Просьбы пациентов сократить перечень назначаемых препаратов, которые сегодня значительно подорожали, уже стали привычными для врачей. Но если простуда может «пройти сама» в течение недели, а леденцы от кашля легко заменить на травяной сбор, то с хроническими заболеваниями вроде сахарного диабета 2-го типа (далее — СД 2-го типа) — совсем другое дело. Новые времена требуют от врача корректировки привычных схем терапии для таких больных с учетом их финансовых возможностей и потенциальных расходов государства в случае несвоевременного получения ими медицинской помощи.
Экономические костыли
Согласно результатам фармакоэкономического анализа СД 2-го типа — высокорасходная нозология и для государства, и для пациента. Если подсчитать стоимость диагностики, терапии и профилактики осложнений и оценить процент больных, которые не получают адекватного лечения, из-за чего могут потерять работоспособность и стать инвалидами, легко понять, насколько актуальной является эта проблема.
По данным Американской ассоциации диабета, экономическая нагрузка СД составляет не менее 45 млрд дол. прямых расходов и 47 млрд дол. — непрямых за счет снижения производительности труда таких больных. Все пациенты с СД (и те, кто получает, и те, кто не получает инсулин) в два раза чаще преждевременно выходят на пенсию, к тому же для этого контингента характерно вдвое большее количество дней госпитализации в сравнении с общей популяцией. Некоторые исследователи отмечают, что убытки от потери производительности труда больными СД 2-го типа могут превышать расходы на их лечение (И. Крисанов, 2009).
Согласно результатам исследования UKPDS (Великобритания), в котором было проанализировано 3488 историй болезней пациентов с СД со средним возрастом 52,4 года, ежегодная стоимость стационарного лечения осложнений СД 2-го типа составляла:
- 13 тыс. 680 дол. при ампутации конечностей;
- 1 тыс. 825 дол. при инфаркте миокарда без летальных последствий;
- 3 тыс. 805 дол. при инсульте без летального исхода;
- 2 тыс. 497 дол. при удалении катаракты;
- 1 тыс.041 дол. при лечении сердечной недостаточности.
Не лучшая ситуация и в Германии, где общая стоимость лечения пациентов с СД 2-го типа составляет около 5 млрд Евро, а расходы на одного пациента достигают в среднем 5 тыс. Евро на год (S. Haussler, 2006). В Финляндии прямые расходы на это заболевание втрое превышают бюджет, выделяемый государством на здравоохранение, а лечение одного такого больного обходится в 3 тыс. 961 Евро. Из них 81% тратится на терапию поздних осложнений и только 9% — на лекарственные препараты для снижения уровня глюкозы в крови.
Общие прямые расходы, связанные с СД 2-го типа, по данным Международной федерации диабета, для людей в возрасте от 20-ти до 79 лет оцениваются в пределах 153-286 млрд дол. Согласно прогнозам экспертов ВООЗ до 2025 г. общие прямые расходы на СД во всем мире будут составлять от 213 млрд до 396 млрд дол., а соотношение общего мирового бюджета здравоохранения и бюджета, выделяемого на лечение СД 2-го типа, будет 7% к 13%.
В исследовании, которое оценивало стоимость лечения пациентов с СД в зависимости от уровня гликозированного гемоглобина в крови, установлено: в случае увеличения его уровня на 6-10% траты на лечение таких больных возрастают на 1 тыс. 205 дол. (S. Bjork, 2001). Другие исследователи пришли к заключению, что повышение качества контроля уровня гликозированного гемоглобина у больных СД 2-го типа дает возможность снизить расходы, связанные с этим заболеванием, на 800-1000 дол. (H. Edward, 2006).
Невзирая на многочисленные данные о важности своевременной сахароснижающей терапии и для пациента, и для бюджета страны, по данным ВООЗ, в мировой структуре общих расходов на терапию диабета на сопутствующие препараты приходится 21%, на амбулаторное лечение — 17%, а на сахаропонижающие препараты, включая инсулин, — лишь 7%.
В Украине в настоящий момент ситуация стала особо угрожающей. Поскольку большую нишу рынка сахароснижающих препаратов до сих пор занимали зарубежные компании, колебание курса валют привело к значительному удорожанию всей продукции, предназначенной для контроля СД 2-го типа и его лечения. В частности, почти втрое увеличилась стоимость тестовых полосок для определения уровня глюкозы в крови, из-за чего многие пациенты отказываются их покупать. Как следствие — контроль болезни слабеет, а достоверность возникновения тяжелых осложнений растет. Сегодня в нашей стране хотя бы одно осложнение СД 2-го типа зарегистрировано у 99,3% больных, два и более — почти у 80% больных (Полторак В. В., 2010).
Учитывая такую тенденцию, в ближайшие годы этот показатель, вероятно, достигнет 100%. Может ли врач помочь в данной ситуации?
Как лечатся украинцы
Прежде всего нужно выяснить, на самом ли деле сахароснижающие препараты являются непосильным грузом для украинского пациента, и какие средства он сегодня может себе позволить. Специалисты кафедры фармакоэкономики Национального фармацевтического университета провели исследования потребления в Украине антидиабетических пероральных препаратов и в меньшей мере — инсулинов.
Одно из исследований проводили на базе эндокринологического отделения больницы г. Винницы под руководством Ларисы Яковлевой, заведующей кафедрой фармакоэкономики Национального фармацевтического университета, доктора фармацевтических наук, профессора, и Ольги Кириченко, доцента кафедры фармакоэкономики Национального фармацевтического университета, кандидата фармацевтических наук. В процессе работы было изучено свыше 200 историй болезней и листков назначений. Исследователи установили, что на лечение осложнений тратится 85,6% средств, на инсулины — 11,8% и всего 2,6% — на пероральные сахароснижающие препараты. То есть статистика по Украине хуже мировой.
Результаты анализа расходов на стационарное лечение больных с СД 2-го типа подтвердили общую тенденцию относительно распределения средств во время лечения пациентов с осложнениями этого заболевания, согласно которой только незначительная часть средств (13,3%) направлена непосредственно на снижение гипергликемии, а основную часть (85,6%) составляют расходы, связанные с лечением осложнений диабета.
Другое исследование кафедры было посвящено частоте употребления сахароснижающих препаратов в масштабе Украины. Согласно его результатам в нашей стране больные диабетом преимущественно употребляют препараты производных сульфанилмочевины (73,84%), второе место по частоте применения с большим отрывом занимают бигуаниды (25%). Однако наблюдается и позитивная динамика: за последние 7 лет частота употребления бигуанидов выросла втрое. Почти не применяются в Украине другие сахароснижающие препараты, в частности ингибиторы альфа-глюкозидазы, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы — часть комбинированных препаратов составляет всего 1,05%. Негативная динамика употребления наблюдается относительно всех классов препаратов, кроме ингибиторов дипептидилпептидазы. По большей части пациенты применяют для лечения препараты гликлазида, глибенкламида, глимепирида и метформина.
«Сегодня метформин в нашей стране представлен 49 наименованиями лекарственных средств, за последние 3 года на рынок вышли 9 препаратов этой группы. Что касается гликлазида, то за 3 года у нас появились 5 новых препаратов. Диапазон цен на метформины и гликлазиды достаточно широк. Стоимость всех препаратов выросла, особенно в 2014 г. Минимальная цена гликлазидов увеличилась с 20,49 грн за упаковку в 2012 г. до 24,09 грн в 2015 г., максимальная — со 140,93 грн до 199,97 грн. Минимальная цена препаратов метформина выросла с 12,19 грн до 17,16 грн за упаковку, максимальная — со 101,3 грн до 212,14 грн», — рассказала Л. Яковлева.
Специалисты кафедры проанализировали степень доступности препаратов метформина и гликлазида для украинских пациентов. Эти группы были избраны именно благодаря их широкому применению. Поскольку терапия СД 2-го типа длительная, то для расчета показателя была выбрана цена не за упаковку или курс, а за месяц применения. Следовательно, месяц лечения препаратами метформина в 2012 г. составлял 1,38-4,02% среднемесячной зарплаты украинского пациента, в 2013 г. — 1,34-4,06%, а в 2014-м — 1,57-4,77%. При этом самыми доступными являются отечественные дженерики, однако до сих пор остаются невыясненными некоторые вопросы их биоэквивалентности.
«Практически все зарубежные производители повысили цену на свою продукцию в соответствии с ростом курса валют. Исключением стала только Германия. Рассчитав такой показатель, как динамика коэффициентов доступности, мы выяснили, что в Украине цены на антидиабетические препараты растут быстрее, чем минимальная заработная плата, которая соответственно приводит к снижению доступности этих лекарственных средств для пациентов», — отметила Л. Яковлева.
Примерка другого препарата
Исследования подтверждают, что лечение пациентов с СД 2-го типа в нашей стране стало еще более сложным делом, чем было раньше. И единственным выходом для врача и пациента в этой ситуации является поиск среди имеющихся на рынке препаратов средства с адекватным соотношением цена/качество. С другой стороны, согласно результатам тех же исследований есть ряд сахароснижающих препаратов, которые, невзирая на повышение стоимости, остаются доступными для большинства больных. И это дает основания для осторожного оптимизма при условии, что сознание украинского пациента будет расти.
Ольга МОРОЗ, специально для «ВЗ»
