюючі чинники. Наприклад, у Білорусі з цією метою використовують дуже привабливий пряник і не менш помітний батіг. За діагностику і кондиціонування донора органів лікар отримує 250% надбавки до місячного посадового окладу. З іншого боку, якщо в лікувальному закладі загинув пацієнт, котрий потенційно міг стати таким донором, головний лікар матиме проблеми з прокуратурою, оскільки цей факт розглядатиметься як ненадання медичної допомоги іншому пацієнту — реципієнту. Щонайменше керівнику доведеться забути про преміальні виплати. Проте наслідки бувають і набагато серйознішими.

Україна — не Білорусь, але вихід також можна знайти. Наприклад, аби всі заклади, де функціонують реанімаційні відділення, придбали необхідне обладнання для діагностики смерті мозку, цю умову потрібно внес­ти в ліцензійні вимоги. Нині з’явився ще один шанс — підписання договорів з НСЗУ, одним із пунктів яких має бути наявність допплера та газоаналізатора в кожному відділенні інтенсивної терапії. Інакше їхню роботу не можна вважати якісною чи такою, що відповідає стандартам. Бо за що НСЗУ платитиме кошти, наприк­лад, інсультному центру, який неспроможний контролювати кровообіг головного мозку пацієнта й адекватно його лікувати?

Нині в Україні — понад 750 відділень інтенсивної терапії, і лише 5% із них забезпечені таким обладнанням, та й не скрізь воно працює. Тож які шанси на обов’язковість процедури діагностики смерті мозку в українських лікарнях, а за тим — і на достатнє забезпечення донорськими органами? Практично жодних! Водночас НСЗУ має подбати про стимули в оплаті праці трансплант-координаторів, анестезіологів, реаніматологів, інших фахівців баз вилучення органів, які надаватимуть послуги з пошуку та підготовки донора. Це дуже відповідальна й складна робота, хоча й практично непомітна для стороннього ока, на відміну від завершального етапу процесу — пересадки органа. Не кажу вже про можливі скарги родичів, спілкування з прокуратурою, із чим нерідко стикаються такі фахівці… Цілком зрозуміло, чому лікарі неохоче «включаються» в цю роботу.

ВЗ Яка вартість послуги з трансплантації, і чи озвучила її НСЗУ?

— Ні, принаймні нам про це нічого не відомо. Ми провели альтернативні підрахунки. Процедура діагностики смерті мозку й кондиціювання донора обійдеться приблизно в 100 тис. грн. На нашу думку, у вартість цієї послуги НСЗУ має включати оплату праці медперсоналу. Натомість собівартість послуги з трансплантації від посмертного донора становить приблизно 500 тис. грн. Нині пацієнт витрачає приблизно 70 тис. грн на медикаменти та витратні матеріали, решту покриває держава. А з настанням ери оплати за послуги вже ніхто не ділитиме: пацієнт платить за ліки, місцева влада — за комунальні послуги, держава — за роботу лікарів. Потрібно рахувати все разом, інакше трансплантація зупиниться. Ми не можемо заробляти кошти для виживання трансплантаційних центрів.

Якщо наші розрахунки когось шокують, для порівняння назву інші. Направляючи пацієнта в Білорусь на трансплантацію нирки, держава сплачує за нього 70 тис. дол., серця — 110 тис. дол., печінки — 130 тис. дол. У цілому у 2019 році Україна відправила за кордон 350 млн дол. «за пацієнтами», яким провели лише органну трансплантацію (без пересадки кісткового мозку). При цьому держава не спромоглася закупити обладнання для діагностики смерті мозку навіть для нашого центру, про що ми просимо МОЗ із початку нинішнього року (вартість одного комплекту — 70 тис. дол., ми замовили 5). Тому хоч закликай анестезіологів здійснювати діагностику смерті мозку, хоч примушуй — виконати вони цього без необхідного обладнання не зможуть.

Свого часу ми самостійно придбали 2 такі комплекти, передали їх на санавіацію, де працювала спеціалізована бригада, до якої входив анестезіолог і фахівець з функціональної діагностики. Вони виїздили за викликами реаніматологів до пацієнтів із клінічними ознаками смерті мозку для підтвердження чи спростування діагнозу, але сьогодні ця бригада вже не працює.

У відділенні трансплантації нашого центру є все необхідне для проведення таких операцій, підготовлені фахівці, котрі мають досвід пересадки серця, печінки, нирки і найбільший досвід посмертної трансплантації (понад 500 випадків). У нас працює госпітальний трансплант-координатор, такі самі підготовлені для баз вилучення ­н органів, але там їх не працевлаштовують — головні фахівці лікарі відмовляються брати на роботу «зай­вих» спеціалістів, бо не збираються закуповувати обладнання для діагостики смерті мозку. Ще одна проблема — труднощі з діагностикою інфекцій у донорів органів. Навіть за наявності відповідного обладнання не закуповують витратних матеріалів. А станції крові, де є і відповідне обладнання, і реактиви, не можуть робити таких досліджень без переливання відповідної регламентації наказом МОЗ України, інакше їх звинуватять у нецільовому витрачанні коштів. Особливо ця проблема актуальна для районних центрів.

Сподіваємося, що нова команда МОЗ внесе зміни в Наказ, який передбачає необхідність перевірки на інфекції донорів крові, поширивши ці вимоги й на донорів органів, адже доповнення Наказу одним рядком не потребує додаткових коштів.

ВЗ Яка ситуація в інших центрах трансплантації?

— В Україні функціонує 6 регіональних центрів трансплантації, здебільшого це відділення в обласних лікарнях (у Запоріжжі, Львові, Дніпрі, Одесі), а також на базі ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова» НАМН України та Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології. Відділення трансплантації в обласних лікарнях практично переведені на самовиживання, і адміністрації цих закладів мало зацікавлені в їх розвитку. Харківський центр має все необхідне обладнання, але там працює лише один фахівець, котрий виконує родинну трансплантацію нирки. До того ж у них немає трансплант-координатора, а згідно із новим Законом за відсутності такого фахівця не можна виконувати трансплантацію від посмертного донора.

У Дніпрі така сама ситуація, тож останнім часом там виконують 1-2 родинні трансплантації на рік. В Одеському центрі залишився один фахівець, і вже кілька років заклад практично не працює. Львів має кілька підготовлених фахівців для пересадки нирки, але вони виконують тільки родинну трансплантацію. Лише в Києві достатньо фахівців, які можуть виконувати трансплантацію серця, печінки, нирки, є госпітальний трансплант-координатор. Та, оскільки на базах вилучення органів його не відбувається, проводять лише родинну трансплантацію. Ось такий потенціал ми маємо для реалізації Закону «Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині» та розвиток цього напрямку в Україні. Це потрібно врахувати, якщо хочемо втілити амбітний план нинішнього керівництва МОЗ щодо запуску системи вже з початку наступного року, як і передбачає Закон. Думаю, що зробити це буде нелегко, але схвалюю рішучість нової команди, котра прагне врятувати пацієнтів, що потребують пересадки органів. Адже у 2019 році, з урахуванням операцій за кордоном, органну трансплантацію було виконано лише 201 громадянину України, при тому що тільки пересадки нирки потребують близько 2 тис. українських пацієнтів. А донорський потенціал може забезпечити трансплантаційним лікуванням удвічі більше реципієнтів.

На жаль, замість того щоб розвивати трансплантацію в Україні, ми фінансуємо зарубіжні клініки. Цю практику потрібно припиняти, і не заради економії, а заради порятунку якомога більшої кількості хворих.

ВЗ Що для цього потрібно зробити?

— По-перше, реанімувати вітчизняні центри трансплантації, у яких іще жевріє життя: провести їх аудит, відновити структуру й оснастити всім необхідним. По-друге, узаконити діагностику смерті мозку в усіх лікарнях, де є реанімаційні відділення, принаймні в потужних закладах. Якщо одночасно забезпечити їх необхідним для цього обладнанням складно, то спочатку потрібно зобов’язати департаменти охорони здоров’я областей, де є центри трансплантації, організувати при санавіації мобільні бригади з діагностики смерті мозку. Надалі слід обладнати всі бази вилучення органів газоаналізаторами й допплерами, зобов’язати головних лікарів цих закладів ввести посади трансплант-координаторів, контро­лювати своєчасність надходження в центри трансплантацiї інформації про потенційних донорів. Також департаменти охорони здоров’я повинні здійснювати моніторинг летальних випадків при травмах і захворюваннях головного мозку, аби на підставі цих даних визначити донорський потенціал й аналізувати причини невиконання Закону про трансплантацiю в кожному конкретному випадку. Адже розвиток органної трансплантації залежить від можливостей діагностики смерті мозку.

І, безперечно, надзвичайно важливо вирішити ті питання, про які я вже говорив, — стимулювання лікарів і справедливе визначення вартості трансплантації, що є високотехнологічною послугою.

ВЗ Чи готові лікарі на місцях долучитися до такої складної справи, котра буде новою в їхньому професійному досвіді?

— Якщо говорити про реаніматологів та анестезіологів, безперечно, їх пот­рібно донавчити. Цикли тематичного удосконалення для таких фахівців обов’язково включають курс із діагностики смерті мозку, оскільки це складна процедура, і її може виконати тільки лікар першої категорії. Так само важливо приділити особливу увагу підвищенню кваліфікації сімейних лікарів, на яких сьогодні переклали дуже багато роботи з різних напрямків. Зокрема, згідно із Законом про трансплантацію вони зобов’язані приймати від населення згоду на можливе вилучення органів після смерті. Крім того, до їхніх обов’язків входить спостереження за реципієнтами, контроль імуносупресивної терапії. Тобто вони повинні розумітися на цих аспектах, вміти розпізнавати бодай візуальні симптоми ускладнень у пацієнтів після трансплантації. У зв’язку із цим потрібно включити згадані питання в програму післядипломної освіти лікарів загальної практики. Наша академія пропонує короткотермінові курси для сімейних лікарів, але для того аби вони туди потрапляли, потрібен відповідний наказ МОЗ.

Тож успішний розвиток трансплантації залежить від зусиль лікарів багатьох спеціальностей, і для їх координації потрібно відродити інститут головних спеціалістів. Бо нинішні експерти за напрямками ні за що не відповідають і ні на що не впливають, та й їхні функції не зовсім зрозумілі. Водночас представники Міністерства мають відвідати регіональні центри, аби зрозуміти ситуацію в регіонах і прийняти ефективні рішення з відродження вказаного напрямку в Україні.   

Світлана Тернова, «ВЗ»