Известно, что среди составляющих системы обеспечения национальной безопасности любой страны много медицинских аспектов. В частности, чрезвычайно важная роль в этом принадлежит полноценному функционированию службы крови. О ее нынешнем состоянии в Украине, а также о перспективах развития — наш разговор с президентом Всеукраинской общественной организации «Ассоциация службы крови Украины», главным врачом Житомирского областного центра крови, кандидатом медицинских наук Анатолием ЧУГРИЕВЫМ.
ВЗ Можно ли утверждать, что проблемы службы крови сегодня находятся в центре внимания государства?
— По крайней мере, впервые за весь период существования нашего государства этот вопрос отдельно вынесли на рассмотрение коллегии Минздрава Украины, которая состоялась в ноябре 2013 года. Ее выводы и решения будут учтены в проекте Постановления Кабинета Министров «Об утверждении Государственной целевой программы развития донорства крови и ее компонентов на 2015-2019 годы». Надеемся, что в этой программе отобразятся все насущные проблемы службы крови и пути их решения. А их немало. Например, заготовка плазмы и эритроцитов для лечебных учреждений на уровне областей. Существующее положение производства препаратов крови не позволяет перерабатывать слишком большое количество плазмы, поэтому в областях накапливаются ее избытки. Это повлияло на условия ее хранения и дальнейшую реализацию — нет необходимости перерабатывать излишки, а для переливания плазмы достаточно. Поэтому, к сожалению, лечебные учреждения в 1,5-2 раза сократили объемы заказа препаратов крови. Многие из врачей-клиницистов аргументирует это тем, что препараты крови не предусмотрены в клинических протоколах или протоколах, утвержденных МЗ (этот вопрос также обсуждали участники коллегии и, наконец, было дано поручение пересмотреть клинические протоколы и стандарты лечения в этом направлении).
Приходится констатировать и отсутствие постоянной связи специалистов лечебных учреждений и учреждений службы крови — мы давно не разговаривали друг с другом, уже практически и не помним, когда в последний раз проводились конференции по клинической трансфузиологии. А отсутствие такого диалога также привело к тому, что запрос на препараты крови сократился.
В проекте решения коллегии предусмотрена централизация службы крови — необходимо разработать соответствующий проект Постановления Кабинета Министров Украины, создать единый Центр службы крови Минздрава, внести изменения в соответствующий приказ о штатных нормативах и создать единые информационные технологии для использования во всех учреждениях службы крови.
Важным направлением является внедрение системы управления качеством в учреждениях службы крови (вопрос хоть и сложный, но его решение не требует больших финансовых ресурсов). Это краеугольный камень деятельности практически всех служб крови развитых стран, ведь требования Совета Европы, рекомендации ВОЗ обуславливают, что плазма и все компоненты крови, заготавливаемые службой крови любой страны, должны соответствовать определенным критериям качества.
ВЗ Давно поднимается вопрос производства препаратов крови. Появились новые перспективы в этом направлении?
— Ситуация с производством препаратов крови действительно достаточно сложная. Во-первых, выросла стоимость оплаты за регистрацию и перерегистрацию препаратов — сегодня она составляет до 60-80 тыс. гривен. А такие средства очень сложно выделить из местных бюджетов. Во-вторых, есть определенные проблемы с получением спирта для переработки плазмы, поскольку он отпускается без акцизного сбора, а при его получении предусмотрены определенные залоговые обязательства со стороны заведения службы крови. То есть, чтобы получить спирт для переработки плазмы, заведение службы крови должно заложить имущество (например, в банк, чтобы получить у него вексель, по которому можно получить спирт). Областные советы не хотят закладывать имущество, а банки не дают векселя. Ситуация патовая — в некоторых областях главным врачам учреждений службы крови даже пришлось заложить собственное имущество. Порядок получения спирта должен быть упрощенным. Но это не решит всех проблем. Поэтому на коллегии Минздрава обсуждался вопрос совершенствования организации производства препаратов из плазмы донорской крови, где предусмотрено централизацию переработки плазмы для уменьшения расходов из бюджетов разных уровней (в том числе и государственного). В связи с финансовыми проблемами, от которых страдает производство препаратов крови, главврачи учреждений службы крови предложили создать межрегиональные центры, которые будут перерабатывать всю плазму, заготавливаемую в стране. Речь идет о возможности создания трех-четырех таких центров — Министерство здравоохранения Украины должно определить места их расположения и отработать механизм их взаимодействия с областями (поскольку плазма передается из других областей, а препараты крови должны вернуться обратно в область).
ВЗ Какой контроль осуществляется за заготовкой крови в стране?
— Задачей службы крови является формирование собственных плановых заданий заготовки согласно потребностям лечебных учреждений. Прежде всего, эту потребность формируют заведения с высокой трансфузионной активностью (те, что предоставляют высокоспециализированную медицинскую помощь). Плановые задания объема заготовок должны формироваться исключительно с учетом заказов больниц. К сожалению, этот принцип начал реализовываться лишь недавно (тем не менее, отрадно, что его переняли уже много областей). Однако это касается только учреждений службы крови. Отделение же трансфузиологии в составе больниц и больницы, которые заготавливают кровь в условиях хирургических отделений, практически берут столько доноров, сколько к ним придет — независимо от заказа. Относительно контроля. В соответствии с Указом Президента Украины от 2011 года часть функций по контролю деятельности учреждений службы крови возложены на Государственную службу Украины по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции, СПИДу и другим социально опасным заболеваниям. В том числе — и контроль наличия лицензии и соблюдения лицензионных условий. Кстати, первые шаги по наведению порядка в этом направлении уже сделаны.
Моя точка зрения: заготовка донорской крови и ее компонентов подлежит лицензированию. В существующем виде лицензионной деятельности указаны только переработка донорской крови и изготовление из нее препаратов крови. То есть эта функция хотя и предусмотрена, но только для государственных лечебных учреждений. Однако время требует, чтоб этот вид лицензирования касался и учреждений других форм собственности. Следующим шагом в формировании объемов заготовки крови и ее компонентов должен быть тщательный анализ их использования.
К сожалению, разделение донорской крови во всем заведениям службы крови в настоящее время проводится преимущественно ручными методами (только 10-15% — аппаратным методом). Недостаточно используется такая форма заготовки компонентов крови, как аферез (заготовка отдельного компонента — плазмы, тромбоцитов, эритроцитов). Эти новые технологии, к сожалению, недоступны для учреждений службы крови из-за их высокой стоимости.
Но самым проблемным является использование эритроцитов, которые имеют ограниченный срок годности (21-42 дня). Соответственно их запасы должны регулярно обновляться. В течение последнего десятилетия от 53% до 63% заготовленных эритроцитов направлялись в лечебные учреждения, а примерно 20% «списывались» ежегодно в связи с завершением срока годности.
ВЗ Возникает логический вопрос: а нужно ли нам столько доноров? И стоит ли привлекать новых?
— Наверное, их все-таки достаточно, а использование эритроцитов должно базироваться на современной научной основе — логистике их заготовки и правильном применении в лечебных учреждениях.
Для аудита использования компонентов и препаратов крови в лечебных учреждениях необходимо сформировать общие правила их назначения. К сожалению, сейчас не существует национальной политики по использованию компонентов и препаратов крови (если говорить о клиническом применении). Есть отдельные наработки, но нет системы, которая позволила бы реализовать государственную политику в этом направлении. По моему мнению, ее может сформировать Комитет по трансфузионной медицине, который существует в составе Минздрава Украины. Следующий шаг — создание системы управления запасами крови и ее компонентов как на региональном, так и на государственном уровнях. Она включает создание мощной, оперативной и одновременно эргономичной системы транспортировки цельной крови и ее компонентов, прогнозирование и планирование этих запасов на всех уровнях (хотя начинать нужно с регионального уровня: района, города, области и переходить к общенациональному планированию).
А после возникает необходимость формирования системы управления донорскими ресурсами. Во-первых, необходимо создать хорошую систему рекрутирования доноров (не доноров «вообще», а за конкретной группой крови и резусом). При этом обязательным должно быть правильное питание доноров накануне донации (например, из-за употребления накануне донации жирной пищи плазма будет непригодной для использования). По данным 2012 года, из-за повышенного уровня трансаминаз (АлАТ, высокое содержание жирных кислот в плазме) отстранено 50% доноров (с почти 51 тыс. человек). То есть это еще один резерв доноров, который может быть сохранен, стоит только отрегулировать их питание.
Поэтому следующий важный шаг — создание основ, фундамента для формирования будущих доноров (к этому должна быть привлечена система школьного образования, высшие учебные заведения и т.п.), создание прогнозов (ежемесячных и еженедельных) по сбору крови за группой и резусом для того, чтобы рационально использовать заготовленную кровь. Но опять же «под заказ» больниц.
И еще одним важным направлением, позволяющим оптимизировать расходы на содержание службы, является создание холодовой цепи (это основа сохранения качества и эффективности компонентов крови), начиная с наименьшего — от транспортировки компонентов из центров крови в больницы и до внутрибольничной транспортировки из одного отделения в другое.
ВЗ Как вы, президент Ассоциации, оцениваете кадровый потенциал отечественной службы крови?
— На сегодняшний день у нас работают люди преимущественно пенсионного возраста — молодежь не очень хочет работать, в частности, из-за низкой заработной платы. А службу крови называют «второй линией фронта» в медицине, ведь она формирует те ресурсы, которыми врачи спасают тысячи человеческих жизней, поэтому работников этой службы необходимо соответственно стимулировать. Нужно создать соответствующее положение о материальном поощрении персонала учреждений службы крови относительно конечных результатов их работы. Тогда молодежь почувствует, что за свой труд получит достойную оплату. К тому же каждое заведение службы крови имеет свой ежемесячный, ежегодный планы выполнения заготовок крови и ее компонентов — это может быть регулирующим фактором для определения размера материального поощрения работников (такая форма поощрения была когда-то во времена Советского Союза). Поэтому поощрение персонала службы — это еще одна задача, над которой нам нужно работать в ближайшее время. Наконец все указанные проблемы требуют взвешенного анализа и формирования масштабных мероприятий для их решения.
Виктория ПАЛАМАРЧУК, собкор «ВЗ»
