Высказывание о том, что искусство статистики заключается в правильном приписывании неправильных цифр, в украинских реалиях вряд ли можно считать шуткой. Потому что в процессе сбора и обработки медицинских данных возникает огромное количество объективных препятствий и субъективных искушений «пофантазировать» ради высоких рейтингов. Почему врачи тонут в «море» бумажных отчетов, управленцы не всегда учитывают полученные данные в принятии решений, а украинская и мировая статистика общаются на разных языках?
Михаил ГОЛУБЧИКОВ, директор ГУ «Центр медицинской статистики МОЗ Украины», заведующий кафедрой медицинской статистики НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор— У нас много отличий, в частности в источниках получения статистической информации. Например, как можно сравнить данные относительно заболеваемости населения в странах Западной Европы, где такую статистику собирают по госпитальным показателям, и в Украине, где ее оценивают по данным обращений в учреждения здравоохранения? Понятно, что в этом случае показатель по Украине будет выше, а его сопоставление с европейским — необъективным. К сожалению, такие сравнения у нас (особенно в СМИ) — привычная вещь: картинка впечатляет, но не отображает реального положения вещей. Еще одно отличие отечественной медицинской статистики в том, что она изучает любой показатель тотально по всем учреждениям и регионам. В этом ее преимущество. В США, странах Европы — другой подход. Там отдельные области или земли имеют право собирать статистические данные по-разному, потому иногда вывести единственные показатели на государственном уровне достаточно сложно. В Украине таких проблем не возникает. Ведь учетные формы, утвержденные юстированными приказами МОЗ Украины, одинаковы для всех учреждений здравоохранения, независимо от места их расположения, подчинения, формы собственности и т. п. Зато за рубежом частные клиники могут использовать разные формы отчетности, которые также сложно сравнивать. Поэтому, как видим, у украинской медицинской статистики имеются как некоторые недостатки, так и определенные преимущества.
ВЗ В чем заключаются ее недостатки?
— В Украине неправильно используют рейтинговую методику, когда области или заведения сравнивают между собой, чтобы выявить отстающих и наказать их за «плохую» статистику. Зато в странах Запада рейтинговая методика применяется исключительно с целью показать лучших или вообще никого публично не восхвалять (и уже точно не «пороть»). А также, чтобы на основе таких данных объективно оценить деятельность заведений, проанализировать причины успеха одних и отставание других и, как говорят, сделать выводы на будущее. Поэтому не удивительно, что руководители в Украине боятся наказания за плохие показатели, следовательно, лечебные учреждения и целые области подают неправдивые данные. Не потому, что так хотят, фактически их к тому вынуждает жизнь — кому нравится быть крайним? Я уже 10 лет пытаюсь доказать: наши рейтинги — это «медвежья услуга» объективности статистики, но…
ВЗ Говорят, что отечественная статистика отображает лишь количественные показатели деятельности учреждений здравоохранения, и по ней трудно оценить качество предоставленной медицинской помощи.
— Я не совсем с этим соглашаюсь. Например, на уровне государства эффективность системы здравоохранения оценивают по статистике материнской и младенческой смертности, и это абсолютно правильно. То есть некоторые количественные показатели фактически описывают качество предоставления медицинской помощи. В частности количественный показатель больничной летальности отображает качество лечения пациентов в том или ином заведении. Или же качество работы можно оценить по статистическим данным о том, как функционирует больничная койка. Такие показатели называют индикативными. По ним можно «диагностировать» работу больницы и главного врача. В том, что эти данные не используются должным образом, нет вины статистиков. Кстати, Eurostat (статистическая служба ЕС) также обеспокоена тем, что в государствах ЕС используется лишь 5% информации, которую собирают статистики. В конечном итоге, «вал» показателей никому не нужен – данные должны быть качественными и показательными.
ВЗ Что нужно изменить в отечественной медицинской статистике ради повышения ее объективности?
— Прежде всего должны позаботиться о том, чтобы данные хранились не на бумажных носителях, а в электронном виде. Обработка собранной информации должна быть автоматизированной, как это делается во всем цивилизованном мире. Во-вторых, нужен электронный реестр пациентов. У нас уже давно говорят об этом, но средств на его создание, как всегда, не хватает. Кстати, на ввод соответствующего реестра Великобритания в свое время потратила 30 млрд дол. К сожалению, низкий уровень информатизации учреждений здравоохранения в Украине сдерживает развитие этих направлений. Если кто-то ратует за достоверность и оперативность медицинской информации, то он должен учесть: это требует значительных средств — на приобретение компьютеров, программное обеспечение, защиту персональных данных. Например, в Винницкой области только на защиту информации потратили 4,5 млн грн.
У нас почему-то всегда хотят получить результат, ничего не вкладывая. В конечном итоге ментальное нежелание признать недостатки также играет определенную роль. Мне приходится участвовать в международных совещаниях по вопросам статистики. Там выступают представители тех стран, кого мы считаем образцом, но они не боятся заявлять о проблемах с достоверностью статистических данных, ищут причины этого явления и работают над их устранением. А в Украине уже привыкли, что статистика недостоверна (будто так и надо) — кто-то критикует, кто-то застенчиво прячет глаза. Но эта достоверность зависит от каждого врача: правильно ли он поставил диагноз, добросовестно ли все записал на бумажный или электронный носитель информации и т.д.
ВЗ Соответствует ли современным требованиям уровень квалификации самих медицинских статистиков?
— В НМАПО им. П. Л. Шупика создана единственная в Украине кафедра медицинской статистики, где уже более десятилетия готовят квалифицированных специалистов. Кстати, на просторах бывшего СССР такие кафедры были созданы только в Украине и РФ.
В структуре Центра медицинской статистики МОЗ Украины недавно создали Центр по разработке и внедрению метода DRG. Его цель — популяризировать этот метод и обучать специалистов в регионах. Уже провели общеукраинское совещание по данному вопросу, в нем участвовали руководители всех областных информационно-аналитических центров.
Некоторые страны внедряли метод DRG в течение 20 лет, мы такого запаса времени не имеем, но и на быстрый результат рассчитывать не стоит. Ориентировочно на протяжении 3–4 лет придется обучать кадры. Кроме того, для внедрения DRG требуется изменение некоторых учетных форм, освоение австралийской версии Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, — все это тесно переплетается со статистикой. Жизнь не стоит на месте и вносит свои коррективы, выдвигает новые требования. Статистика, если она претендует на объективность, должна гибко реагировать на все изменения, которые происходят в отрасли.
Светлана Терновая, «ВЗ»
Точка зрения
Алена ГОРОШКО, консультант Мирового банка по вопросам ВИЧ/СПИДПроблемы возникают прежде всего из-за недостаточного материального обеспечения системы: данные хранятся на бумажных носителях, процесс сбора и обработки информации занимает массу времени. Врачи жалуются на большие объемы безрезультатной бумажной работы. Лишь в некоторых заведениях анализируют полученные данные, но это не стало систематичным — много информации, которая должна была бы использоваться, лежит на полках. Это наследство системы Семашко, при которой финансирование здравоохранения не ориентирует на отслеживание результатов его деятельности, — статистика оценивает так называемые входные ресурсы: количество врачей, медсестер, кроватей, больниц и пр. К сожалению, полноценных традиций «измерения» результатов деятельности здравоохранения у украинской медицинской статистики пока не имеется. То есть мы мало ориентируемся на достижения и много — на то, что вкладываем в систему. Есть такое известное высказывание: «Если вы не измеряете результат, то не сможете отличить свой провал от своего успеха».
Например, для оценки эффективности борьбы с сердечно-сосудистой заболеваемостью в мире используют «классический» индикатор: сколько лиц с установленным диагнозом артериальной гипертензии достигли контролируемых показателей артериального давления. Отечественная статистика этого не учитывает, то есть мы не можем оценить, насколько успешно преодолеваем данную проблему. Потому в рамках реализации проекта Мирового банка «Улучшение здравоохранения — на службе у людей» отдельно будем собирать такие данные, анализируя карточки пациентов, записи в них. Важным показателем качества работы больницы является и количество пациентов, которые были повторно госпитализированы с тем же диагнозом на протяжении 30 дней после выписки. К сожалению, этого также «не видит» наша медицинская статистика. Обычно статистика, мониторинг и оценивание следуют за системой, а не наоборот. Скажем, появились новые методы лечения — сразу же разрабатываются индикаторы их оценивания. Вот в США существует статистический показатель door-to-balloon («от дверей к баллону»), который определяет время с момента поступления пациента с инфарктом миокарда в больницу до момента начала ангиопластики (целевой показатель не должен превышать 90 минут). Соответственно разработаны способы измерения этого индикатора, и клиники пытаются его достичь. Наша система работает по-другому, потому определять данный показатель сейчас достаточно сложно.
Относительно онкозаболеваемости существует еще один важный индикатор — охват профилактическим тестированием женщин из групп риска. Однако в Украине собирают данные лишь об общем количестве сделанных анализов или снимков на маммографе. Притом кто-то из женщин может пройти маммографию несколько раз, кто-то — ни одного, то есть мы так и не узнаем, скольким пациенткам проводилось обследование, и это существенный недостаток.
По большей части медицинской статистике в Украине не доверяют, однако, чтобы доказать ее необъективность, нужно проводить отдельные исследования и сравнивать их результаты. Интересно: во время опроса врачи утверждали, что доверяют своим данным, а вот статистической информации в целом — нет, часто считая ее «искаженной». Очевидно, они видят «пробелы» в сборе таких сведений. Например, на объективности статистики может отразиться «карательный» подход к тем заведениям, которые обнародовали худшие показатели. Хотя в мире мониторинг и оценивание не являются инструментами наказания — они помогают понять, что не так, и исправить положение дел. Если причина низких показателей работы учреждения — в запущенности или неквалифицированности руководителя, его могут уволить. Но это лишь отдельные случаи, существует много других причин, на которые стоит обратить внимание, в том числе и региональных — их нужно рассматривать в комплексе. Хотя в Украине обычно «невыполнение плана» предполагает исключительно административное наказание. В этом отличие философии мониторинга и оценивания от командного управления. Досадно, что в нашей стране данные статистики, которые можно было бы использовать для улучшения управления системой здравоохранения, в действительности приукрашивают или скрывают.
Правда, искушение показать себя «в передовиках» существует не только в нашей стране. Построение системы мониторинга и оценивания — сложное задание, но при желании с ним можно справиться. Чтобы получить истинную статистику, во время мониторинга проводят кросс-сравнение данных, опроса пациентов, применяют разные методы триангуляции данных (исследование одного явления с помощью разных методов и источников информации). Таким способом обычно обходят риски ненастоящей отчетности. На уровне государства такие проверки дорогостоящие, однако в системе мониторинга существуют иные методы контроля достоверности отчетности. Например, система DRG содержит ряд предупреждений – для того, чтобы врачи не «приписывали» своим пациентам тяжелые диагнозы с целью получения дополнительных средств и т.д.
В целом нельзя исправить ситуацию, если к проблеме не будет комплексного подхода. Поэтому, во-первых, в Украине нужно ввести культуру управления отраслью, ориентированную на результат, мониторинг и оценивание, а не на административное отслеживание статистических показателей. Тогда к медикам также придет понимание, зачем они тратят так много времени на сбор и фиксацию информации. Во-вторых, система нуждается в обновлении ресурсов — для внедрения электронного оборота информации, чтобы ее более легко было обрабатывать, отчитываться по ней, анализировать разные аспекты и т. п. Огромные таблицы на бумаге — вчерашний день. В-третьих, необходимо ввести несколько иные индикаторы, обновить их перечень, добавив те, что будут измерять результаты работы системы. ВООЗ координирует сбор статистических данных по стандартизированным индикаторам. Теперь Украина предоставляет информацию по стандартизированным показателям ВООЗ — уже имеется опыт работы с устоявшимися международными индикаторами.
Ожидается, что за время имплементации проекта Мирового банка «Улучшение здравоохранения — на службе у людей», призванного повысить качество медицинских услуг в выбранных областях и повысить эффективность системы здравоохранения, можно выйти на лучшую систему мониторинга и оценивания в отрасли в целом. Особенно, если параллельно развивается электронное здравоохранение, которое также будет работать на уровне всей страны и в пределах которого можно отслеживать важные для нас индикаторы. На внедрение такой системы необходимо немало средств, однако, как видим, отдельные области уже справились с заданием (например, Полтавщина), это вопрос времени. Проект Мирового банка в направлении развития электронной системы здравоохранения даст возможность создать реестры, разработать стандарты и нормативные акты, чтобы «оформить» систему, которой в настоящее время в отечественном здравоохранении практически нет. Бесспорно, всегда существует определенный процент пациентов, которых система «не видит», — в странах Европы они также есть, но у нас их намного больше.
Относительно «привития» навыков мониторинга системе здравоохранения, определенный прогресс в Украине уже наблюдается. Создана Украинская ассоциация оценивания, которая занимается вопросами распространения практики мониторинга и оценивания в государственном, общественном и частном секторах. Теперь эта практика чаще применяется в донорском секторе. Например, система мониторинга и оценивания на государственном уровне значительно лучше построена в сфере противодействия ВИЧ/СПИДу — соответствующая госпрограмма имеет четкие индикаторы, по которым отслеживаются и оцениваются результаты. Этому способствовала финансовая поддержка и требования Глобального фонда. Однако система мониторинга и оценивания должна быть составляющей любой программы, причем должны выделяться достаточные средства.
В рамках проекта «Техническая помощь в сфере мониторинга и оценки и эффективного использования данных» (МЕТІDА), который реализовывает МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИДу в Украине» финансированием Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, Атланта, США), в Украине проводится обучение специалистов для работы в отрасли мониторинга и оценивания в здравоохранении. Правда, их не так много, как этого требует система. В рамках проекта Мирового банка также состоятся тренинги по мониторингу и оцениванию, будем учить специалистов преимущественно государственного сектора здравоохранения. И опять ориентировать их на оценку результатов деятельности учреждений. Методы административного насаждения любых нововведений никогда не работают на результат. Например, не стоит любой ценой добиваться уменьшения показателя вызовов скорой — все может закончиться тем, что их просто не будут регистрировать. Зеркальным отражением подобного статистического «успеха» станет рост количества обращений в первичное звено. Точно так же существует риск занижения показателей госпитальной летальности за счет отказа госпитализировать тяжелых пациентов. Противоположный пример: если у семейного врача зарплата зависит от объема работы и с учетом дополнительных коэффициентов (возьмем раннее выявление рака), он будет заинтересован в мониторинге результатов своей деятельности, в своевременном предоставлении отчета о таких случаях. То есть это составляющая системы, неотделимая от других ее функций.
Культура мониторинга более важна, чем технические возможности этого процесса. Ведь компьютеризация заведений — лишь механизм упрощения сбора и обработки информации.
Однако без соблюдения правил использования медицинской статистики, осознания ее важности, первым делом для принятия управленческих решений, ориентированных на результат и основанных на достоверности данных, никакие реформы в здравоохранении не состоятся.
