Представьте себе такую рекламу: «Лечитесь овсяной кашей! Ведь она нормализует кислотность желудка, избавляет от запоров, колитов и несварения, а также достоверно способствует нормализации работы кишечника». Вроде все верно. Только при написании рекламы ее авторы забыли о маленькой мелочи: овсяная каша — это блюдо, а не лекарство. Но если с овсянкой все вполне понятно, то промоция пробиотиков в Украине нередко вводит в заблуждение даже опытных специалистов.
Рассада для кишечного сада
Первое, что вызывает настороженность относительно пробиотиков, — это разница в их позиционировании в Украине и за рубежом. В частности, в США пробиотики считаются биологически активными добавками и, в отличие от лекарств, не регулируются FDA. Они не стандартизированы, т.е. изготавливаются по-разному в разных компаниях и имеют неодинаковые добавки. Соответственно, их пробиотическое действие может варьироваться от бренда к бренду и даже от партии к партии в пределах одной торговой марки.
По мнению специалистов Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), на сегодняшний день не существует достаточного количества научных данных о том, какой конкретно пробиотик целесообразно использовать для улучшения определенных состояний или при лечении конкретных болезней (Terri D’Arrigo, Richard Fedorak, John I. Allen, Linda A. Less, 2011).
Как известно, чаще всего пробиотики используют для корректировки таких состояний, как синдром раздраженного кишечника, инфекционная и антибиотико-ассоциированная диарея. Вместе с этим AGA считает, что в современной науке отсутствуют исчерпывающие доказательства в пользу пробиотиков, а имеющиеся результаты исследований противоречивы.
Европейский подход к упомянутому классу фармацевтической продукции не очень отличается от того, что превалирует в США. В частности, в рамках Всемирного конгресса по гастроэнтерологии (Монреаль, 2005) во многих докладах подчеркивалось, что, несмотря на сложившееся общее мнение о целесообразности использования пробиотиков, их клинический эффект не всегда доказан. Приводились результаты мета-анализа, свидетельствующие о неодинаковой эффективности пробиотиков на основе бифидо- и лактобактерий в различных клинических ситуациях. По мнению европейских специалистов, критического пересмотра требует оценка качества, функциональной активности, состава и стабильности микроорганизмов, входящих в различные пробиотические препараты. Многие докладчики подчеркивали необходимость проведения расширенных контролируемых испытаний для оценки эффективности различных пробиотиков.
Кстати, в прошлом году были опубликованы результаты масштабного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в условиях 5 лечебных учреждений Южного Уэльса и Северо-Восточной Англии, в котором принимали участие около 3 тыс. пациентов в возрасте ≥ 65 лет. Согласно полученным результатам, пробиотические добавки оказались неэффективными в качестве профилактики антибиотикоассоциированной диареи и диареи, вызванной Clostridium difficile, у пожилых людей (Allen S.J., Wareham K., Wang D. et al., 2013).
Ранее специалисты уже говорили о том, что для подтверждения четкого преимущества применения пробиотиков при антибиотикоассоциированной диарее необходимо вооружиться большим количеством доказательств (Cremonini F., Di Caro S., Nista E.C. et al., 2002).
По убеждению Стефана Алена, профессора педиатрии и международного здравоохранения в Университете Суонси (Великобритания), известны на сегодня работы, в которых подтверждается эффективность пробиотиков, проведенные с теми или иными ограничениями, к тому же у многих из них получены противоречивые результаты. Поэтому достоверным может считаться именно последнее исследование, которое является крупнейшим в своем роде.
Вопросы без ответов
Обращает на себя внимание тот факт, что в зарубежных источниках не применяется такой близкий сердцу рядового украинца термин «дисбактериоз». Ни в США, ни в странах ЕС ни один специалист не проводит исследования по поводу дисбактериоза, ни один врач не назначает анализы для его обнаружения и тем более не рекомендует курс лечения.
Наконец, интересно, почему столь известная «болезнь», которой страдает почти все население планеты (по данным некоторых авторов — до 90%), отсутствует в Международной классификации болезней (МКБ-10)?
Напрашивается вывод, что в развитых странах такого заболевания вообще нет. Существует лишь ряд временных состояний организма (например, вирусные диареи или длительная антибиотикотерапия), которые могут привести к временному дисбалансу нормальной флоры. Самый яркий пример — рост бактерии Clostridium difficile с развитием псевдомембранозного колита на фоне длительной терапии антибиотиками.
И даже те отечественные ученые, которые поддерживают идею дисбактериоза, отмечают, что этот популярный термин относится исключительно к микробиологическим понятиям, и использовать его как клинический диагноз нельзя. По их мнению, дисбактериоз кишечника практически никогда не возникает изолированно, поэтому для коррекции этого состояния необходимо выявить и устранить факторы, спровоцировавшие его развитие. Без этого терапия пробиотиками будет малоэффективной или вообще бессмысленной (С.В. Зайков, Рациональная фармакотерапия, №2, 2008).
Размышления об эффективности
Учитывая все вышеупомянутое, остается только удивляться масштабам проблемы дисбактериоза в Украине и соответствующей популярности пробиотиков.
Одним из самых известных представителей является эубиотик «Линекс®», который, согласно инструкции, нормализует микрофлору кишечника. Показаниями к применению препарата являются лечение и профилактика дисбактериоза у детей ( в частности и новорожденных) и взрослых (в том числе дисбактериоза, возникшего в результате лечения антибиотиками и химиотерапевтическими средствами).
Опять же, ссылаясь на инструкцию, одна капсула препарата «Линекс®» содержит не менее 1,2 х 107 живых лиофилизированных (то есть высушенных вакуумным методом) молочнокислых бактерий: Lactoвacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium.
«Во-первых, это число не столь уж велико — соответствующее количество бактерий можно получить, потребляя ежедневную норму обычных кисломолочных продуктов. Во-вторых, при вакуумной упаковке препарата в капсулы, в которых он поступает в продажу, около 99% бактерий, вероятно, погибают. Наконец, сравнительный анализ сухих и жидких пробиотиков показывает, что у первых бактерии чрезвычайно пассивны, поэтому даже те из них, которым удалось пережить процесс упаковки, практически никогда не успевают эффективно повлиять на иммунную систему человека», — рассказал Василий Власов, доктор медицинских наук, профессор, президент Общества специалистов доказательной медицины (Россия).
Специалист подчеркнул, что лекарственные средства, которые содержат пробиотики, используются в европейской медицинской практике уже почти 100 лет, к их применению подтолкнули исследования Ильи Мечникова. «Но лишь недавно в отдельных препаратах, содержащих пробиотики, был обнаружен полезный эффект в профилактике инфекций у детей. Именно незначительность размера эффекта не позволяла его убедительно обнаружить ранее», — отметил В. Власов.
Аргументы в пользу
Несмотря на все доказательства «против», следует отметить, что пробиотики все же не являются вполне бесполезными. Определенную пользу несут и они, но эта польза слишком раздувается и обрастает мифами благодаря активной промоционной кампании.
В частности, некоторые пробиотики неплохо зарекомендовали себя в составе схем лечения острых диарей, главным образом в случаях ротавирусной инфекции, встречающейся у детей. Вскармливание ослабленных детей молочными смесями с пробиотиками продемонстрировало снижение у них случаев диареи. Йогуртные бактерии выделяют в кисломолочный продукт микробную бета-галактозидазу (лактазу) — фермент, расщепляющий молочный сахар. Именно молочный сахар приводит к расстройствам пищеварения у людей, которые теряют с возрастом собственный фермент. Таких людей немало: 5-15% в странах Европы и США и 50-100% — в странах Африки, Азии и Южной Америки. Для многих из этих людей живой йогурт, содержащий фермент, становится единственным достижимым кисломолочным продуктом. Временная колонизация кишечника бактериями пробиотиков способна длиться до 2-3 недель. Все это время в ряде исследований было продемонстрировано повышение фагоцитарной активности циркулирующих лейкоцитов. На таких исследованиях основывается утверждение, что пробиотики способны активировать иммунный ответ как в самом кишечнике, так и во всем организме человека. Однако эти теории все еще требуют доказательств. К тому же априори понятно, что влияние на иммунитет собственной микрофлоры человека всегда будет на порядок выше эффекта от бактерий пробиотиков.
Следовательно, в некоторых ситуациях применение пробиотиков является оправданным. Но мифический «дисбактериоз», при котором печальный кишечник только и ждет поступления спасательного «лекарства», к таким случаям не имеет никакого отношения. И, рекомендуя выявление и лечение дисбактериоза, нелишним будет поставить себе вопрос: чьи интересы сейчас защищаются, и что такой совет говорит о квалификации специалиста?
Ирина ШАТИНСКАЯ, кандидат медицинских наук, для «ВЗ»; Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
