Пациенты уверены: медработники должны быть строго наказаны за любые действия, негативно повлиявшие на здоровье человека. В то же время медики склонны объяснять неудачные результаты своей деятельности ростом сложности заболеваний и несовершенными медицинскими технологиями. Что же такое врачебная ошибка, и какая в этом случае предусмотрена ответственность?
ВЗ Сегодня в СМИ все чаще говорят о врачебных ошибках. Доктора стали больше ошибаться или это результат свободы слова?
Галина Миронова, старший научный сотрудник НИИ частного права и предпринимательства им. академика Ф. Бурчака Национальной академии правовых наук УкраиныВЗ То есть этот термин можно трактовать по-разному?
— Согласно максимально расширенному толкованию к врачебным ошибкам относятся все недостатки в процессе лечения и медобслуживания, возникающие вследствие несоответствия такого лечения существующим стандартам качества оказания медицинской помощи. Такой подход был предложен еще Н. И. Пироговым — он классифицировал врачебные ошибки с учетом этапов медицинского процесса: диагностические, тактические, технические, деонтологические. В настоящее время также существует аналогичное разделение врачебных ошибок: диагностические, т. е. связанные с установлением диагноза (выбор методов исследований, оценка их результатов, неполное обследование больного и ошибки диагностических манипуляций); лечебные (тактические, технические ошибки при лечебных манипуляциях); организационные (административные, документальные, деонтологические). Впрочем, этот подход нельзя применить к правовой квалификации действий (или бездействия) медицинского работника, поскольку таким образом фактически нивелируются степень его вины и характер ответственности. Например, совершенно неправильно объединять в понятие «ошибка» такие разные по своему правовому признаку действия врача, как «неполное использование лабораторных ресурсов» (при отсутствии указанных ресурсов) и «неправильные условия, режим и доза применения препаратов» (как пример — назначение одновременного приема 2 препаратов доказательно приводит к медикаментозному взаимодействию и повышает риск развития осложнений).
Другие авторы считают, что не все неправильные действия врача являются ошибкой, а только обусловленные случайным стечением обстоятельств или несовершенством медицинской науки и техники. По их мнению, ошибкой следует считать только те неблагоприятные последствия лечения, которых врач не мог предвидеть и избежать. Именно на этом настаивал академик И. В. Давыдовский, отмечая, что к врачебным ошибкам следует относить лишь «добросовестные» ошибки, основанные на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования или же вызванные особенностями течения заболевания отдельного пациента. То есть при этом исключается халатность, недобросовестность, равнодушие медицинского работника.
Некоторые же авторы наоборот считают, что медицинские ошибки — явление, близкое к понятию преступной халатности. По их мнению, ошибкой является заведомо неправильные, умышленные деяния, которые предсказуемо должны были привести к отрицательному результату. И при этом неблагоприятный эффект лечения оказался вполне прогнозируемым результатом действий (или бездействия) медработника, вызванным его преступным незнанием или умыслом.
Существуют и другие трактовки врачебной ошибки. И чем больше возникает определений и толкований, тем меньше ясности в данном вопросе. Единственное, что доказывает такая множественность, это невозможность и нецелесообразность «сведения» к одному знаменателю всех случаев врачебных ошибок.
ВЗ Как это понятие трактуется законом?
— Дело в том, что понятие «врачебная ошибка» вообще не встречается в законодательной базе ни одного государства, в том числе и Украины. То есть юридически не существует нормативно определенной совокупности действий или бездействия, которые получили правовую квалификацию врачебной ошибки и предусматривали соответствующие обязательства и ответственность. Фактически это означает, что врачебная ошибка по-разному оценивается в медицинской и юридической плоскостях. Поэтому применение понятия «врачебная ошибка» имеет смысл только в контексте оценки профессиональной деятельности врача по медицинским критериям. Именно потому целесообразно использовать данное понятие в клиническом аспекте, в процессе выявления, анализа, обобщения и обсуждения недостатков оказания медицинской помощи — исключительно с целью их учета и минимизации.
Юридическая же оценка неблагоприятных исходов лечения не может оперировать крайне неоднозначным понятием «врачебная ошибка». Такая оценка касается ненадлежащего оказания медицинской помощи, что является следствием некачественной работы медицинского персонала. Поскольку для медработника важны правовые последствия, проблема правовой оценки дефектов медицинской помощи заключается в решении ряда юридических вопросов: квалификации неблагоприятного исхода; выяснении аспектов вины; определении механизмов ответственности или оснований для освобождения от ответственности медиков на основе гражданского или уголовного права, практических механизмов возмещения ущерба пациенту и тому подобное. Юридическими последствиями для врача, действия или бездействие которого вызвали ненадлежащее оказание медицинской помощи, является гражданско-правовая или уголовно-правовая ответственность либо освобождение от ответственности.
ВЗ Неужели врач может избежать ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи?
— Согласно ст. 614 Гражданского кодекса Украины (далее — ГК Украины) основанием для привлечения к ответственности за нарушение обязательства является вина исполнителя (умысел или неосторожность). Если же врач не может выполнить свой долг не по своей вине, с него снимается юридическая ответственность. Основаниями для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи является случай, непреодолимая сила (форс-мажор), а также вина пациента или заказчика услуги. В частности, ГК Украины предусмотрено освобождение лица от ответственности за нарушение обязательства, если будет доказано, что это произошло вследствие случая или непреодолимой силы (ст. 617).
В законодательстве не даны четкие критерии случая как причины неоказания должной медицинской помощи и оснований снять с врача ответственность. К примеру, таким случаем нельзя считать ненадлежащее оказание медицинской помощи из-за отсутствия необходимых лекарств, аппаратуры и тому подобное. Впрочем, ключом к пониманию сути и адекватной квалификации юридического случая может быть правило ст. 614 ГК Украины, по которому лицо признается невиновным, если докажет, что были предприняты все зависящие от него меры для надлежащего выполнения своих обязанностей. Этим законодатель признает существование не зависящих от лица (неконтролируемых им) факторов, в некоторых ситуациях непредвиденные обстоятельства имеют критическое значение. «Случай» в медицинской сфере — это невозможность предсказать неудовлетворительные последствия, которые могут привести дефекты в медицинскую помощь и причинить вред пациенту. Основной признак случая не в том, что медицинский работник не знал или не мог знать о возможности его наступления, а в том, что он непредсказуем.
Как правило, речь идет о неблагоприятном стечении обстоятельств или несовершенстве науки и техники, то есть недочеты медицинской помощи не являются результатом безответственного отношения врача к своим обязанностям, невежества или преступного действия. В частности, это касается и современных фармацевтических препаратов и медицинских технологий, которые одновременно с положительным эффектом могут нести и нежелательную скрытую опасность.
Итак, с правовой точки зрения случаем в медицинской сфере является событие или его последствия, которые могли не наступить, но имели место только из-за невозможности их предсказания медицинским работником либо вследствие внезапности их наступления. Случай исключает вину исполнителя, поэтому для освобождения от гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи из-за случая медработник должен доказать отсутствие своей вины, обосновать, что его действия или бездействие не могли быть причиной наступления негативных последствий медицинской услуги.
ВЗ Что может быть непреодолимой силой для оказания медицинской помощи?
— Вообще под понятием непреодолимой силы понимают чрезвычайные явления техногенного, природного или экологического характера, из-за которых предоставление услуги невозможно. Согласно п. 1 ч. 1 ст. 263 ГК Украины это чрезвычайное или неотвратимое при данных условиях событие.
Существует определенная специфика непреодолимой силы как основания освобождения от гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Эффективность лечения обусловлена многими факторами, среди которых есть и те, что не зависят от субъекта оказания медицинской помощи. К примеру, современные возможности медицины имеют свои пределы. И даже должным образом оказанная медицинская помощь не спасет человека, получившего повреждения, несовместимые с жизнью, или же неизлечимо больного.
Особое значение в квалификации недочета медицинской помощи как следствие действия непреодолимой силы приобретает именно невозможность предотвратить ее средствами, имеющимися у исполнителя в конкретных условиях, даже в ситуации, когда о ее возникновении известно заранее. Например, если врач осознает возможность негативных последствий хирургического вмешательства, он сообщает об этом пациенту и при его согласии проводит операцию. Возникновение нетипичного и неожиданного осложнения, которого врач не смог избежать в силу своих физических, технических и других возможностей, также может быть основанием для квалификации такого события как следствия действия непреодолимой силы.
Впрочем, практикующим врачам следует принять во внимание следующее. Непреодолимая сила имеет характер объективной неизбежности, однако медики обязаны сопротивляться ее негативному влиянию всеми возможными средствами. В случае отрицательного результата хирургического вмешательства медицинские работники должны принимать всевозможные меры для уменьшения его воздействия, в частности, проведением реанимационных действий и тому подобное.
К перечню обстоятельств непреодолимой силы (в зависимости от конкретной клинической и юридической оценки ситуации) могут быть причислены те, что связаны с индивидуальными особенностями пациента: необычное анатомическое строение либо врожденные аномалии того или иного органа; атипичное течение заболевания; аллергические и токсические реакции на диагностические манипуляции и введение лекарственных средств; внезапные изменения показателей артериального давления (шок, коллапс) в результате реакции на медицинские вмешательства. А также те, которые касаются ограниченного научно-технологического уровня оказания медицинской помощи и вызванные несовершенством существующих способов диагностики и лечения. К таким обстоятельствам могут быть отнесены и внезапные социально-политические изменения.
Выяснять наличие тех или иных обстоятельств в каждом конкретном случае необходимо с учетом условий и возможностей специалиста, оказывающего медицинскую помощь/услугу. То есть в одном случае (например, из-за технического и кадрового обеспечения) обстоятельства были непреодолимыми, в другом, возможно, их можно было бы избежать. В первом случае исполнителя освободят от ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг (признание отрицательного результата следствием действий непреодолимой силы), во втором — нет.
Перечень возможных негативных событий, освобождающих от ответственности, может быть закреплен в договоре о предоставлении медицинских услуг в разделе «Форс-мажор».
Освобождение врача от ответственности по вине пациента основано на правиле ч. 6 ст. 10 Закона Украины «О защите прав потребителей» от 02.05.1991 г. под №1023-XIIИ. Вина заказчика медицинской услуги или пациента может привести к дефектам медицинской помощи из-за невыполнения заказчиком (или пациентом) своих обязанностей или из-за умышленного совершения ими действий, препятствующих надлежащему предоставлению медицинских услуг. К таким действиям пациента можно отнести несоблюдение рекомендаций врача: невыполнение режима лечения, правил приема препаратов и тому подобное.
Таким образом отсутствие вины медработников освобождает их от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, поскольку при добросовестном исполнении своих обязанностей медработник не предусматривал, или не мог предвидеть, или не мог устранить наступления неблагоприятных последствий. Это касается, к примеру, врача, который добросовестно и квалифицированно осуществлял обследование больного, но поставил неправильный диагноз из-за нетипичного течения болезни либо несовершенных методов диагностики. Или хирурга, который при адекватном подготовленном оперативном вмешательстве, например, повреждает артерию при ее нетипичном расположении. Также не влекут за собой юридической ответственности действия либо бездействие медработника, которые не привели к нарушениям законодательства, прав пациента и причинению вреда здоровью или жизни больного, — их рассматривают в плоскости этики и деонтологии.
Итак, юридическая ответственность наступает не по факту врачебной ошибки (дефекта медпомощи), а при совершении правонарушения или преступления, повлекшего за собой негативные последствия.
Беседовала Светлана Терновая, «ВЗ»
