Ежегодно в результате сердечно-сосудистых заболеваний умирают свыше 400 тыс. украинцев. Власть пыталась повлиять на ситуацию разными методами: «тотальным» лечением артериальной гипертензии посредством возмещения населению расходов на лекарства, воплощением плана мероприятий на 2016 год, объявленный в государстве Годом сердца. Последняя инициатива — создание сети кардиохирургических центров. Что попадет «в десятку»? И возможна ли победа без наступления на всех фронтах?
ВЗ Как возникла идея развития сети специализированных кардиологических центров — от разочарования предыдущими инициативами или осознания мирового опыта?
Максим СОКОЛОВ, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Кардиология», доктор медицинских наук, профессор ВЗ Некоторые утверждают, что сеть специализированных центров — это верхушка айсберга, которая не решит проблем сердечно-сосудистой заболеваемости, а профилактика и диспансеризация в этом деле — превыше всего.
— Вследствие сердечно-сосудистых болезней ежедневно умирают сотни украинцев, и они не могут ждать, когда в стране выстроят системы диспансеризации, профилактики, когда, наконец, они заработают и покажут реальные результаты — на это нужно десятки лет, на протяжении которых количество больных не уменьшится. Мы не можем позволить себе долговременных программ — у нас нет ни кадров, ни финансов. Мы должны спасать сотни тысяч жизней уже сегодня, это важный аспект — медицинский, экономический и, в конечном итоге, политический. Можно призывать людей регулярно посещать врача, проходить необходимые обследования, однако пойдут ли на приемы и в кабинеты больные, осознавая, что все это — дополнительные расходы? Можно читать лекции о пользе здорового питания, но если нынешнее положение дел вынуждает большинство населения потреблять крахмалистые и зерновые продукты, напрасно надеяться на быструю отдачу таких знаний. Сколько ни предупреждай пациента, что нервничать и недосыпать — значит вредить сердцу, он не услышит врача, если вынужден работать в нескольких местах, чтобы прокормить семью. Поэтому надо считаться с реалиями и помогать чем только можно. Вместо мифической профилактики, на которую нужны миллиарды гривен, спасаем конкретных пациентов, подавляющее большинство из которых — люди работоспособного возраста.
Старая система не дала результатов, и «вдохнуть» в нее жизнь невозможно — легче создать новую. У нас появилась такая возможность, и мы должны ею воспользоваться. Считайте, что это революционный путь — двигаться «от обратного». Сначала мы создаем «кристаллы» предоставления квалифицированной помощи, потом будем их «наращивать». С созданием реперфузионной сети в регионах откроются центры, где начнут правильно лечить острые состояния, — это первый шаг вперед и база для дальнейшего развития системы оказания кардиологической помощи. Мы готовим высококвалифицированные кадры, налаживаем эффективную связь со скорой по выявлению таких больных. Дальше пациенты, пролеченные в соответствии с современными рекомендациями с первых минут развития острого инфаркта, попадают под наблюдение семейных врачей, которые уже осведомлены, как лечат их подопечных, какие рекомендации предоставляют. Это сформирует правильную тактику вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Потом изменится и система диспансеризации и наблюдения за такими больными на местах.
Если по всей стране будет действовать однообразная система предоставления медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда, мы сможем продвигаться дальше, то есть организовать адекватную диагностику значительного количества плановых больных и т. п. Мы должны, наконец, с чего-то начинать, и лучше, если уже на старте пациенты максимально быстро почувствуют результаты. В Украине ежедневно в больницах умирают 22 больных с инфарктом миокарда (а сколько погибает еще до начала госпитализации?!) из-за того, что им вовремя не открыли артерию. Создав сеть реперфузионных центров, сможем вдвое уменьшить этот показатель и в то же время выявить значительно больше таких больных, стимулируя людей вовремя звонить по телефону в скорую в случае сердечного приступа (ведь они будут знать, что есть центры, где им могут оказать качественную современную помощь, главное — вовремя туда попасть). Эффективная система предоставления помощи пациентам с инфарктом миокарда (сначала — ургентная, потом — плановая) создаст «мостик» между кардиологией и кардиохирургией, которые в настоящее время в состоянии стагнации. В новой системе появятся высококвалифицированные кадры новой генерации — интервенционные кардиологи, кардиологи, терапевты и т. п.
ВЗ Стоит ли параллельно с этим продолжать проекты, подобные реимбурсации стоимости лекарств от артериальной гипертензии?
— Тот проект был не совсем удачным, но работать с больными артериальной гипертензией чрезвычайно важно. Это — задание семейных врачей. И возмещение стоимости препаратов пациентам (не только с гипертензией) — очень перспективное дело, которое к тому же будет способствовать снижению стоимости лекарств (посредством определения референтных цен). Но согласно международной квалификации болезней артериальная гипертензия не относится к сердечно-сосудистым заболеваниям, то есть не является проблемой лишь кардиологии. Во всем мире ею занимаются врачи-гипертологи, а по традиции советских времен эту болезнь «отдают» кардиологам. Подобное случилось и с профилактикой. Она приобрела черты «необъятного понятия», о котором можно долго говорить. А спросите, какую именно профилактику предлагают ввести — сразу выявите «вакуум» понимания. Профилактика — на первом месте в богатых странах, где все хорошо с медициной (при инфаркте проводят стентирование, трансплантируют сердца и прочее), а нам пока нужно научиться лечить больных в соответствии с международными (а отныне уже и национальными) стандартами.
Мы не можем перескочить из медицинского «феодализма» в «развитой капитализм», нужны переходные этапы. Например — развивать кардиохирургию, тут же стоит позаботиться о том, чтобы в кардиологии активнее проводили инвазивные исследования (что в мире есть стандартом современной кардиологии и кардиохирургии), вовремя обнаруживали признаки атеросклероза и т. п. Тогда десятки, а возможно, и сотни тысяч пациентов не умрут, а попадут на лечение к кардиохирургам. Еще один важный аргумент — создавать упомянутую систему в Украине «с нуля» не нужно, в 8 областях она уже неплохо работает, еще в нескольких, как говорится, на подходе. Единственное, что важно — обеспечить центры достаточным количеством расходных материалов, а в части из них обновить оборудование.
ВЗ Средства на это будут?
— В Плане приоритетных действий Правительства на 2016 год на развитие и функционирование государственной реперфузионной сети предусмотрены 650 млн грн (приблизительно 2/3 средств пойдут на приобретение оборудования, остальные — на расходные материалы на ближайшие год-полтора). То есть это не просто декларация, а конкретная программа, подкрепленная финансовыми расчетами. В настоящее время планируется, сколько средств и на что именно нужно распределить для каждой области. Потом этот план обсудим, согласуем. Надеюсь, что до конца года вопрос финансирования будет решен. За эти средства хотим приобрести 16-18 ангиографов, обеспечить расходными материалами около 16 тыс. экстренных пациентов. Однако, по моему мнению, нужно не только четко распределить средства на местах, но и проконтролировать результаты, там полученные. К сожалению, наша статистика не является чувствительным барометром в таких процессах и не способна проанализировать те данные, которые мы хотим получить. Не секрет, что сегодня в официальную статистику смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний попадают «инородные» случаи. Например, человек преклонных лет дома умер «от сердца» или пациент тяжело болел другой болезнью, но «сердечный фактор» вписали как причину смерти, или больного не довезли до больницы, потому что остановилось сердце, и другое. Даже если человек умер в результате перитонита, но в сосудах сердца выявили стенозы, инфаркт могут записать причиной смерти. При таком состоянии дел, даже когда мы успешно будем лечить реальных больных инфарктом, статистика не улучшится. Чтобы преодолеть это явление, нужно проводить вскрытие во всех без исключения летальных случаях, увеличить количество патологоанатомических конференций, где на конкретных примерах объяснять, как рассматривать сложные случаи. Также нужно проверять статистику, подаваемую из мест (этим должны заняться региональные управления здравоохранения). Но это достаточно сложно организовать и вряд ли удастся в ближайшей перспективе — отсталую систему трудно «расшевелить». Из-за этого несколько лет назад мы пошли собственным путем — создали Реестр перкутанных коронарных вмешательств и параллельно с государственной статистикой пытаемся проверять полученные данные. Цифры очень отличаются! Государственная статистика намного пессимистичней, и в ней из года в год повторяются практически одни и те же данные — к ним уже привыкли (лишь бы не хуже). Параллельный подсчет подтверждает, что в действительности показатели летальности от инфаркта все-таки уменьшаются в тех клиниках, где используют современную систему реперфузионной терапии. Поэтому, когда будет создана сеть центров, мониторинг результатов их деятельности приобретет еще большую актуальность: вместо подсчета по инерции мы станем получать достоверную информацию, опираясь на современные европейские индикаторы, чувствительно отображающие любые изменения.
ВЗ О каких именно индикаторах идет речь?
— Например, количество стентирований при инфаркте на 1 млн населения, их должно быть не менее 600 (в Украине в среднем — 146). Вообще мы должны переориентироваться на те статистические «маячки», которые собирают не для отчетности, а для отражения реального положения вещей и являются показательными. Например, в отрасли кардиологии и онкологии Украина сотрудничает с Мировым банком. Так вот его специалисты сразу определили индикаторы оценки успешности или неуспешности проекта, потому что точно знали — наши критерии не отобразят этих изменений. Не могут за 1-2 года измениться показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии, потому что она связана не только с медицинской составляющей, но и с образом жизни человека, его питанием, режимом работы и отдыха, многими другими факторами, быстро повлиять на которые трудно даже при желании. Поэтому нужно изменять (и мониторить) то, что можем, и что обеспечивает быструю отдачу вложенных средств.
ВЗ Представим идеальную ситуацию: центры созданы, оснащены, кадры подготовлены, пациенты осведомлены. Как доставить больного в центр вовремя и живым, принимая во внимание наше бездорожье, фельдшерские бригады на скорых и прочее?
— Во-первых, относительно фельдшерских бригад. Во многих развитых странах на скорой врачей нет, работают парамедики. Например, во Франции больных (в том числе и с инфарктом) в больницу транспортируют… пожарные. Почему наш фельдшер скорой, который отчасти квалифицированнее некоторых молодых врачей, не может этого сделать? К тому же нынче оснащение бригад экстренной медицинской помощи значительно улучшилось: у них в распоряжении лекарства, которые в некоторых странах скорая вообще не получает. То есть фельдшер имеет все, что может понадобиться ему для предоставления помощи инфарктному больному по дороге в реперфузионный центр. Его задание — поставить правильный диагноз и довезти пациента (такая централизованная система работает во всем мире). В Украине также фельдшерам не запрещается проводить тромболизис, разве что они сами боятся это делать. Потому нужно работать, ставить им четкие задания. Идеально, конечно, если бы на скорой работали врачи (да и пациенты привыкли), но очевидно от этого придется отказаться.
Относительно качества дорог, соглашусь: от него зависит скорость транспортировки пациента. И это актуальная проблема. Впрочем, даже если мы для начала организуем максимальное количество ангиопластик при инфаркте в крупных городах, где пациентов не нужно везти на большие расстояния, то спасем тысячи жизней. Сегодня по всей стране выполняется 5300 таких вмешательств ежегодно (в 2011 году — лишь 1140). Если увеличим показатель хотя бы вдвое, проблему крупных городов «закроем». Пригородные населенные пункты также приближены к центрам (в пределах 2-часового терапевтического окна больного успеют транспортировать). Проблемы могут возникать только в сельской местности, удаленной от таких центров. Но это не должно стать отговоркой на местах, мол, дороги через 20 лет построят, тогда и систему будем налаживать. С созданием госпитальных округов нужно позаботиться об открытии нескольких реперфузионных центров на территории каждой области, а не только в областном центре. Согласно международным стандартам такие центры должны быть рассчитаны на разное количество населения (от 300 тыс. до 1 млн). В Украине на территории большинства областей проживает 1-1,5 млн населения, поэтому там нужны 2-3 таких центра. Пока надо поддержать уже существующие, потом создать новые там, где это необходимо. Когда система заработает, такие «пробелы» проявятся сами по себе.
ВЗ Когда ожидать реальных результатов деятельности новой системы?
— Если до конца нынешнего года решится вопрос финансирования, и дело сдвинется с места, первые результаты получим уже в следующие год-полтора, а в случае успешной реализации намеченного через 5 лет сможем в стране полностью изменить систему предоставления кардиологической помощи, которая станет толчком к изменениям в отрасли в целом.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точки зрения
Игорь БАТОГ, главный врач КЛПУ «Черниговский областной кардиологический диспансер», главный внештатный специалист по кардиологии управления здравоохранения Черниговской ОГАНа Черниговщине ежегодно регистрируют приблизительно 1200 случаев инфаркта миокарда (это соответствует среднему показателю заболеваемости по Украине), и открытием кардиоцентров мы не решим вопрос распространенности указанной болезни. Ведь специалисты центров занимаются уже сформированной патологией (инфарктом, нарушением сердечного ритма, острой или хронической сердечной недостаточностью). Мы можем повлиять на течение заболевания у конкретных пациентов, однако это существенно не изменит ситуации с заболеваемостью. Здесь на первое место выходит профилактика.
Хотя без налаживания системы эффективной высокоспециализированной помощи положение дел также не улучшится. Впрочем, я не считаю целесообразным создание новых структур (кардиоцентров, а это — новые помещения, персонал, оборудование), если нынче практически во всех областных центрах работают кардиодиспансеры и отделения сердечно-сосудистой хирургии. В свое время в некоторых областях ликвидировали кардиодиспансеры, но жизнь доказала, что это было ошибкой. И именно в таких регионах оправданно создание кардиоцентров. Зато учреждения, где уже накоплен соответствующий опыт, работают квалифицированные кадры, логичнее было бы дооснастить, сэкономив при этом значительные средства. Например, специалисты нашего кардиодиспансера проводят ангиографию, коронографию, стентирование, устанавливают кардиостимуляторы. На базе заведения функционирует современная лаборатория, где осуществляется весь комплекс необходимых исследований, в ближайшие дни заработает новый томограф, то есть имеется все необходимое для диагностики и лечения больных. На базе городской больницы №2 выполняют аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, стентирование, устанавливают кардиостимуляторы.
Конечно, можно пойти другим путем, назвав кардиодиспансеры или отделения сердечно-сосудистой хирургии кардиоцентрами или центрами кардиохирургии. Для этого нужно только решение областных советов об изменении названия лечебного заведения. Но улучшится ли при этом предоставление помощи пациентам в целом и не будет ли это профанацией идеи о качественной и доступной помощи населению?
Наша область имеет свои особенности: большую территорию, низкую плотность населения, отдаленность районных центров, поэтому наравне с областным кардиоцентром обязательно должны функционировать межрайонные кардиологические отделения на базе ЦРБ. Они стали бы опорными специализированными подразделениями, куда из 3-4 районов будут госпитализировать больных с кардиологической патологией для оказания специализированной помощи, в частности проведения тромболизиса при остром инфаркте в случае невозможности вовремя довезти пациента в областной центр для выполнения стентирования. После стабилизации состояния больных можно перевозить в кардиоцентр, ведь аортокоронарное шунтирование при остром инфаркте миокарда можно проводить в течение 24 часов. Уже несколько лет назад мы подготовили проект создания таких отделений, но из-за отсутствия средств его так и не удалось претворить в жизнь. Хотя без этого нам не обойтись. При создании госпитальных округов в них обязательно нужно предусмотреть межрайонные кардиологические отделения.
Для эффективного оказания помощи больным необходимы не только центры и оборудование в них, но и протезы клапанов, сосудов, оксигенаторы, тромболитики и стенты. В прошлом году из-за подорожания препаратов нашей области по госзаказу поставили вдвое меньше тромболитиков, чем нужно для реальных потребностей. Только благодаря тому, что из областного бюджета были выделены дополнительные средства, мы закупили необходимое количество этих лекарств, не допустив инвалидизации пациентов.
Подобное может произойти и с приобретением стентов и других расходных материалов. Кардиохирургия — отрасль расходная, и государство не сможет профинансировать ее в полном объеме. Сегодня программа действует — завтра уже нет. Чтобы лечебные учреждения и пациенты не стали заложниками ситуации, необходимо вводить медицинское страхование. Государство должно четко просчитать стоимость медицинских услуг и определиться с тем, какие клиники обязаны их предоставлять. Только учтя все эти факторы, мы сможем обеспечить качественную медицинскую помощь населению.
Владимир ГЛАДКИХ, главный врач КУ «Винницкий региональный клинический лечебно-диагностический центр сердечно-сосудистой патологии», кандидат медицинских наукДостижением считаем стабильное ежегодное увеличение количества оперативных вмешательств. С этим связано то, что в 2015-м в нашем центре впервые наметилась тенденция к снижению летальности от инфаркта миокарда. В прошлом году провели 327 стентирований при остром коронарном синдроме, однако стремимся привести данный показатель к уровню развитых стран (для Винницкой области это приблизительно 900 вмешательств на год). Только тогда кривая смертности и инвалидизации от инфаркта уверенно пойдет на убыль. Достичь такого уровня удастся не только благодаря знаниям наших специалистов, но и за счет современных технических ресурсов. Надеемся, новый проект поможет нам в этом.
